Uçak Bakım Sektöründe Güncel İnsan Faktörleri Yaklaşımları: Kirli Düzinenin Kirli Onbeş’e Dönüşümü

Year 2025, Volume: 7 Issue: 2, 103 - 134, 30.08.2025

Ramazan Çoban

https://doi.org/10.51785/jar.1640698

Abstract

1990’lı yılların başında uçak bakım görevlerinde insan faktörlerinden kaynaklı uçak kazaları havacılık sektöründe önemli bir gündem olmuştur. Bu kapsamda 1993 yılında Transport Kanada çalışanı Gordon Dupont ve takım arkadaşları tarafından yapılan çalışmalar sonucunda uçak bakım çalışanlarının hata yapmasına neden olan on iki insan faktörü tespit edilmiş ve bu faktörlere Kirli Düzine adı verilmiştir. Kirli Düzine modelinin ortaya çıkmasından günümüze kadar geçen uzun süreç içinde uçak bakım çalışanlarının performanslarını etkileyebilecek dünya çapında örgütsel ve teknolojik değişimler yaşanmıştır. Bu nedenle son yıllarda dünyanın önde gelen bazı uçak bakım organizasyonlarının insan faktörleri eğitiminde yeni yaklaşımlar kullandığı görülmektedir. Bu yeni yaklaşımlardan biri Hawker Pacific Aerospace firması tarafından öne sürülen Kirli On Beş modelidir. Ancak Kirli On Beş ile ilgili literatürdeki çalışmaların son derece sınırlı olduğu görülmektedir. Bu kapsamda teorik olarak yürütülen bu çalışmanın amacı, öncelikle uçak bakım sektöründe insan faktörleri kavramıyla bütünleşmiş olan Kirli Düzine modelini ele almak; sonra Kirli Düzineyi genişleten Kirli On Beş modelinin teorik yapısını detaylı olarak incelemek ve sonuç kısmında Kirli On Beş modeline eklenebilecek güncel insan faktörlerini tartışmaktır. Çalışmanın uçak bakım sektöründe insan faktörleri ile ilgili literatüre özgün bir katkı yapacağı düşünülmektedir.

Keywords

Kirli On Beş , Kirli Düzine , Uçak Bakım , İnsan Faktörü , Havacılık

Current Human Factors Approaches in Aircraft Maintenance Sector: Transformation of Dirty Dozen into Filthy Fifteen

Abstract

In the early 1990s, aircraft accidents caused by human factors in aircraft maintenance tasks became an important agenda item in the aviation sector. In this context, as a result of studies conducted by Transport Canada employee Gordon Dupont and his teammates in 1993, twelve human factors that caused aircraft maintenance workers to make mistakes were identified, and these factors were named the Dirty Dozen. In the long process from the emergence of the Dirty Dozen model to the present day, there have been organizational and technological changes worldwide that could affect the performance of aircraft maintenance workers. For this reason, in recent years, it has been observed that some of the world's leading aircraft maintenance organizations have been using new approaches in human factors training. One of these new approaches is the Filthy Fifteen model put forward by Hawker Pacific Aerospace. However, it is seen that the studies in the literature on the Filthy Fifteen are extremely limited. In this context, the aim of this study, which is carried out theoretically, is to first examine the Dirty Dozen model, which is integrated with the concept of human factors in the aircraft maintenance sector, then to examine in detail the theoretical structure of the Filthy Fifteen model, which expands the Dirty Dozen, and to discuss the current human factors that can be added to the Filthy Fifteen model in the conclusion section. It is thought that the study will make an original contribution to the literature on human factors in the aircraft maintenance sector.

