TY  - JOUR
T1  - Önemsenmiyor mu, bilgi eksikliği mi ?: ramak kala olaylar
TT  - Near miss incidents; what is the reason: disregard or lack of information?
AU  - Aydın, Özlem
AU  - Moy, Elif Banu
AU  - Akkor, Ayşegül
AU  - Çelik, Nihal
AU  - Cankuş, Bülent
AU  - Can Mamur, Semra
AU  - Karagülle, Mustafa
PY  - 2018
DA  - June
Y2  - 2018
DO  - 10.26453/otjhs.379758
JF  - Online Turkish Journal of Health Sciences
JO  - OTSBD
PB  - Oğuz KARABAY
WT  - DergiPark
SN  - 2459-1467
SP  - 70
EP  - 86
VL  - 3
IS  - 2
LA  - tr
AB  - Birolayın gerçekleşmeden önce belirlenmesi, alınacak önlemlerle o olayın gelecekteoluşturacağı zararın önlenmesine belirgin katkı sunmaktadır. Bu nedenle ramakkala olayların tespiti, istenmeyen olayların gerçekleşme potansiyelinidüşürmesi açısından önemlidir. Bu çalışmada, hazırlanan bir anket aracılığıylahastanemiz çalışanlarının ramak kala olaylarla ilgili bilgi düzeyinideğerlendirmek, farkındalıklarını arttırmak ve son 3 ay içinde karşılaştıklarıya da gözlemledikleri ramak kala olayı bildirmelerini sağlamak amaçlandı.Anketin örneklemi, hasta bakım ve hizmet süreçlerinde doğrudan görev alanmeslek gruplarından 50 ve üzerinde personele sahip olanların en az %20'siolacak şekilde belirlendi ve toplam 290 kişiye anket uygulandı. Katılımcıların% 96,90’ının ramak kala olayın ne olduğunu bildikleri, % 91,03’ünün hastagüvenliğiyle ilgili, %81,72’sinin çalışan güvenliğiyle ilgili ramak kala olayörneğini doğru tanımladıkları gözlendi. Katılımcıların % 16,90’ı son 3 ayiçinde hasta ya da çalışan güvenliğiyle ilgili bir ramak kala olayyaşadıklarını/gözlemlediklerini ifade ettiler. Bu olayların %69,77’sibildirilmemişti. Bildirmeme gerekçesini vakti olmadığı şeklinde ifade edenlerinoranı %26,66 ve bildirim yapılacağını bilmediğini söyleyenlerin oranı %23,33olarak gözlendi. Sonuç olarak, hasta ve çalışan güvenliğiyle ilgili ramak kalaolay bildirimlerinin arttırılmasını sağlayacak çalışmaların planlanması, hastave çalışanlar için daha güvenli hastaneler oluşturulmasına katkıdabulunacaktır.
KW  - Ramak kala olay
KW  - hasta güvenliği
KW  - çalışan güvenliği
KW  - anket
N2  - Noticing of an incident before it happens helps to prevent potentialdamages due to the incident by taking precautions. Therefore, the determinationof incidents is significant in terms of reduction of realization possibility ofunintended incidents. In this study, it was aimed to evaluate the knowledgelevel and increase the awareness level of our hospital staff, and to make themreport the incidents they had encountered or observed in the last 3 months withthe help of a questionnaire.The sampling of the survey was determined to be at least 20% of theprofessional groups directly involved in the patient care and service processesthat have 50 or more staff and the survey was applied to a total of 290 staff.When the survey results were evaluated; it was observed that 96,90 % of theparticipants knew what the near miss incident was, 91,03 % of the participantsdefined correctly the near miss incident case related to the safety of patientsand 81,72 % of the participants defined correctly the near miss incident caserelated to the safety of staff. 16, 90% of participants stated that they haveobserved a near miss incident related to safety of patients or staff during thelast 3 months. However, 69, 77 percent of these incidents had not beenreported. It was observed that the ratio of the participants who stated thatthey hadn’t had any time for reporting was 26,66% and who stated that theyhadn’t known that it was mandatory to report was 23,33%. As a result, theplanning of studies to ensure the reporting of incidents related to both staffand patient safety will contribute to the establishment of safer hospitals forpatients and staff.
