Sağlık Hizmetlerinde Geri Ödeme Yöntemlerinden Teşhis İlişkili Gruplar

Yıl 2019, Cilt: 9 Sayı: 2, 431 - 448, 19.12.2019

Ferda Işıkçelik Nazife Öztürk , İsmail Ağırbaş

https://doi.org/10.32331/sgd.658891

Cited By: 3

Öz

Sağlık hizmeti sunumunun devamlılığı için sağlık kurumlarının finansal açıdan sürdürülebilir durumda olmaları gerekmektedir. Sağlık hizmeti sunucularına yapılan geri ödemede kullanılan yöntem kurumların finansal sürdürülebilirliğini doğrudan etkilemektedir. Bu nedenle ülkelerin sağlık sistemlerinde kullanılan geri ödeme yöntemlerine karar verme işlemi büyük bir dikkat gerektirmektedir. Sağlık hizmeti sunumunda kaliteden ödün verilmemesi adına, kullanılan geri ödeme yönteminin sağlık kurumları arasında adil kaynak dağıtımı sağlayan özellikte olması gerekmektedir. Bu araştırmada sağlık hizmetlerinde kullanılan geri ödeme yöntemlerini açıklamak ve vaka başına ödeme yönteminin bir örneği olan Teşhis İlişkili Gruplara dayalı geri ödemenin önemini vurgulamak amaçlanmıştır. T.C. Sağlık Bakanlığına bağlı A2 grubu genel bir hastanenin 2018 yılına ait aylık Teşhis İlişkili Gruplar verileri kullanılarak Vaka Karması İndeksi hesaplanmıştır. Hastanenin yıllık ortalama Vaka Karması İndeksi 1,01 olarak bulunmuştur. Aylık bazda en yüksek Vaka Karması İndeksi 1,13 ile Aralık ayında ve en düşük Vaka Karması İndeksi 0,91 ile Mayıs ayındadır. Sağlık hizmetlerinin geri ödemesinde Teşhis İlişkili Gruplara dayalı geri ödeme yönteminin kullanılmasıyla kurumların hizmet sunumu planlamalarını daha güvenilir verilerle yapabileceği, sundukları hizmet doğrultusunda finansman elde edebileceği, sağlık kurumları arasında hem ulusal hem de uluslararası karşılaştırmaların yapılabileceği öngörülmektedir. Böylece hem ödeyici kurumun hem de sağlık hizmeti sunucusunun oluşabilecek maliyet riskleri veya diğer bazı risklerden korunabileceği düşünülmektedir.