Keywords

Filthy Fifteen , Dirty Dozen , Aircraft Maintenance , Human Factors , Aviation

References

• Alam, M. A. (2016). Tekno-stres and productivity: Survey evidence from aviation industry. Journal of Air Transport Management, 50, 62-70. https://doi.org/10.1016/j.jairtraman.2015.10.003
• Altıok, H. Ö., & Üstün, B. (2014). Profesyonellik: Kavram analizi. Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Elektronik Dergisi, 7(2), 151-155.
• Avşar, B. Z. (2012). Biat’tan Yemin’e… Kamusal sorumluluk üstlenenlerin ve temsilcilerinin and içmesi. Gazi Türkiyat Dergisi, 10, 15-61.
• Bozacı, İ. (2019). Bireysel zaman baskısının satın alma sonrası pişmanlığa etkisinde alışverişte zaman baskısının aracı rolü üzerine bir araştırma. Uluslararası Toplum Araştırmaları Dergisi, 10(17), 653-676. https://doi.org/10.26466/opus.518712
• Bükeç, C. M., & Çoban, R. (2023). A qualitative research on factors affecting just culture in airlines. Anadolu University Journal of Economics and Administrative Sciences, 24(4), 495-524. https://doi.org/10.53443/anadoluibfd.1291531
• Campbell, R. D., & Bagashaw, M. (2002). Human Performance and Limitations in Aviation. Third edition, Iowa, USA: Iowa State University Press.
• CAP 715, (2002). An Introduction to Aircraft Maintenance Engineering Human Factors for JAR 66. Retrieved from https://www.caa.co.uk/publication/download/12244, 02.01.2025.
• CASAA, (2013). Civil Aviation Safety Authority of Australia Safety Behaviours Human Factors -Resource Guide. Retrieved from https://www.casa.gov.au/operations-safety, 29.12.2024.
• Chatzi, A. V., Martin, W., Bates, P., & Murray, P. (2019). The unexplored link between communication and trust in aviation maintenance practice. Aerospace, 6(66), 1-18. https://doi.org/10.3390/aerospace6060066
• Çınar, N. (2021). İyi bir sistematik derleme nasıl yazılmalı? Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi, 6(2), 310-314. https://doi: 10.26453/otjhs.888569
• Çoban, R. (2017, 12-13 Nisan). Bakım kaynak yönetimi: Uçak bakımda insan faktörü üzerine bir araştırma. Havacılık Emniyeti Yönetim Sistemi Sempozyumu Bildiri Kitabı (ss. 88-113), Hava Kuvvetleri Komutanlığı, Ankara.
• Çoban, R. (2019). Uçak bakım sektöründe iş yükü ve zaman baskısı üzerine bir örnek olay araştırması. Journal of Aviation, 3(1), 45-60.
• Çoban, R., & Aydoğdu, T. (2020). Havacılık sektöründe zaman baskısının teknostrese etkisi: Uçak bakım teknisyenleri üzerine bir araştırma. İşletme Araştırmaları Dergisi, 12(3), 2442-2460. https://doi.org/10.20491/isarder.2020.985
• Cüceloğlu, D. (1994). İnsan ve Davranışı. Psikolojinin Temel Kavramları. İstanbul: Remzi Kitabevi. Daily, J. & Peterson, J. (2017). Predictive maintenance: How big data analysis can improve maintenance. In K. Richter & J. Walther (Eds.), Supply Chain Integration Challenges in Commercial Aerospace. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-46155-7_18.
• Dekker, S. W. A. (2003). Human Factors in Aviation-A natural history. Technical Report 2003-02, Retrieved from https://citeseerx.ist.psu.edu/document?repid=rep1&type=pdf&doi=415e1474da0d3bca2ee3df4d4c23df8cfca1f467, 15.12.2024.
• Dickinson T. L., & McIntyre, R. M. (1997). A conceptual framework for teamwork measurement. In M. T. Brannick, E. Salas & C. Prince (Eds.), Team Performance Assessment and Measurement, Theory, Methods, and Applications (pp. 19-43). Mahwah, NJ, Lawrence Erlbaum Associates.
• Doğan, H. (2020). İş performansı ve performans değerleme sistemi üzerine kavramsal bir değerlendirme. International Journal of Business and Economic Studies, 2(1), 44-55.
