Hasta Düşmelerinin Sıklığının Kök Neden Analizi ile İncelenmesi: Kayseri Şehir Hastanesi Örneği

Yıl 2022, , 26 - 38, 30.08.2022

Busra Turhan Demet Unalan

https://doi.org/10.54537/tusebdergisi.1100510

Öz

Bu çalışmada hasta düşmelerinin sıklığını tespit ederek, yatarak tedavi edilirken düşen hastaların düşmelerine neden olan faktörleri belirleyerek kök neden analizinin yapılması amaçlanmıştır. Araştırmanın evrenini, Kayseri Şehir Hastanesinde 01/01/2019-31/12/2019 tarihleri arasında tüm kliniklerde meydana gelen hasta düşmeleri oluşturmuştur. Tanımlayıcı tipteki bu araştırmada örneklem seçimine gidilmemiş olup, örneklem yılı içerisinde kliniklerde yatarak tedavi görürken düşen 81 hastanın, düşmelerine dair bulgular değerlendirilerek, kök neden analizi yapılmıştır. Araştırmada veriler Düşme Olayı Bildirim Formu ile toplanmıştır. Elde edilen bulguların değerlendirilmesinde istatistiksel analiz için SPSS-22 paket programı kullanılmıştır. Tanımlayıcı analizler sunulurken; sayı ve yüzde dağılımları, aritmetik ortalama, standart sapma, medyan (ortanca), minimum-maximum değerler kullanılmıştır. Analiz ve yorumlama yapılırken ise PRISMA Yöntemi kullanılarak, EINDHOVEN Sınıflandırma Modelinden yararlanılmıştır. Kök neden analizi için; beş neden analizi yöntemi ile bir dizi şeklinde “neden” sorusu sorularak neden ağaçları yapılmıştır, toplamda 262 kök neden bulunmuştur. Her olay için 2-4 kök neden ortaya çıkmıştır. 81 düşen hastadan 28’i (%34,6) kadın, 53’ü (%65,4) erkektir, düşen hastaların yaş ortalaması 64 ± 17,6 (standart sapma:17,6), yaş ortancası 67 (min:3,5-max:93) olarak hesaplanmıştır. Klinik bazında en çok düşen hasta 21 (%25,9) hasta düşmesi ile fizik tedavi ve rehabilitasyon kliniğinde olmuştur. Düşen hastaların 78’i yüksek riskli iken 3 hasta düşük riskli olarak değerlendirilmiştir. Örneklem yılı içerisinde toplam 120.935 hasta yatışı olmuştur. Düşen hasta oranı bu dönem için hastane geneli 0,07 olarak hesaplanmıştır. Düşen hastaların 36’sının refakatçisinin olmadığı, 45’inin refakatçisinin olduğu halde 34’ünün düşme anında yalnız olduğu tespit edilmiştir. Düşme nedenlerinin kök neden analizinde 262 hatanın; 15’ini gizli hatalar, 4’ünü aktif-insani hatalar, 243’ünü de diğer hatalar olarak sınıflandırılması yapılmıştır.

Anahtar Kelimeler

Hasta Güvenliği, Hasta Düşmesi, Kök Neden Analizi

INVESTIGATION OF THE FREQUENCY OF PATIENT FALLS BY ROOT CAUSE ANALYSIS: KAYSERİ CITY HOSPITAL SAMPLE

Öz

In the present study, it is aimed to do root cause analysis with finding out the frequency of patients’ falls and also finding out the factors that cause patients taking inpatient treatment. The target population of the study contains the patients’ falls occurring in all clinics at Kayseri City Hospital on 01.01.2019-31.12.2019. As a descriptive research, sampling is not applied to this research, root cause analysis is done by evaluating the falls of patients who have fallen while taking inpatient treatment in the sample years. In the research, the data is gathered by Fall Notification Form. To evaluate collected data by statistical analysis, SPSS-22 program is used.
While descriptive analysis is being presented, percentage distribution, arithmetic mean, standard deviation, median, minimum- maximum values are used. While analysis and explicating is being done PRISMA method is used and also benefited from EINDHOVEN Classification method. For root cause analysis cause trees are done by asking a series of cause questions with the method of five causes and in total 262 root causes are found. For each case 2-4 root causes appear. From 81 patients, 28 of them(%34,6) are woman, 53 of them (%65,4) are men, the age average of th patients is calculated 64 +-17.6 ( standard deviation 17.6) age median is 67(min:3,5-max:93). On the basis of the clinic, the most fallen patients with the rate of %25,9 fall in the physical therapy and rehabilitation clinic.
While %78 of fallen patients are major, 3 patients are evaluated at low risk. In the sample years, totally 120.935 patients’ rate is admitted to the hospital. Fallen patients’ rate is calculated as 0,07 among all other parts of the hospital. It is defined that 36 of fallen patients do not have companion, despite 45 of them have companion they are alone at falling moment.
In root cause analysis of fallen cause, 15 of 262 faults are classified as hidden faults, 4 of them human faults and 243 of the faults are classified as other faults.