Anahtar Kelimeler

Geri ödeme yöntemleri, , teşhis ilişkili gruplar, vaka karması indeksi

Kaynakça

• Agyepong, I. A., Aryeetey, G. C., Nonvignon, J., Asenso-Boadi, F., Dzikunu, H., Antwi, E., Ankrah, D., Adjeı-Acquah, C., Esena, R., Aikins, M. and Arhinful, D.K. (2014).
• Advancing the Application of Systems Thinking in Health: Provider Payment and Service Supply Behaviour and Incentives in the Ghana National Health Insurance Scheme – a Systems Approach. Health Research Policy and Systems. 12(35). 1-17.
• Akyürek, Ç. E. (2012). Sağlıkta Bir Geri Ödeme Yöntemi Olarak Global Bütçe ve Türkiye. Sosyal Güvenlik Dergisi. 2(2). 124-153.
• Altman, S. H. ve Cohen, A. B. (1993). The Need for a National Global Budget. Health Affairs. 12(1). 194-203.
• Ammar, W., Khalife, J., El-Jardali, F., Romano, J., Harb, H., Hamadeh, G. and Dimasbaosi, H. (2013). Hospital Accreditation, Reimbursement and Case Mix:Links and Insights for Contractual Systems. BMC Health Services Research. 13(505). 1-9.
• Aral, A. (2014). Sağlıkta Yeni Dönem DRG (TİG). Ankara: Bizim Akademi Yayınları.
• Arık, Ö. ve İleri, Y.Y. (2016). Sağlıkta Geri Ödeme Sistemleri ve Global Bütçe. Gümüşhane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi. 5(4). 78-92.
• Avcil, M., Beylik, U. ve Doluküp, İ. (2014). Sağlık Hizmetlerinde Teşhisle İlişkili Gruplar: KOAH Vakaları Üzerine Karşılaştırma. Sağlıkta Performans ve Kalite Dergisi. 7(1). 21- 42.
• Aydemir, İ. ve Ağırbaş, İ. (2017). Sağlık Kurumlarına Yapılan Geri Ödeme Yöntemleri: Teşhis İlişkili Gruplar. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi. 20(1). 49-67.
• Barnum, H., Kutzin, J. ve Saxenian, H. (1995). Incentives and Provider Payment Methods. USA: World Bank HRO Working Papers.
• Berenson, R.A., Upadhyay, D. K., Delbanco, S.F. ve Murray, R. (2016). Payment Methods and Benefit Designs: How They Work and How They Work Together to Improve Health Care. Washington DC: Urban Institute.
• Boland, P. (1996). The Capitation Sourcebook A Practical Guide to Managing At- Risk Arrangement. Berkeley: Boland Healthcare.
• Busse, R., Geissler, A., Quentin, W., Wiley, M. M. (2011). Diagnosis-Related Groups In Europe:Moving Towards Transparency Efficiency And Quality In Hospitals. USA: Open University Press.
• California Health and Human Services Open Data Portal (2018). [https://data.chhs.ca.gov/dataset/case-mix-index]. (Erişim: 04 Mart 2019).
• Cashin, C. (2015). Joint Learning Network for Universal Health Coverage, Cashin, C. (Ed.). Assessing Health Provider Payment Systems: A Practical Guide for Countries Working Toward Universal Health Coverage. Washington DC: Joint Learning Network.
• Casto, A.B. ve Layman, E. (2006). Principles of Healthcare Reimbursement. Chicago: American Health Information Management Association.
• Centers for Medicare & Medicaid Services (2017). Report to Congress: Plan to Implement a Medicare Hospital Value-Based Purchasing Program. [https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/cms-hospital-value-based-purchasing-program-results-fiscal-year-2018]. (Erişim: 04 Mart 2019).
• Centers for Medicare & Medicaid Services (2018). The Hospital Value-Based Purchasing (VBP) Program. [https://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/Value-Based-Programs/HVBP/Hospital-Value-Based-Purchasing.html]. (Erişim: 04 Mart 2019).
• Çelik, Y. (2013). Sağlık Ekonomisi. Ankara: Siyasal Kitabevi.
• Docteur, E. ve Oxley, H. (1992). Health-Care Systems: Lessons from the Reform Experience. Paris: OECD Health Working Papers.
• Dredge, R. (2004). Hospital Global Budgetin. Washington DC: The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank.
• Frank, R. G. ve Lave, J. R. (1989). A Comparison of Hospital Responses to Reimbursement Policies for Medicaid Psychiatric Patients. The RAND Journal of Economics. 20(4). 588-600.
• HITEQ (2016). What is Value-Based Payment and why are Health Centers Considering Payment Reform. [https://hiteqcenter.org/Resources/HITEQ-Resources/introduction-to-value-based-payment-for-health-centers-5]. (Erişim: 05 Mart 2019).
• HMSA (2018). Diagnosis Related Group (DRG). [https://hmsa.com/portal/provider/zav_pel.fh.DIA.650.htm]. (Erişim: 05 Mart 2019).
• Hsiao, W.C., Sapolsky. H.MM, Dunn. D.L. ve Weiner, S.L. (1986). Lessons of the New Jersey DRG Payment System. Health Affairs. Summer. 5. 32-45. [http://eurodrg.eu/about.html]. (Erişim: 05 Mart 2019).
• Işıkçelik, F., Öztürk, N. ve Ağırbaş, İ. (2019). Teşhis İlişkili Gruplar: İki Kamu Hastanesinde Bir Uygulama. 4. Uluslararası Sağlık Bilimleri ve Yönetimi Kongresi Bildiriler Kitabı. İstanbul: Üsküdar Üniversitesi.
• Jegers, M., Kesteloot, K., De Graeve, D., Gilles, W. (2002). A Typology for Provider Payment Systems in Health Care. Health Policy. 60. 255-273.
• Kısa, A. (2015). Sağlık Ekonomisine Giriş. Sağlık Kurumları İşletmeciliği Master Programları Ders Notları. Başkent Üniversitesi. Uluslararası Ahmet Yesevi Türk-Kazak. Gazi Üniversitesi. Ankara.