• Doğan, N. (2009). İş etiği ve işletmelerde etik çöküş. Sosyal Ekonomik Araştırmalar Dergisi, 16, 179-200.
• Dreu, C. K. D. (2003). Time pressure and closing of the mind in negotiation. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 91(2), 280-295. https://doi.org/10.1016/S0749-5978(03)00022-0
• Dupont, G. (1997). The dirty dozen errors in aviation maintenance. In meeting proceedings of 11th Federal Aviation Administration Meeting on Human Factors Issues in Aircraft Maintenance and Inspection: Human Error in Aviation Maintenance (pp. 45-49). Washington, D.C.: Federal Aviation Administration/Office of Aviation Medicine.
• EASA, (2015). Modüle 9, For Level B-1 and B-2 Certification, Human Factors. Aviation Maintenance Technician Certification Series. Retrieved from https://www.iiaepune.org/myimg/EASA%20Module%2009%20Human%20Factors.pdf, 16.12.2024.
• Edwards, E. (1988). Introductory overview. In E. L. Wiener & D.C. Nagel (Eds.). Human Factors in Aviation (pp. 3-25). San Diego, CA: Academic Press.
• Endsley, M. R., & Robertson, M. M. (2000). Situation awareness in aircraft maintenance teams. International Journal of Industrial Ergonomics, 26(2000), 301-325. https://doi.org/10.1016/S0169-8141(99)00073-6
• Erdem, E., & Sökmen, A. (2022). Havacılıkta teknostresin verimlilik üzerine etkisinde öğrenen örgütlerin aracılık rolü: Hava aracı bakım personeli tutumları üzerine bir alan araştırması. İşletme Araştırmaları Dergisi, 14(4), 3105-3122. https://doi.org/10.20491/isarder.2022.1552
• Ergai, A., Cohen, T., Sharp, J., Wiegmann, D. Gramopadhye, A., & Shappell, S. (2016). Assessment of the human factors analysis and classification system (HFACS): Intra-rater and inter-rater Reliability. Safety Science, 82, 393-398. https://doi.org/10.1016/j.ssci.2015.09.028
• Ergün, E., & Eyisoy, M. E. (2018). Takım çalışması özelliklerinin takım performansına etkisi üzerine bir araştırma. BMIJ, 6(4), 1455-1475. https://doi.org/10.15295/bmij.v6i4.406
• Eroğlu, E. (2015). Geçmişten günümüze sosyal normlar. Akademik Bakış Dergisi, 50, 299-308.
• FAA, (2008). AMT Handbook Addendum Human_Factors Chapter 14 Human Factors. Retrieved from https://www.faasafety.gov/files/gslac/courses/content/1097/AMT, 23.12.2024.
• FAA, (2010). Fatigue Risk Management Systems for Aviation Safety. Advisory Circular 120-103, Washington DC. Retrieved from https://www.faa.gov/documentlibrary/media/advisory_circular/ac, 18.11.2024.
• Gerede, E., (2005). Havacılık emniyetinin artırılmasında önemli bir araç: Emniyet yönetim sistemi. Ulusal Havacılık Sempozyumu ve Çalıştayı.
• Güçlü, N. (2001). Stres yönetimi. G.Ü. Gazi Eğitim Fakültesi Dergisi, 2(1), 91-109.
• Güran, R., & Güler, B. K. (2019). Termik santral çalışanlarında iş yükü ve zaman baskısının tükenmişlik üzerindeki etkisi: İş-aile çatışmasını yönetme öz-yeterliğinin aracılık etkisi. İktisat Araştırmaları Dergisi, 3(2), 153-176. Doi: 10.35333/JORE.2019.53
• Kızılcan, S., Hoşgör, H., & Güngördü, H. (2023). Havalimanı yer hizmetleri çalışanlarında teknostres ve iş performansi ilişkisi. Akşehir Meslek Yüksekokulu Sosyal Bilimler Dergisi, 15, 21-30.
• Koornneef, H., Verhagen, W. J. C., & Curran, R. (2016). Automating contextualized maintenance documentation. 23rd ISPE Inc. International Conference on Transdisciplinary Engineering, 4, 861-870.
• Hobbs, A., & Williamson, A. (2003). Associations between errors and contributing factors in aircraft maintenance. Human Factors, 45(2), 186-201. https://doi.org/10.1518/hfes.45.2.186.27244
• Hobbs, A., Avers, K. B., & Hiles, H. H. (2011). Fatigue Risk Management in Aviation Maintenance: Current Best Practices and Potential Future Countermeasures. DOT/FAA/AM-11/10 Office of Aerospace Medicine Washington, DC 20591. Retrieved from https://www.faa.gov/sites/faa.gov/files/data, 29.12.2024.
