Pulmonary Alveolar Proteinosis Presenting with Recurrent Infiltrates

Abstract

Pulmonary alveolar proteinosis (PAP) is a rare diffuse parenchymal lung disease characterized by the accumulation of surfactant-derived lipoproteinaceous material within the alveolar spaces. The most common form in adults is autoimmune PAP, which is associated with autoantibodies directed against granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF). A 42-year-old woman presented with progressive dyspnea and dry cough persisting for approximately four months. She was initially evaluated with preliminary diagnoses of post-COVID lung disease and interstitial lung disease. Thoracic computed tomography demonstrated diffuse bilateral ground-glass opacities accompanied by interlobular and intralobular septal thickening, resulting in a characteristic crazy paving pattern. As bronchoalveolar lavage and transbronchial biopsy failed to establish a definitive diagnosis, surgical lung biopsy was performed via video-assisted thoracoscopic surgery. Histopathological examination revealed periodic acid–Schiff (PAS)-positive proteinaceous material filling the alveolar spaces, confirming the diagnosis of PAP. The patient underwent bilateral whole lung lavage, resulting in significant clinical and radiological improvement. The detection of serum GM-CSF autoantibodies supported the diagnosis of autoimmune PAP. However, recurrence of symptoms and radiological infiltrates during approximately one year of follow-up necessitated a second whole lung lavage procedure. This case highlights the importance of considering PAP in the differential diagnosis of persistent or recurrent pulmonary infiltrates. It also demonstrates that radiological similarities with post-COVID lung disease may delay diagnosis and emphasizes the potential for disease recurrence despite successful initial treatment in patients with autoimmune PAP.

Keywords

• Pulmonary alveolar proteinosis
• autoimmune PAP
• crazy paving pattern
• whole lung lavage
• post-COVID lung disease

Supporting Institution

This study received no financial support from any institution or organization.

Ethical Statement

This study is a single case report and does not require ethics committee approval in accordance with applicable national regulations and journal policies. Written informed consent was obtained from the patient for the use and publication of their medical data for scientific purposes.

Thanks

The authors have no acknowledgements to declare.

Tekrarlayan İnfiltratlarla Seyreden Pulmoner Alveoler Proteinozis

Abstract

Pulmoner alveoler proteinozis (PAP), alveoler boşluklarda surfaktan kaynaklı lipoproteinöz materyalin birikimi ile karakterize nadir görülen diffüz parankimal akciğer hastalıklarından biridir. Erişkinlerde en sık görülen formu, granülosit-makrofaj koloni uyarıcı faktöre (GM-CSF) karşı gelişen otoantikorlarla ilişkili otoimmün PAP’tır. Yaklaşık dört aydır devam eden nefes darlığı ve kuru öksürük yakınmaları olan 42 yaşındaki kadın hasta, başlangıçta post-COVID akciğer hastalığı ve interstisyel akciğer hastalığı ön tanıları ile değerlendirildi. Toraks bilgisayarlı tomografisinde bilateral yaygın buzlu cam opasiteleri ile birlikte interlobüler ve intralobüler septal kalınlaşmaların eşlik ettiği “crazy paving” paterni izlendi. Bronkoalveoler lavaj ve transbronşiyal biyopsi ile kesin tanıya ulaşılamaması üzerine video yardımlı torakoskopik cerrahi ile akciğer biyopsisi yapıldı. Histopatolojik incelemede alveoler boşlukları dolduran PAS pozitif proteinöz materyalin gösterilmesi ile PAP tanısı doğrulandı. Hastaya bilateral total akciğer lavajı uygulanarak belirgin klinik ve radyolojik düzelme sağlandı. Serum GM-CSF otoantikor pozitifliğinin saptanması otoimmün PAP tanısını destekledi. Ancak yaklaşık bir yıllık takip sürecinde semptomların ve radyolojik infiltrasyonların tekrarlaması nedeniyle ikinci kez total akciğer lavajı uygulanması gerekti. Bu olgu, persistan veya tekrarlayan pulmoner infiltratların ayırıcı tanısında PAP’ın göz önünde bulundurulması gerektiğini, post-COVID akciğer hastalığı ile radyolojik benzerlikler nedeniyle tanıda gecikmeler yaşanabileceğini ve otoimmün PAP olgularında uzun dönem takipte nüks gelişebileceğini göstermektedir.

Keywords

• Pulmoner alveoler proteinozis
• otoimmün PAP
• crazy paving paterni
• total akciğer lavajı
• post-COVID akciğer hastalığı

Supporting Institution

Bu çalışma için herhangi bir kurum veya kuruluştan finansal destek alınmamıştır.

Ethical Statement

Bu çalışma tek olgu sunumu niteliğinde olup ilgili ulusal mevzuat ve dergi politikaları çerçevesinde etik kurul onayı gerektirmemektedir. Hastadan tıbbi verilerinin bilimsel amaçla kullanılmasına ve yayımlanmasına yönelik yazılı aydınlatılmış onam alınmıştır.

Thanks

Beyan edilecek teşekkür bulunmamaktadır.

References

1. 1. Trapnell BC, Nakata K, Bonella F, et al. Pulmonary alveolar proteinosis. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):16.
2. 2. Inoue Y, Trapnell BC, Tazawa R, et al. Characteristics of a large cohort of patients with autoimmune pulmonary alveolar proteinosis. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(7):752-762.
3. 3. Shah PL, Hansell D, Lawson PR, Reid KBM, Morgan C. Pulmonary alveolar proteinosis: clinical aspects and current concepts on pathogenesis. Thorax. 2000;55(1):67-77.
4. 4. Seymour JF, Presneill JJ. Pulmonary alveolar proteinosis: progress in the first 44 years. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(2):215-235.
5. 5. McCarthy C, Bonella F, O’Callaghan M, et al. European Respiratory Society guidelines for the diagnosis and management of pulmonary alveolar proteinosis. Eur Respir J. 2024;64(5):2400725.
6. 6. McCarthy C, Carey BC, Trapnell BC. Autoimmune pulmonary alveolar proteinosis. Am J Respir Crit Care Med. 2022;205(9):1016-1035.
7. 7. Wołoszczak J, Wrześniewska M, Hrapkowicz A, Janowska K, Szydziak J, Gomułka K. A comprehensive outlook on pulmonary alveolar proteinosis: a review. Int J Mol Sci. 2024;25(13):7092.
8. 8. Campo I, Carey BC, Paracchini E, et al. Inhaled recombinant GM-CSF reduces the need for whole lung lavage and improves gas exchange in autoimmune pulmonary alveolar proteinosis patients. Eur Respir J. 2024;63(1):2301233.

9. 9. Munsif M, Sweeney D, Leong TL, Stirling RG. Nebulised GM-CSF in autoimmune pulmonary alveolar proteinosis: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir Rev. 2023;32(170):230080.
10. 10. Jouneau S, Chauvin P, Lederlin M, Painvin B, Kerjouan M. Pharmacotherapy for autoimmune pulmonary alveolar proteinosis. Drugs. 2025. doi:10.1007/s40265-025-02228-3.
11. 11. Chen W, Feng X, Yao LK, et al. Exogenous GM-CSF therapy for autoimmune pulmonary alveolar proteinosis: a systematic literature review. Front Med (Lausanne). 2025;12:1552566.
12. 12. Alfaro T, McCarthy C, Bonella F, Bendstrup E, O’Callaghan M. ERS guidelines on pulmonary alveolar proteinosis: summary for clinicians. Breathe (Sheff). 2025;21(2):240224.