BİR ARAŞTIRMA VE UYGULAMA HASTANESİNDE İLAÇ HATALARININ BİLDİRİMİNE YÖNELİK HEMŞİRELERİN DÜŞÜNCELERİ VE İLAÇ HATALARINI RAPORLAMA ALIŞKANLIKLARI

Abstract

BİR ARAŞTIRMA VE UYGULAMA HASTANESİNDE İLAÇ HATALARININ

BİLDİRİMİNE YÖNELİK HEMŞİRELERİN DÜŞÜNCELERİ VE İLAÇ HATALARINI

RAPORLAMA ALIŞKANLIKLARI

ÖZET

En yaygın önlenebilir tıbbi hatalardan birisi ilaç hatalarıdır. Bu çalışmanın amacı, bir üniversite hastanesinde ilaç hatalarının bildirimi ile ilgili hemşirelerin düşüncelerinin ve alışkanlıklarının belirlenmesidir. Araştırma 10 Mayıs-30 Haziran 2014 arasında gönüllü olarak çalışmayı kabul eden 204 hemşirenin katıldığı, tanımlayıcı-kesitsel bir araştırmadır. Veri toplama aracı, demografik özellikler ile ilaç hata raporlama alışkanlıklarının saptandığı, ilaç hatalarının raporlanmasına yönelik görüşlerin (beşli likert tipte hazırlanmış) tespit edildiği üç bölümden ve toplamda 33 sorudan oluşan Bilgi Formu’dur. Verilerin değerlendirilmesinde yüzde, ortalama, standart sapma ve ki-kare testi kullanılmıştır. Anlamlılık düzeyi p<0,05 alınmıştır. Veriler SPSS 14.0 paket programı ile değerlendirilmiştir. Katılımcıların yaş ortalaması 31,3±5,7 olup, %85,3’ü kadın, %78,4’ü lisans mezunu ve %63,7’si ilaç hatalarının raporlanması ile ilgili eğitim almadığını, %62,3’ü ilaç hatasıyla karşılaşmasına rağmen %80,4’ü hata bildiriminde bulunmadığını ve en çok karşılaşılan ilaç hatasının yanlış ilaç uygulaması olduğunu bildirmiştir. Katılımcıların çoğunluğu ilaç hatalarının raporlanmasının hastaları koruyacağını düşünmesine (3,8±1,0) karşın, tıbbi hata gerçekleştiğinde yönetimin, sistem yerine bireye odaklandığını (3,5±1,0) belirtmiştir. Araştırma sonucuna göre ilaç hatalarının raporlanması konusunda hemşirelerde olumlu görüş hakim olmasına karşın, bildirim oranı oldukça düşüktür. Raporlama sistemi ile hemşirelerin çoğunluğunda bilgi eksikliği olduğu ve tıbbi hatalar konusunda yönetimin tutumuyla ilgili olumsuz görüşün hakim olduğu söylenebilir.

      Anahtar Kelimeler

      Güvenlik, Hata, Raporlama

 

REPORTING OF THOUGHTS AND DRUG ERRORS OF NURSES FOR NOTICE OF DRUG ERRORS IN A RESEARCH AND PRACTICE HOSPITAL

ABSTRACT

One of the most common preventable medical errors is medication errors. The aim of this study was to determine the thoughts and habits of nurses about the reporting of drug errors in a university hospital. The study was a descriptive-cross-sectional study of 204 nurses who agreed to voluntarily work between May 10 and June 30, 2014. The data collection tool is a Information Form consisting of three sections where demographic and drug error reporting habits have been identified, opinions on reporting of drug errors (five-point Likert type) and a total of 33 questions. Percentage, mean, standard deviation and chi-square test were used to evaluate the data. Significance level p <0.05 was taken. The data were evaluated with SPSS 14.0 package program. The mean age of the participants was 31.3 ± 5.7 and 85.3% were female, 78.4% were undergraduate, and 63.7% were not educated about the reporting of drug errors, 62.3%. Although 80.4% of the patients encountered a drug error, they reported that they did not report any errors and the most common drug error was the wrong drug application. Although the majority of the participants thought that reporting of drug errors would protect patients (3.8 ± 1.0), when the medical error occurred, the management focused on the individual rather than the system (3.5 ± 1.0). According to the results of the study, although there is a positive opinion in the nurses about the reporting of drug errors, the notification rate is very low. With the reporting system, it can be said that there is a lack of information in the majority of nurses and who has a negative opinion about the attitude of management in medical errors.

