Adrenal Insufficiency: Diverse Clinical Presentations Accompanied by Case Reports

Abstract

Abstract Background: Adrenal insufficiency is a critical medical condition that must be diagnosed early due to its potentially life-threatening complications¹. Acute adrenal insufficiency may present with a wide spectrum of clinical manifestations². The underlying etiology plays a particularly important role in determining the overall symptomatology and clinical presentation². We present three different cases of adrenal insufficiency with similar symptoms and electrolyte imbalances, but also with atypical or non-classical presentations that may be related to the underlying etiology and pathophysiology of the insufficiency. Case 1: A 34-year-old male construction worker presented to the Dicle University Emergency Department with flu-like symptoms, progressive weakness, and fatigue that had started two weeks prior to admission. Hyperkalemia and hyponatremia were the only abnormal laboratory findings at presentation. The patient was subsequently diagnosed with acute primary adrenal insufficiency. Case2: A 70-year-old woman with a complex medical history including asthma, essential hypertension, right knee prosthesis implantation (2 years prior), lumbar disc herniation, and recent candidal esophagitis was referred to Dicle University Training and Research Hospital due to chronic weakness and fatigue. Despite atypical clinical and laboratory findings, the patient was later diagnosed with secondary adrenal insufficiency. Case3: A 19-year-old female with a history of Hodgkin lymphoma (diagnosed 7 years earlier) was initially treated with the ABVD protocol. Following relapse as a solitary splenic mass, splenectomy was recommended but declined by the patient and her family. Subsequent DHAP protocol failed to achieve disease regression. The patient then received BEAC protocol chemotherapy followed by autologous bone marrow transplantation. During the neutropenic phase, she developed infection complicated by sepsis. Despite laboratory improvement in infection markers, hypotension, confusion, and weakness persisted. Clinical suspicion of relative adrenal insufficiency was confirmed by low ACTH and cortisol levels. Conclusions: Adrenal insufficiency may present with a broad spectrum of clinical manifestations ranging from mild fatigue to severe electrolyte imbalance, coma, and death. Physicians should maintain a high index of suspicion in patients presenting with unexplained fatigue and weakness, particularly in the absence of significant comorbidities or an obvious etiology. Furthermore, normal electrolyte levels, euglycemia, and even normal ACTH levels do not exclude the diagnosis of adrenal insufficiency.

Keywords

• Adrenal insufficiency
• Primary adrenal insufficiency
• Secondary adrenalinsufficiency
• ACTH
• Cortisol

Adrenal yetmezlik: Olgu sunumları eşliğinde farklı klinik prezentasyonlar

Abstract

Özet: Adrenal yetmezlik (AY), hastaların sağkalımını tehdit edebilecek ciddi komplikasyonlara yol açabilmesi nedeniyle erken tanı konulması gereken kritik bir tıbbi durumdur¹. Akut adrenal yetmezlik birçok farklı klinik tablo ile karşımıza çıkabilir². Genellikle, yetmezliğin etiyolojisi semptomların ortaya çıkış hızı ve olgunun genel klinik prezentasyonu üzerinde önemli rol oynar². Bu yazıda, birçok benzer semptom ve elektrolit dengesizliği gösteren, ancak aynı zamanda yetmezliğin etiyolojisi ve patofizyolojisi ile ilişkili olabilecek farklı veya klasik olmayan prezentasyona sahip üç farklı adrenal yetmezlik olgusu sunulmuştur. Vaka 1: Otuz dört yaşında erkek inşaat işçisi, iki hafta önce başlamış olan üst solunum yolu enfeksiyonu benzeri semptomlar, artan halsizlik ve yorgunluk nedeniyle Dicle Üniversitesi Acil Servisi’ne başvurdu. Acil serviste sadece hiperkalemi ve hiponatremi anormal laboratuvar bulguları olarak saptandı. Daha sonra hastaya akut primer adrenal yetmezlik tanısı konuldu. Vaka 2: Komplike tıbbi öyküsü olan 70 yaşında kadın hasta; astım, esansiyel hipertansiyon, sağ diz protez öyküsü (2 yıl önce), lomber disk hernisi ve yakın zamanda kandidiyal özofajit nedeniyle takipliydi. Kronik halsizlik ve yorgunluk nedeniyle Dicle Üniversitesi Eğitim Hastanesi’ne sevk edildi. Atipik klinik ve laboratuvar bulgularına rağmen hastaya daha sonra sekonder adrenal yetmezlik tanısı konuldu. Vaka 3: Hodgkin lenfoma öyküsü bulunan (7 yıl önce) 19 yaşında kadın hasta başlangıçta ABVD protokolü ile tedavi edilmişti. Dalakta soliter kitle ile relaps gelişmesi üzerine tanısal amaçlı splenektomi önerildi ancak hasta ve ailesi operasyonu reddetti. Sonrasında relaps Hodgkin lenfoma nedeniyle hasta DHAP protokolü ile tedaviye alındı. Yeterli yanıt alınamaması üzerine BEAC protokolü uygulanarak otolog kemik iliği nakli gerçekleştirildi. Nötropenik fazda enfeksiyon ve sepsis gelişti. Enfeksiyon parametrelerinde laboratuvar düzelme olmasına rağmen hipotansiyon, konfüzyon ve halsizlik semptomları devam etti. Rölatif adrenal yetmezlik klinik şüphesi, düşük ACTH ve kortizol düzeyleri ile doğrulandı. Sonuç: Adrenal yetmezlik, basit yorgunluktan komplike elektrolit dengesizliklerine ve hatta koma ve ölüme kadar çok geniş ve farklı klinik tablolarla ortaya çıkabilir. Hekimler, özellikle komorbidite veya belirgin bir etiyoloji bulunmadığında yorgunluk ve halsizlik semptomlarına karşı dikkatli olmalıdır. Bunun yanı sıra, normal elektrolit düzeyleri, öglisemi ve hatta normal ACTH düzeyleri adrenal yetmezlik tanısını dışlamaz.