Anahtar Kelimeler

Patient Safety, Patient Falls, Root Cause Analysis

Kaynakça

• • Alkan, S. (2009). 65 Yaş ve Üstü Bireylerde D Vitamini Düzeyi İle Düşme Riski Arasındaki İlişki. Uzmanlık Tezi, Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Denizli.
• • Barbar, C. (2002). Preventing Falls in The Elderly, http //www. ext. colostate. edu. / pulas / consumer / 10242. html. adresinden 8 Mayıs 2020 tarihinde erişildi.
• • Barış, V.K., İntepeler, Ş.S., Yeginboy, E.Y. (2016). İzmir İlinde Bulunan Üniversite ve Kamu Hastanelerindeki Hasta Düşmelerinin Maliyet Analizi. VI. Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi Kongre Bilimsel Kitabı, Antalya, s.s.121-132.
• • Başaran, İ., Yılmaz, S., ve Çakmak, A.F. (2016). Endüstriyel Kaza ve Olaylardan Örgütsel Öğrenme Olanakları Yaratılması: PRİSMA Yaklaşımı, Namık Kemal Üniversitesi, Sosyal Bilimler Metinler 02/2012, ss. 17-36.
• • Başkan, B.M., Sivas, F., Doğan, Y.P., Eser, F., Aktekin, J.A., Özoran, K., ve Bodur, H. (2009). Romatoid Artritli Hastalarda Düşme, Düşme Korkusu Ve Aktivite Kısıtlaması. Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi,20(1), ss.1-7.
• • Bilginer, M. (2016). Kök Neden Analizi Nedir? (Root Cause Analysis) https://industryolog.com/kok-neden-analizi-nedir-root-cause-analysis/ adresinden 20 Kasım 2020 tarihinde erişildi.
• • Bozdemir, H., Küçükberber, N., ve Özmen, S. (2016). Kocaeli Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesinde Yatan Hastalarda Düşme Sonuçlarının Değerlendirilmesi. Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi, 1(2), s.9.
• • Bulut, S., Türk, G., ve Şahbaz, M. (2013). Hemşirelerin Hasta Düşmelerini Önlemeye Yönelik Uygulamalarının Belirlenmesi. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi, 16(3), ss.163-169.
• • Demir, M., Güler, H., Öztürk, A., Kapan, S. H., Tarhan, D., Süzük, S., Tuygar, G., Tekin, K., Mercan, F., Ertong, G., Gökmen, Kavak, D., Turasan, B., Akın, M., Saluvan, M.,Tekin, S., Kesen,,E., Önder,Ö., (2011). Hks Okulu Ders Notları, Ankara: Pozitif Matbaaa, ss:49-63 (https://dosyamerkez.saglik.gov.tr/ Eklenti/4413,sks-okulu-ders-notlari-itabipdf.pdf?0 20 Haziran 2020 tarihinde erişildi.)
• • Filik, T., Ünalan, D., ve Borlu, A. (2019). Bir Üniversite Hastanesinde Hasta Düşmelerinin Kök Nedenlerinin Araştırılması. Fifth International Mediterranean Congress on Natural Sciences, Health Sciences and Engineering (MENSEC V), ss.267-272.
• • Gürkan, S. ve Akpınar Ö.G. (2018). Maltepe Üniversitesi Hastanesinde Yatan Hastalarda Oluşan Düşmelerin Değerlendirilmesi. Sağlıkta Performans ve Kalite Dergisi, (15), ss.85-107.
• • Healey, F., Scobie, S., Oliver, D., Pryce, A., Thomson, R., and Glampson, B. (2008). Falls in English and Welsh hospitals: a national observational study based on retrospective analysis of 12 months of patient safety incident reports. Qual Saf Health Care. 17(6), ss.424-30.
• • İntepeler, Ş.S., Samur, M., ve Dirik, H.F. (2014). Kalite Geliştirme Araçlarının Risk Yönetiminde Kullanımı: İlaç Hatası Örneği. Sağlık Akademisyenleri Dergisi, 1(1), s.68.
• • İsbir, B. ve Yavaş, B. (2014). Hasta Düşme Bildirimlerinin Kök Neden Analizi İle Hasta Düşmelerinin Önlenmesi Programının Geliştirilmesi. Sağlıkta Performans Ve Kalite Kongresi Sözel Bildiriler Kitabı (2), Ankara, s.443.
• • Joint Commission International (2010). “National Patient Safety Goals”. http://www.jointcommission.org/NR/rdonlyres/EADA6461-F238-4680-B4E2-07B433B2701/0/08_NPSG_ASL_gp.pdf. adresinden 25 Nisan 2021 tarihinde erişildi.
• • Karabacak, S.A., (2014). Demiryolu Emniyet Yönetim Sisteminde İzleme ve Analiz Yönteminin Uygulanması, Yüksek Lisans Tezi, İstanbul Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü, İstanbul.
• • Kılavuz, A. ve Akçiçek, S.F. (2021). Comparison of fall risk and risk factors between inpatients aged under 65 years and above in an internal medicine clinic. Ege Journal of Medicine, 60, ss.36-44.
• • Liddicoat, J. (2003). Utilizing root-cause analysis in health-care organiations: A smart-tool for improving performance and reducing risk. Yüksek Lisans Tezi, Kaliforniya Eyalet Üniversitesi.