Keywords: Security, Error, Reporting      

Keywords

• Güvenlik, Hata,Raporlama

References

1. KAYNAKLAR1. Topaloğlu S.,Örtlek M., Uslu E. (2013). Hasta güvenliği açısından ilaç hatalarına ve hataların raporlanmasına yönelik sağlık çalışanlarının alışkanlıklarının tanımlanması. IV. Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi Sözel Bildiriler Kitabı, II: 541-552. Ankara.
2. 2. Mahajan RP. (2010). Critical incident reporting and learning. British Journal of Anaesthesia; 105 (1): 69–75. doi:10.1093/bja/aeq133
3. 3. Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America (2000). To Err Is Human: Building a Safer Health System. Kohn LT., Corrigan JM, Donaldson MS, (Ed.). National Academies Press (US), Washington (DC).
4. 4. Mitchell I., Schuster A., Smith K., Pronovost P., Wu A. (2016).Patient safety incident reporting: a qualitative study of thoughts and perceptions of experts 15 years after 'ToErr is Human'. BMC Quality Safety; 25(2): 92-9. doi: 10.1136/bmjqs-2015-004405.
5. 5. Sutherland A.,Canobbio M., Clarke J., Randall M., Skelland T., Weston E. (2018). Incidence and prevalence of intravenous medication errors in the UK: a systematic review. Eur J Hosp Pharm;1–6. doi:10.1136/ejhpharm-2018-001624
6. 6. T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlıkta Verimlilik, Kalite ve Akreditasyon Dairesi Başkanlığı (2018). Güvenlik Raporlama Sistemi 2017 Türkiye İstatistikleri. Ekim, 2018. Ankara.
7. 7. http://www.nccmerp.org/about-medication-errors. Erişim tarihi:11.12.2014
8. 8. Uzun Ş., Arslan F. (2008). İlaç uygulama hataları. Türkiye Klinikleri j Med Sci ; 28(2): 217-222.