• https://en.wikipedia.org/wiki/Hawker_Pacific_Aerospace#cite_note-1, Retrieved in 16.01.2025.
• https://skybrary.aero/articles/human-factors-dirty-dozen, Retrieved in 25.01.2025.
• https://skybrary.aero/articles/human-factors-filthy-fifteen, Retrieved in 16.01.2025.
• İçli, G. (2002). Sosyolojiye Giriş. Ankara: Anı Yayıncılık.
• Latorella, K. A., & Prabhu, P. V. (2000). A review of human error in aviation maintenance and inspection. International Journal of Industrial Ergonomics, 26(2), 133-161. https://doi.org/10.1016/S0169-8141(99)00063-3
• Lyssakov, N., & Lyssakova, E. (2019). Human factor as a cause of aircraft accidents. Advances in Social Science, Education and Humanities Research, 321, 130-132. Doi:10.2991/ispcpep-19.2019.31
• Maggie, M., & Grower, J. (2016). From dirty dozen to filthy fifteen professionalism in aircraft Maintenance. Human Factors in Aviation Maintenanace, 4(4), 1-10.
• Marquardt, N., Treffenstadt, C., Gerstmeyer, K., & Gades-Buettrich, R. (2015). Mental workload and cognitive performance in operating rooms. International Journal of Psychology Research, 10(2), 209-233.
• Mellema, G. M. (2018). Application of Dupont’s dirty dozen framework to commercial aviation maintenance incidents (Doctoral Dissertations and Master's Theses. 477). Embry-Riddle Aeronautical University, Florida.
• Nzelu, O., Chandrahan, E., & Pereira, S. (2018). Human factors: The dirty dozen in CTG misinterpretation. Global Journal of Reproductive Medicine, 6(2), 34-39. Doi:10.19080/GJORM.2018.06.555683
• Olaganathan, R. (2024). Human factors in aviation maintenance: Understanding errors, management and technological trends. Global Journal of Engineering and Technology Advances, 18(2). 92-101. https://doi.org/ 10.30574/gjeta.2024.18.2.0021
• Özer, A. & Görgülü, Z. (2020). Bir bilimsel derlemenin planlanması ve yazımı. Erzincan Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi, 23(3), 698-713. https://doi.org/10.17556/erziefd.819971
• Padil, H., Said, M. N., & Azizan, A. (2018). The contributions of human factors on human error in Malaysia aviation maintenance industries. International Conference on Aerospace and Mechanical Engineering (AeroMech17), 370, 1-6. Doi:10.1088/1757-899X/370/1/012035
• Patankar, M. S., & Taylor, J. C. (2008). MRM training, evaluation, and safety management. International Journal of Aviation Psychology, 18(1), 61-71. https://doi.org/10.1080/10508410701749449
• Pavalko, R. M. (1971). Sociology of Occupations and Professions. Itasca, Ill.: F. E. Peacock.
• Petrilli, R. M., Roach, G. D., Dawson, D., & Lamond, N. (2006). The sleep, subjective fatigue, and sustained attention of commercial airline pilots during an international pattern. Chronobiology international, 23(6), 1347-1362. Doi:10.1080/07420520601085925
• Piwek, G. D. (2018). Human factor in flight safety. Hadmérnök XIII. Évfolyam 4. Szám. https://orcid.org/0000-0003-0735-9326
• Proehl, R. A. (1996). Enhancing the effectiveness of cross-functional teams. Leadership & Organization Development Journal, 17(5), 3-10. https://doi.org/10.1108/01437739610127450
• Reason, J. (1990). Human Error. New York, NY: Cambridge University Press.
• Reason, J. & Hobbs, A. (2003). Managing Maintenance Error, A Practical Guide. Ashgate, CRC Press.
• Reason, J., & Maddox, M. E. (1995). Human Error. In: Human Factors Guide for Aviation Maintenance. U.S. Department of Transportation, Washington, DC (Chapter 14). Retrieved from https://libraryonline.erau.edu/online-full-text/human-factors, 04.01.2025.
