İlaç Uygulama Hataları: Bir Hastanede HTEA Tekniği Kullanılarak Yürütülen Sistem İyileştirme Çalışması

Yıl 2013, Cilt: 5 Sayı: 1, 17 - 41, 01.03.2013

Gaye Aydın Özgür Gökçe Hatice Erbeyin Sümeyye Arslan Emine İlbay İlknur Aycan Meral Gürhan Fatı Atik Gönül Döşeme Hülya Erdem Dilek Soylu

Öz

Hasta güvenliği açısından ilaç hataları tehdit oluşturmaktadır. Araştırmacılar her yıl ilaç hatalarından 1.5 milyon insanın zarar gördüğünü ve bu hataların önlenebilir olduğunu göstermişlerdir. Ayrıca ilaç hatalarına bağlı maliyet ise 3.5 milyon dolar’dır. Bu çalışmada bir hastanede ilaç uygulama hata türleri ve risk öncelik sırası FMEA (Hata Türleri ve Etkilerinin Analizi) yöntemi kullanılarak analiz edilmiştir. Daha sonra iyileştirme çalışmaları yapılmıştır.tur. Daha sonra çalışmayı yürütmek üzere pilot birimler seçilmiştir. Pilot çalışma sırasında servis sorumlu hemşireleri tarafından ilaç uygulamaları gözlenmiş ve “Güvenli İlaç Uygulaması Kontrol Listesi”ne kaydedilmiştir. FMEA yöntemi ile bu gözlem ve kayıtlar esas alınarak ilaç uygulama hataları değerlendirildi ve öncelik verildi.İlaç uygulama hataları sonuçları 200-1000 puan çok yüksek, 100-200 puan yüksek, 50-100 puan orta ve 0-50 puan düşük risk olarak dört grupta değerlendirildi. Güvenli İlaç uygulamaları geliştirilmek üzere düzeltici veya önleyici faaliyetlerle de ele alındı

Anahtar Kelimeler

Güvenli İlaç Uygulamaları, Hata/risk türleri, Hata Türleri ve Etkilerinin Analizi

Medication Administration Errors: A System Improvement Study Based on Failure Mode Affect Analysis (FMEA) in an Hospital

Öz

The medication errors threats patient safety . Researchs show that medication errors
are preventable medical errors and at least 1.5 million people suffer from medication
errors every year. Besides, the cost of medication errors is $ 3.5 million. In this study
medicaton administration errors were analised by using FMEA (Failure Mode and
effects Analysis) method in an hospital. Then, a medication administration system
improvement study was conducted.
Firstly a “Safe Medications Administration Checklist” has been developed by using
a set of brainstorming studies. Regarding Drug Application Flow Chart and related
literature. Then the units have been defined in order to conduct a pilot study. During
pilot study head nurses observed that whether her subordinates administer medications
safely or not and then recorded on “Safe Medications Administration Checklist”.
Based on these observations and records medication administration system’s risks
were assessed and prioritized .by using FMEA.
Results argue that medication administration system’s errors might be evaluated into
four groups namely very high (200-1000 points), high (100-200 points), medium (50-
100 points) and low (0-50 points) risk level. The corrective or preventive actions
which were planned so as to improve the medication administration system were also
discussed.

Anahtar Kelimeler

Safe Medications Administration, error/risk types, Failure Mode and effects Analysis