CR  - Tunçel K. Hemşirelerin hasta güvenliği kültürünün algılama düzeyi ve hasta güvenliği uygulamaları. Atatürk Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi, Erzurum, Danışman: Yrd. Doç. Dr. Serap SÖKMEN; 2013.
CR  - Devebakan N.  Özel sağlık işletmelerinde iş sağlığı ve güvenliği. 2007. http://www.saglikcalisanisagligi.org/tezler/207815.pdf. Erişim Eylül 19, 2017.
CR  - Sağlıkta Kalite Standartları Hastane, Versiyon-5; Revizyon-01 Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı; Ankara, 2016.
CR  - Mevzuat Bilgi Sistemi. Mevzuat Geliştirme ve Yayın Genel Müdürlüğü. İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği (Sayı: 28512) 2012. www.mevzuat.gov.tr/Metin.AspxMevzuatKod=7.5.16925&MevzuatIliski=0&sourceXmlSearch. Erişim Eylül 19, 2017.
CR  - Lider OSGB web sitesi. http://liderosgb.com/ramak-kala-olayinin-tespiti-onemi-ve-calisanlarin-surece-dahil-edilmesi-kerim-ikiz. Erişim Eylül 19, 2017.
CR  - Gök D, Yıldırm Sarı H.  Pediyatride ilaç hataları ve hata bildirimi. İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hast Dergisi. 2016;6: 165-173.
CR  - Semiz Aydın S, Akın S, Işıl Ö. Bir hastanede çalışan hemşirelerin ilaç hatası bilgi düzeyi ve İlaç hatalarının raporlanması ile ilgili görüşlerinin değerlendirilmesi. Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi. 2017;14: 14-24.
CR  - Yöntem S. Hemşirelerin ilaç hatalarına yönelik bilgi ve tutumları. 2016. http://acikerisim.ikc.edu.tr:8080/xmlui/bitstream/handle/11469/598/112 YLT%20Sibel%20Y%C3%B6ntem%202016.pdf?sequence=1. Erişim Eylül 26, 2017.
CR  - Tak Meydan B. Hatalardan öğrenme kültürü:Hafızası olan bir hastane yaratmak. 2017. http://www.yalin.medikabil.com/2017/dokuman/Hatalardan%20%C3%96%C4%9Frenme%20K%C3%Bclt%C3%Bcr%C3%BC.pdf. Erişim Eylül 19, 2017.
CR  - Seren İntepeler Ş, Dursun M. Tıbbi hatalar ve tıbbi hata bildirim sistemleri. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi. 2012;15: 129-135.
CR  - Demir T. Sağlık kurumlarında çalışan güvenliği. Beykent Üniversitesi, Sosyal Bilimler Enstitüsü, Yüksel Lisans Tezi, İstanbul, Danışman: Prof. Dr. M.F. GEZGİN, 2014.
CR  - NSC. Near miss reporting systems. 2013. http://www.nsc.org/workplacetrainingdocuments/near-miss-reporting-systems.pdf. Erişim Mart 12, 2018.
CR  - Sheikhtaheri A. Near misses and their importance for improving patient safety. Iranian J Publ Health. 2014;43: 853-854.
CR  - Wolf ZR, Hughes RG. Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses: Vol 2. Chapter 35. Error reporting and disclosure. 2008. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2652/ Erişim Mart 12, 2018.
CR  - Safesite web sitesi. https://safesitehq.com/test/. Erişim Eylül 19, 2017.
CR  - Osmanoğlu G. Hasta güvenliği kültürü. http://drgokhanosmanoglu.com/2634-2/ Erişim Aralık 19, 2017.
UR  - https://doi.org/10.26453/otjhs.379758
L1  - https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/513111
ER  -