• Lacalle, J.G., Martin, E. (2013). Efficiency Improvements of Public Hospitals Under a Capitation Payment Scheme. Health Economics. Policy and Law. 8. 335–364.
• Langenbrunner, J. C. ve Wiley, M. M. (2002). Hospital Payment Mechanisms:Theory And Practice in Transition Countrie, McKee, M. and Healy, J. (Ed.) In: Hospital in a Changing Europe. 150-176. Buchingham – Philadelphia: Open University Press.
• Langenbrunner, J. C., Cashin, C. ve O'dougherty, S. (2009). What, How, and Who:An Introduction to Provider Payment Systems. Langenbrunner, J. C., Cashin, C., O'Dougherty, S. (Ed.). In: Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems: How-to Manuals, 1-26. Washington DC.: The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank.
• LaPointe, J. (2016). What Is Value-Based Care, What It Means for Providers? [https://revcycleintelligence.com/features/what-is-value-based-care-what-it-means-for-providers]. (Erişim: 05 Mart 2019).
• Maceira, D. (1998). Provider Payment Mechanisms in Health Çare:Incentives. Outcomes and Organizational Impact in Developing Countries, Partnerships For Health Reform, Major Applied Research 2. Working Paper.
• Mendez, C. M., Harrington, D. W., Christenson, P. ve Spellberg, B. (2014). Impact of Hospital Variables on Case Mix İndex as a Marker of Disease Severity. Population Health Management. 17(1). 28-34.
• Narmanlı, M., Ertong, G., Dikici, A., Soysal, E., Tümay, A. ve Güngör, M. K. (2012). Ulusal Teşhis İlişkili Gruplar Sistemine Geçiş İçin Yol Haritası. IX. Ulusal Tıp Bilişimi Kongresi. 29-38. Ankara.
• Nejm Catalyst (2017). What is Value-Based Healthcare? [https://catalyst.nejm.org/what-is-value-based-healthcare/]. (Erişim: 05 Mart 2019). Özkan, O. ve Ağırbaş, İ. (2016) Sağlık Hizmetlerinde Geri Ödeme Modelleri: Teşhis İlişkili Gruplar ve Vaka Karması. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası. 69(1). 21-27.
• Özkan, O. ve Ağırbaş, İ. (2018). Sağlık Bakanlığı Global Bütçesinin Teşhis İlişkili Gruplara Göre Dağıtımı. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası. 71(3). 163-171. Pirson, M., Schenker, L., Martins, D., Dung, D., Chale, J.J. ve Leclercq, P. (2013). What can We Learn from International Comparisons of Costs by DRG? European Journal of Health Economics. 14. 67-73.
• Quentin, W., Ratto, H., Peltola, M., Busse, R. ve Hakkinen, U. (2013). Acute Myocardial Infarction and Diagnosis-Related Groups: Patient Classification and Hospital Reimbursement in 11 European Countries. European Heart Journa. 34. 1972–1981.
• Radu, C.P., Chiriac, D. N. ve Vladescu, C. (2010). Changing Patient Classification System for Hospital Reimbursement in Romania. Croatian Medical Journal. 51(3). 250-258.
• Sağlık Bakanlığı (2011). TİG Uygulama Rehberi. Performans ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı. Ankara.
• Sağlık Bakanlığı (2013). Teşhis İlişkili Gruplar İleri Klinik Kodlama Standartları Kitabı. Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Teşhis İlişkili Gruplar Daire Başkanlığı. Ankara.
• Sağlık Bakanlığı (2014). Teşhis İlişkili Gruplar Bilgilendirme Rehberi. Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Teşhis İlişkili Gruplar Daire Başkanlığı. Ankara.
• Sarı, N. (2007a). Teşhise Dayalı Ödeme Sistemlerinin Sağlık Sektör Reform Tartışmalarına Yansımaları. Aktan, C. C. ve Saran, U. (Ed.). İçinde: Sağlık Ekonomisi ve Sağlık Yönetimi. Ankara: Sağlıkta Umut Vakfı Yayını.
• Schreyögg, J., Stargardt, T., Tiemann, O. ve Busse, R. (2006). Methods to Determine Reimbursement Rates for Diagnosis Related Groups (DRG): A Comparison of Nine European Countries. Health Care Manage, Sci, 9. 215-223.
• T.C. Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Başkanlığı (2013). Onuncu Kalkınma Planı 2014- 2018. Ankara.
• T.C. Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Başkanlığı (2018a). 2019 Yılı Cumhurbaşkanlığı Yıllık Programı. Ankara.
• T.C. Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Başkanlığı (2018b). Onuncu Kalkınma Planı 2018 Yıllık Planı. Ankara.
• Tatar, M. (2011). Sağlık Hizmetlerinin Finansman Modelleri: Sosyal Sağlık Sigortasının Türkiye’de Gelişimi. Sosyal Güvenlik Dergisi. 1. 103- 133.
• Top, M. ve Tarcan, M. (2007). Hastane Sektöründe Kaynak Akışı: Hastane Ödeme Yöntemleri (Mekanizmaları). Gazi Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Dergisi. 9(1). 169-189.
• Valance Health (2013). Models of Value-Based Reimbursement.
• Waters, H. ve Hussey, P. (2004). Pricing Health Services For Purchasers:A Review of Methods and Experiences. Washington: Hnp Discussion Paper.
• World Bank (2015). Final Action Plan for the Implementation of DRGs-based Payments. Washington DC: World Bank Group.
• World Health Organization (2017). Provider Payment Methods and UHC Technical Brief Strategic Purchasing for UHC.
• Yıldız, G. (2008). Kurumsal Sağlık Hizmeti Sunucularından Hastanelere Yapılan Ödeme Yöntemlerine İlişkin Sorunların Algılanma Biçimleri: Ankara İli Uygulaması. Yüksek Lisans Tezi. Gazi Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü. Ankara.