• • Mahto, D., ve Kumar, A. (2008). Application of root cause analysis in ımprovement of product quality and productivity. Journal of Industrial Engineering and Management (JIEM), 1(2), ss.16-53.
• • Mollaoğlu, M., Fertelli, T., ve Tuncay, F. (2013). Dahili Kliniklerde Yatan Bireylerin Düşme Riski ve Alınan Önlemlerin İncelenmesi, TAF Preventive Medicine Bulletin, 12(1), ss.27-34.
• • Morse, J.M. (2002). Enhancing The Safety Of Hospitalization By Reducing Patient Falls. American Journal Of İnfection Control. 30(6), ss.376-80.
• • Mülayim, Y. (2010). Bir Üniversite Hastanesinde Düşmelerin Sıklığı ve Kök Neden Analizi. Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, İzmir.
• • National Patient Safety Foundation-NPSF, (2008). “Patient Safety Definition”. http://www.npsf.org/rc/mp/definitions.php adresinden 16 Ağustos 2019 tarihinde erişildi.
• • NCPS, Guide to Performing a Root Cause Analysis, https://www.patientsafety.va.gov/docs/RCA-Guidebook_02052021.pdf adresinden 28 Eylül 2020 tarihinde erişildi.
• • Nitz, J., Cyarto, E., Andrews, S., Fearn, M., Fu, S., Haines, T., Haralambous, B., Hill, K., Hunt, S., Lea, E., Moore, K., Renehan, E., and Robinson, A. (2012). Outcomes from the implementation of a facilityspecific evidence-based falls prevention intervention program in residential aged care. Geriatric Nursing, 33(1), pp.41-50.
• • Özden, D., Karagözoğlu, Ş., ve Kurukız, S. (2012). Hastaların İki Ölçeğe Göre Düşme Riskinin Belirlenmesi ve Bu Ölçeklerin Düşmeyi Belirlemedeki Duyarlılığı: Pilot Çalışma. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi, 15 (1), ss.80-85.
• • Patient Safety Assessment Manual Second Edition (WHO 2016 Hasta Güvenliği Değerlendirme Kılavuzu). https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/ 10665/249569/EMROPUB_2016_EN_18948.pdf?sequence=1&isAllowed=y adresinden 11 Eylül 2021 tarihinde erişildi.
• • Rubenstein, L.Z., ve Josephson, K.R. (2006). Falls and their prevention in elderly people: what does the evidence show? Med Clin North Am. 90(5), ss.807-24.
• • Sağlık Bakanlığı, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlıkta Kalite, Akreditasyon ve Çalışan Hakları Daire Başkanlığı, Düşme Riski Ölçekleri. https://shgmkalitedb.saglik.gov.tr/TR-13484/dusme-riski-olcekleri.html. adresinden 3 Eylül 2020 tarihinde erişildi.
• • Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü (SHGM) Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı. (2020). Sağlıkta Kalite Standartları Hastane (Versiyon-6). Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı: Ankara.
• • Salık, Y., Kara, B., Dönmez Ç.B., ve Çakmur, R., (2007). Parkinson Hastalarında Düşme Riskini Etkileyen Faktörlerin İncelenmesi. Parkinson Hastalığı ve Hareket Bozuklukları Dergisi, 10, ss. 35-41.
• • Snijders, C., Van Der Schaaf T. W., and Klip, H. (2009). Feasibility and reliability of PRISMA Medical for specialty-based incident analysis. Qual Saf Health Care, 18, ss. 486-91.
• • The Joint Commission. Preventing falls and fall-related injuries in health care facilities. Sentinel Event Alert. 2015; 55: 3. http://www.jointcommission.org/sea_issue_55/. 1- adresinden 11 Eylül 2021 tarihinde erişildi.
• • The Joint Commission (TJC). Preventing falls and fall-related injuries in health care facilities. Sentinel Event Alert 2015, 55.
• • WHO Global Report on Falls Prevention in Older Age (2007). https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43811/9789241563536_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y adresinden 12 Eylül 2020 tarihinde erişildi.
• • Williams, P.M. (2001). Techniques for root cause analysis. Baylor University Medical Center Proocedings, 4, 14(2), pp.154-157.
• • Yeşilbalkan, Ö., ve Karadakovan, A. (2005). Narlıdere Dinlenme Ve Bakımevinde Yaşayan Yaşlı Bireylerde Düşme Sıklığı ve Düşmeyi Etkileyen Faktörleri. Türk Geriatri Dergisi, 8 (2), s.73.
• • Yılmazlar, A. (2015). Akredite, yalın, dijital anestezi. İzmir: İntertıp Yayın Evi.