• Reed, B. (2019). Flying, clinging and crawling-using robots in MRO. Royal Aeronautical Society Newsletter. Retrieved from https://www.aerosociety.com/news/flying-clinging-and-crawling-using-robots-in-mro/, 07.01.2025.
• Salas, E., Jentsch, F., & Maurino, D. (2010). Human Factors in Aviation. Academic Press.
• Selim, F. (2022). Dürüstlük ve yalancılık üzerine: Dünü, bugünü ve felsefi incelenmesi. Stratejik ve Sosyal Araştırmalar Dergisi, 6(3), 703-719. https://doi.org/10.30692/sisad.1137797
• Selye, H. (1956). The Stress of Life. New York: McGraw-Hill.
• Shorrock, S. T. (2007). Errors of perception in air traffic control. Safety Science, 45(8), 890-904. https://doi.org/10.1016/j.ssci.2006.08.018
• SHT-147, (2022). Hava Aracı Bakım Eğitim Kuruluşları Talimatı. Retrieved from https://web.shgm.gov.tr/documents/sivilhavacilik/files/mevzuat/sektorel/talimatlar/2023/SHT-147.pdf, 05.01.2025.
• SHT-66, (2013). Hava Aracı Bakım Personeli Lisansı Talimatı. Retrieved from https://web.shgm.gov.tr/documents/sivilhavacilik/files/pdf/SHT66/01_SHT-66_Talimati.pdf, 05.01.2025.
• Shukri, S. A. Millar, R. M., Gratton, G., & Garner, M. (2016). The potential risk of communication media in conveying critical information in the aircraft Maintenance organisation: A case study. IOP Conf. Ser. Mater. Sci. Eng. 152, 012044. Doi:10.1088/1757-899X/152/1/012044
• SHY-145, (2013). Onaylı Bakım Kuruluşları Yönetmeliği. Retrieved from https://web.shgm.gov.tr/doc5/shy-145.pdf, 05.01.2025.
• Sian, B., Robertson, M., & Watson, J. (2017). Maintenance Resource Management Handbook. Retrieved from http://docplayer.net/10168788-Maintenanceresource-management, 28.11.2024.
• Stewart, S., & Holmes, A. (2008, April). Limitations on hours of work and fatigue risk management. Proceeding of the 9th Society of Petroleum Engineers International Conference on Health, Safety, and Environment in Oil and Gas Exploration and Production, Nice, France.
• Tarafdar, M., Tu, Q., Ragu-Nathan, B. S., & Ragu-Nathan, T. S. (2007). The impact of technostress on role stress and productivity. Journal of Management Information Systems, 24(1), 301-328. https://www.jstor.org/stable/40398890
• Tarafdar, M., Tu, Q. & Nathan, T. R. (2011). Impact of technostress on end-user satisfaction and performance. Journal of Management Information Systems, 27(3), 303-334. https://doi.org/10.2753/MIS0742-1222270311
• Türen, U., Erdem, H. & Kalkın, G. (2015). İş yerinde tekno-stres ölçeği: Havacılık ve bankacılık sektöründe bir araştırma. Çalışma İlişkileri Dergisi, 6(1), 1-19.
• Vieria, A. M., Santos, I. C., & Kubo, E. K. M. (2014). Communication and behavior in high reliability organizations: An analysis of communication in civil aviation. Business and Management Review 3(07), 1-15.
• Wang, Y., Liu, D., & Wang, Y. (2003). Discovering the Capacity of human memory. Brain and Mind, 4, 189-198. Doi: 10.1023/a:1025405628479
• Yazgan, E., & Kavsaoğlu, M. Ş. (2017). Evaluation of stress affecting aircraft maintenance technician’s performance. International Journal of Computing, Communication and Instrumentation Engineering, 4(1), 96-101. Doi:10.15242/ijccie.iae1216205
• Zaharevitz, W. (1980). Aviation Maintenance (Aircraft Mechanics & Aircraft & Instrument Repair Personnel). Federal Aviation Administration (DOT). Washington, DC. Office of Aviation Policy, Report No: GA.-300-123. Retrieved fromhttps://files.eric.ed.gov/fulltext/ED242988.pdf, 30.11.2024
• Zakay, D. (1993). Time Pressure and Stress in Human Judgment and Decision Making. Eds. Svenson, O. & Maule, A. J. New York: Plenum Press.