ÖZETSemptomatik safrakesesi taşlarının tedavisinde laparoskopik kolesistektomi operasyonu seçkintedavi olmakla birlikte operasyon komplikasyonları yıllar içinde azalmamıştır. Buyazımızda laparoskopik kolesistektomi operasyonunda iyatrojenik olarak koledokbağlanan bir olgunun tanı ve tedavisini sunmayı amaçladık.Anahtar Kelimeler; Laparoskopikkolesistektomi,Koledok bağlama,ERCPSUMMARYAltough laparoscopiccholecsytectomy in the treatment of symptomatic gall stones is optionaltreatment,complications of operation are not decreased in years.In thisarticle,we aimed to present the diagnosis and treatment of a case withiatrogenic ductus choledochus ligation at laparoscopıc cholecystectomyoperation.Key Word’s; Laparoscopiccholecsytectomy,Choledochus ligation, ERCPGİRİŞ VE AMAÇYaklaşık 40yıldır semptomatik safra kesesi taşlarının tedavisinde laparoskopikkolesistektomi, açık kolesistektominin yerini almaya başlamıştır.Bu prosedürminimal ağrı ve komplikasyon nedeni ile semptomatik safra kesesi taşı olanhastalarda tercih edilen tedavi yöntemi olarak hızla kabul görmüştür(1)Teknik gelişmelererağmen operasyon sırasında vasküler ve anatomik yapıların yeterinceayrımlanamamasına bağlı olarak safra yolu yaralanmaları veya yanlış yapılarınkesilmesi veya bağlanması meydana gelebilmektedir(2)Endoskopik RetrogradKolanjio Pankreatografi(ERCP), duodenoskop ve x ışını skopu kullanılarakyapılan,safra yolu ve pankreas hastalıklarında diagnostik ve asıl olarakterapötik amaçla kullanılan girişimsel bir tekniktir(3)ERCP sıklıkla safrayolu taşlarının çıkarılması için kullanılsa da benign ve malign safra yoludarlıklarının tanı ve tedavisinde de kullanılmaktadır(4)Biz bu yazımızda laparoskopikkolesistektomi operasyonu sonrası bilirubin yüksekliği nedeni ile tarafımızasevk edilen ve ERCP’ de iyatrojenik olarak koledok bağlandığını saptadığımızbir olguyu sunmayı amaçlıyoruz.OLGU35 yaşında kadınhasta,3 gün önce dış merkezde yapılan laparoskopik kolesistektomi operasyonusonrası kolestaz testlerinde yükseklik saptanması sonrası yapılan görüntülemedeintrahepatik safra yollarında dilatasyon saptanması ve koledokun net ayırtedilememesi üzerine koledokolitiazis ön tanısı ile ERCP yapılmak amacıylatarafımıza kabul edildi.Hastanın gelişindegenel durumu iyi, şuuru açık koopere idi. Fizik muayenede sağ üst kadrandahassasiyet, defans ve rebaund mevcuttu. Yapılan hepatobiliyer ultrasonografideintrahepatik safra yolları ve koledok proksimali dilate ve proksimal koledokcivarında ekojen yapı izlendi. Bunun üzerine koledokolitiazis ön tanısı ile ERCPplanlandı.ERCP’de koledokproksimal-orta kesime uyan bölgede operasyon klipleri ve bu kliplerin ileriyekılavuz tel ve kontrast geçişine izin vermeyecek şekilde koledok obstrüksiyonuyaptığı izlendi(Resim-1). Bu kliplerin hemen proksimalinde yine klipler olduğugörüldü. Aradaki alanın kesilmiş mi yoksa salim mi olduğu anlaşılamadı. Koledokbağlanması düşünülen hasta için acil genel cerrahi konsültasyonu istendi. Genelcerrahi tarafından acil laparatomi operasyonuna alınan hastada koledokproksimal ve orta kesimde olmak üzere 2 yerde klip ile koledokun bağlanmışolduğu, aradaki alanın kesilmemiş olduğu görüldü(Resim-2). Kliplerin komşuluğundakikoledok parçasında iskemik görünümmevcuttu. Klipler çıkarılıp bu alandan koledok içine 10F plastik stentyerleştirilip operasyon sonlandırıldı. Operasyon sonrası genel durumu iyi olanve kolestaz parametreleri düzelen hasta 10. günde şifa ile taburcu edildi.Resim-1:Koledok bağlanan olguda ERCP skopi görüntüsüResim-2 : Okla işaretli alanda koledok kliplerlebağlanmış izlenmekteTARTIŞMALaparoskopikkolesistektomi operasyonları genel cerrahi servislerinde en sık yapılanoperasyonlardan biridir. Yıllar içinde bu konuda deneyimler artsa dakomplikasyon oranı anlamlı bir şekilde azalmamıştır. Laparoskopikkolesistektomi komplikasyonları; safra kesesi perforasyonu,hepatik arteryaralanması,vena porta yaralanması,kanama,koledok yaralanması veya klemplenmesişeklinde özetlenebilir.Ayrıca bazen safra kesesi veya sistik kanaldaki bir taşoperasyon sırasında manüplasyona bağlı koledok içine düşüp tıkanma sarılığınasebep olabilir.Bu tür sorunların çözümünde multidisipliner bir yaklaşımgerekmektedir(5)Örneğin safra yoluyaralanmalarında ERCP ile sfinkterotomi yapılıp operasyon sonrası kaçak yerisaptanabilmekte, kaçağın debisine göre sadece sfinkterotomi yapılıp koledok içibasınç azaltılmak suretiyle kaçak önlenebilmektedir. Bazen de yüksek debilikaçaklarda ERCP ile koledok içine konulacak bir stent ile kaçak önlenip tedaviedilebilmektedir. Yine post operatif tıkanma sarılıklarında olası koledok içinedüşmüş bir taşa yönelik ERCP tedavi edici olabilmektedir.Bizim hastamızdaki gibikoledoğun iatrojenik olarak klemplendiği vakalarda klemp alanının ilerisinekılavuz tel gönderilebilirse koledoğa takılacak bir stent safra akışınısağlayıp tedavi edici olabilir. Fakat bizim vakamızda proksimalde de klemplerolduğundan her iki klemp arasındaki koledok kesiminin kesilip kesilmediğindenemin olmadığımız için stentleme işlemi düşünmedik.Safra kesesi ve safrayolu operasyonlarında yaralanma veya yanlış bağlama gibi komplikasyonlarıönlemede operasyon sırasında tüm anatomik yapılar kesilmeden veya klempeedilmeden önce mutlaka tam olarak tanınmalıdır. Tüm bunlara rağmen oluşabilecekkomplikasyonların yönetiminde cerrah ve gastroenterolog işbirliği önemlidir.