Keywords

• Adrenal yetmezlik
• Primer adrenal yetmezlik
• Sekonder adrenal yetmezlik
• Kortizol
• ACTH

References

1. Charmandari E, Nicolaides NC, Chrousos GP. Adrenal insufficiency. Lancet 2014; 383:2152-2167.
2. Martin-Grace J, Dineen R, Sherlock M, Thompson CJ. Adrenal insufficiency: Physiology, clinical presentation and diagnostic challenges. Clin Chim Acta 2020; 505:78-91.
3. Hahner S, Ross RJ, Arlt W, et al. Adrenal insufficiency. Nat Rev Dis Primers 2021; 7:19.
4. Gruber LM, Bancos I. Secondary adrenal insufficiency: Recent updates and new directions for diagnosis and management. Endocr Pract 2022; 28:110-117.
5. Dorin RI, Qualls CR, Crapo LM. Diagnosis of adrenal insufficiency. Ann Intern Med 2003; 139:194-204.
6. Huecker MR, Bhutta BS, Dominique E. Adrenal insufficiency. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
7. Loriaux DL, Fleseriu M. Relative adrenal insufficiency. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2009; 16:392-400.
8. Gladwin MT. Adrenal insufficiency and corticosteroids in the ICU. Relias Media. June 1, 2000. https://www.reliasmedia.com/articles/45827-adrenal-insufficiency-and-corticosteroids-in-the-icu

9. Ngaosuwan K, Johnston DG, Godsland IF, et al. Increased mortality risk in patients with primary and secondary adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab 2021; 106:e2759-e2768.
10. Ho W, Druce M. Quality of life in patients with adrenal disease: A systematic review. Clin Endocrinol (Oxf) 2018; 89:119-128.
11. Nomura K, Demura H, Saruta T. Addison's disease in Japan: Characteristics and changes revealed in a nationwide survey. Intern Med 1994; 33:602-606.
12. Zelissen PM, Bast EJ, Croughs RJ. Associated autoimmunity in Addison's disease. J Autoimmun 1995; 8:121-130.
13. Erichsen MM, Løvås K, Skinningsrud B, et al. Clinical, immunological, and genetic features of autoimmune primary adrenal insufficiency: Observations from a Norwegian registry. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:4882-4890.
14. Husebye ES, Anderson MS, Kämpe O. Autoimmune polyendocrine syndromes. N Engl J Med 2018; 378:1132-1141.
15. Husebye ES, Løvås K. Pathogenesis of primary adrenal insufficiency. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009; 23:147-157.
16. Dunlop D. Eighty-six cases of Addison's disease. Br Med J 1963; 2:887-891.
17. Betterle C, Dal Pra C, Mantero F, Zanchetta R. Autoimmune adrenal insufficiency and autoimmune polyendocrine syndromes: Autoantibodies, autoantigens, and their applicability in diagnosis and disease prediction. Endocr Rev 2002; 23:327-364.
18. Bancos I, Hahner S, Tomlinson J, Arlt W. Diagnosis and management of adrenal insufficiency. Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 3:216-226.
19. Kromah F, Tyroch A, McLean S, Hughes H, Flavin N, Lee S. Relative adrenal insufficiency in the critical care setting: Debunking the classic myth. World J Surg 2011; 35:1818-1823.
20. Annane D, Pastores SM, Arlt W, et al. Critical illness-related corticosteroid insufficiency (CIRCI): A narrative review from a multispecialty task force of the Society of Critical Care Medicine (SCCM) and the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Intensive Care Med 2017; 43:1781-1792.
21. Marik PE, Pastores SM, Annane D, et al. Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients: Consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2008; 36:1937-1949.