9. 9. Skiba M. (2006). Strategies for identify in gand minimizing medication errors in health care settings. Health Care Manag (Frederick); 25(1): 70-7.
10. 10.Hickner J.,Zafar A., Kuo GM., Fagnan LJ., Forjuob SN., Knox LM., Lynch JT., Stevens BK., Pace WD., Hamlin BN., Scberer H., Hudson BL., Openheimer CC., Tierney WM. (2010). Field Test Results of a New Ambulatory Care Medication Error and Adverse Drug Event Reporting System (MEADERS). Annals of Family Medicine; 8(6): 517-525. doi:10.1370/afm.l169.
11. 11. Milligan F., Gadsby R., Ghaleb M., McKeaveney C., Newton K., Randhawa G., Smith J., Sinclair A. (2014). Reporting medication errors: residents with diabetes. Clinical Review; 16(11): 617-621. doi: 10.3399/bjgp15X685897.
12. 12. Atasoy A., Aksoy S., Ersoy Y., Kalay D. (2011). Sandıklı Devlet Hastanesi’nin öz değerlendirmesi ile ilaç güvenliğinin geliştirilmesi. III. Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi Poster Bildirileri Kitabı; 1-12, Ankara.
13. 13. World Health Organization (2017). The third WHO Global Patient Safety Challenge: Medication With out Harm. https://www.who.int/patientsafety/medication-safety/en/ Erişim tarihi: 10.02.2019.
14. 14. Elden NMK., Ismail A. (2016). The Importance of Medication Errors Reporting in Improving the Quality of Clinical Care Services. Glob J Health Science; 8(8): 243–251. doi: 10.5539/gjhs.v8n8p243
15. 15. Ateş Ç. (2010). Bir Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Hemşirelerin İlaç Uygulama Hataları ve Hata Nedenlerinin Belirlenmesi. T.C.Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Programı Yüksek Lisans Tezi. Ankara.
16. 16. Çiftlik E.E., Durmuş M.K., Kesgin V., Özkan S., Karali Y., Yiğit Ö. (2013). Bir Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde Güvenlik Raporlama Kültürü Gelişimi. IV. Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi Sözel Bildiriler Kitabı; II: 275-283. Ankara.
17. 17. Yılmaz A. (2009).Hemşirelerin İlaç Hataları Bildirimi Önündeki Engellere İlişkin Algıları. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Sağlık Kurumları Yönetim Programı Doktora Tezi. Ankara.
18. 18. Mansouri A.,Ahmadvand A., Hadjibabaie M., Javadi M., Khoee S.H., Dastan F., Gholami K. (2014). A Review of Medication Errors in Iran: Sources, Underreporting Reasons and Preventive Measures. Iranian Journal of Pharmaceutical Research ; 13 (1): 3-17.
19. 19. Vrbnjak D., Denieffe S, O’Gorman C., Pajnkihar M. (2016). Barriers to reporting medication errors and near misses among nurses: A systematic review. International Journal of Nursing Studies; 63: 162–178. doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2016.08.019
20. 20.Lee W., Kim SY., Lee S., Lee SG., Kim HC., Kim I. (2018). Barriers to reporting of patient safety incidents in tertiary hospitals: A qualitative study of nurses and resident physicians in South Korea. International Journal of Health Plann Management; 1–11. DOI: 10.1002/hpm.2616
21. 21. Gül G., Bol P., Erbaycu A. (2013). Güvenlik raporlama sisteminin kurulması, korku kültürünün güvenlik kültürüne dönüştürülmesine yönelik çalışma. IV. Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi Sözel Bildiriler Kitabı; II:285-297, Ankara.
22. 22. Cohen H., Robinson E., Mandrack M. (2003). Getting to the root of medication. Nursing; 33(9): 36-46.
23. 23. İstanbullu İ., Yıldız H., Zora H. (2012). Kartal Yavuz Selim Devlet Hastanesi’ nde uygulanan güvenlik rapor-lama sisteminin geliştirilmesine yönelik bir araştırma. Sağlıkta Performans Ve Kalite Dergisi; 4: 1-17.
24. 24. Wilson B., Bekker HL., Fylan F. (2008). Reporting of clinical adverse events scale: a measure of doctor and nurse attitudes to adverse event reporting. Quality&Safety in Health Care; 17(5): 364-7.doi: 10.1136/qshc.2006.021691.
25. 25. Cassidy N., Duggan E., Williams DJP., Tracey J.A. (2011). The epidemiology and type of medication errors reported to the National Poisons Information Centre of Ireland. Clinical Toxicology; 49: 485–491. DOI: 10.3109/15563650.2011.587193.
26. 26. Cheragi MA., Manoocheri H., Mohammadnejad E., Ehsani SR. (2013). Types and causes of medication errors from nurse’s view point. Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research; 18(3): 228-231.
27. 27. Härkänen M., Turunen H., Saano S., Vehviläinen-Julkunen K. (2013). Medication errors: what hospital reports reveal about staff views. Nursing Managment; 19(10): 32-37.
28. 28. Fathi A., Hajizadeh M., Moradi K., Zandian H., Dezhkameh M., Kazemzadeh S., Rezaei S. (2017). Medication errors among nurses in teaching hospitals in the west of Iran: what we need to know about prevalence, types, and barriers to reporting. Epidemiology and Health; 39:e2017022. doi.org/10.4178/epih.e2017022
29. 29. Kellogg KM., Puthumana JS., Fong A., Adams KT., BA, Ratwani RM. (2018). Understanding the Types and Effects of Clinical Interruptions and Distractions Recorded in a Multi hospital Patient Safety Reporting System. Journal of Patient Safety; 1-7. doi: 10.1097/PTS.0000000000000513.
30. 30. Kim J., Bates DW. (2012). Medication administration errors by nurses: adherence to guidelines. Journal of Clinical Nursing; 22: 590–598. doi: 10.1111/j.1365-2702.2012.04344.x
31. 31. Cheragi MA., Manoocheri H., Mohammadnejad E., Ehsani SR. (2013). Types and causes of medication errors from nurse’s view point. Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research; 18(3): 228-231.
32. 32. Westbrook J.,Li L., Lehnbom EC., Baysarı MT., Braitwaite J., Burke R., Conn C., Day RO. (2015).What are incident reports telling us? A comparative study at two Australian hospitals of medication errors identified at audit, detected by staff and reported to an incident system. International Journal for Quality in Health Care; 1–9. doi: 10.1093/intqhc/mzu098
33. 33. Kagan I.,Barnoy S. (2013). Organizational Safety Culture and Medical Error Reporting by Israeli Nurses. Journal of Nursing Scholarship; 45(3): 273–280. doi: 10.1111/jnu.12026
34. 34. Haw C. , Stubbs J., Dickens GL. (2014). Barriers to the reporting of medication administration errors and near misses: an interview study of nurses at a psychiatric hospital. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing; 21: 797–805. doi: 10.1111/jpm.12143
35. 35. Chiang HY., Lin SY., Hsu SC., Ma SC. (2010).Factors determining hospital nurses’ failures in reporting medication errors in Taiwan. Nursing Outlook; 58: 17-25. doi:10.1016/j.outlook.2009.06.001
36. 36. Almutary HH., Lewis PA., Cert CC. (2012). Nurses’ Willingnessto Report Medication Administration Errors in Saudi Arabia. Q Manage Health Care; 21(3): 119–126. DOI: 10.1097/QMH.0b013e31825e86c8
37. 37. Pfeiffera Y., Brinerb M., Wehnera T., Manserd T. (2013). Motivational antecedents of incident reporting: evidence from a survey of nurses and physicians. Swiss Medical Weekly; 143: w13881. doi:10.4414/smw.2013.13881
38. 38. Prang IW., Jelsness-Jørgensen L. (2014). Should I report? A qualitative study of barriers to incident reporting among nurses working in nursing homes. Geriatric Nursing; 35: 441-447. doi.org/10.1016/j.gerinurse.2014.07.003
39. 39. Zaheer S., Ginsburg L., Chuang Y., Grace SL. (2015). Patient safety climate (PSC) perceptions of frontline staff in acute care hospitals: Examining the role of ease of reporting, unit norms of openness, and participative leadership. Health Care Manage Review; 40(1): 13-23. DOI: 10.1097/HMR.0000000000000005
40. 40. Sarvadikar A., Prescott G., Williams D. (2010). Attitudes to reporting medication error among differing health care professionals. European Journal of Clinical Pharmacology; 66: 843–853.DOI 10.1007/s00228-010-0838-x
41. 41.Hewitt T., Chreim S., Forster A. (2014). Sociocultural Factors Influencing Incident Reporting Among. Physicians and Nurses: Understanding Frames Underlying Self- and Peer-Reporting Practices. Journal Patient Safety; 1-9. doi: 10.1097/PTS.0000000000000130.