The Effects of Blood Alcohol Levels on The Severity of Injury and on Cost in The Traumas Caused by Motor VehicleAccidents

Abstract

Introduction and Aim Being one of the major problems in the world and in Turkey, traffic accidents require being accurately examined and solved . The purpose of this study is to reveal the effects of blood alcohol level on the severity of injury and death as a result of motor vehicle accident traumas and to review and command on the social importance of this issue.Materials and Methods Four hundred forty-five patients who were admitted to Ataturk Training and Research Hospital Emergency Department between January 2010 and December 2011, after motor vehicle accidents are enrolled in the study. Patients’ ages, gender, blood alcohol levels and vehicle types were recorded retrospectively. Abbreviated Injury Score (AIS) and Injury Severity Score (ISS) were detected for each patient according to trauma regions and severity. The patients were divided into two groups according to the blood alcohol levels (<0,5 promile and ≥0,5 promile). Results The blood alcohol levels were <0,5 promile in 341 patients (76,6%) and ≥0,5 promile in 104 patients (23,4%). There was no statistically significant difference between the groups in terms of age (p=0,754), but statistically significant difference was detected in terms of Injury Severity Score (ISS), observation time in the emergency department and cost (p<0,001). Conclusion The severity of injuries in traffic accidents and the costs of treatment to patients increase parallel to the increase in the levels of alcohol in the blood.

Keywords

• Alcohol,traffic accident, injury,cost

Motorlu Taşıt Kazalarında Kan Alkol Seviyelerinin Yaralanma Ciddiyeti ve Maliyet Üzerine Etkileri

Abstract

Özet:

Trafik kazaları, dünyanın ve Türkiye’nin en başta gelen ve çözümü zor sorunlarından biri olduğu için incelenmesi veçözüm yolları bulunması gerekmektedir. Trafik kazalarının başta gelen nedenlerinden biri alkol kullanımıdır. Buçalışmanın amacı, motorlu taşıt kazası sonucu oluşan travmalarda kan alkol düzeyinin yaralanma ciddiyeti ve ölümüzerindeki etkilerini ortaya çıkarmak, toplumsal önemi olan bu konu hakkında görüş belirtmek ve yorum yapabilmektir.

Gereç ve Yöntem:

Mayıs 2011 ile Aralık 2011 tarihleri arasında Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servisinemotorlu araç kazası sonucu yaralanma ile başvuran 445 hasta retrospektif olarak çalışmaya dahil edilerek yaş, cinsiyet,kan alkol seviyeleri, maliyetleri ve kazadaki taşıt tipi kaydedildi. Her hastanın yaralanma bölgeleri ve ciddiyetlerikaydedilerek hesaplanacak kısaltılmış yaralanma skoru (Abbreviated Injury Score, AIS) ve yaralanma ciddiyet skoru(Injury Severity Score, ISS) belirlendi. Hastalar kan alkol seviyesine göre 0,5 promil altı ve üstü olmak üzere iki grubaayrıldı.

Bulgular:

Çalışmaya dahil edilen 445 hastadan 341’inde (%76,6) kan alkol düzeyi 0,5 promilin (50 mg/dl) altındayken,104’ünde (%23,4) etanol düzeyi 0,5 promil ve üstü şeklindeydi. Her iki grupta yaşla ilişkili istatistiksel anlamlı farkbulunmazken (p=0,754); ISS, acil serviste takip süreleri ve maliyet arasında istatistiksel olarak anlamlı fark mevcuttu(p<0,001).

Sonuç: Trafik kazalarında kandaki alkol oranının artışına parelel olarak yaralanmaların ciddiyeti ve hastalara uygulanantedavinin masrafları da artmaktadır.

Keywords

• Alkol,trafik kazası,yaralanma,maliyet

References

1. Rubio SE, Perez K, Ricart I. Injury profiles of road traffic deaths. Accident Analysis and Prevention 2007; 39: 1-5.
2. Aygencel G, Karamercan M, Ergin M, Telatar G. Rewiew of traffic accident cases presenting to an adult emergency service in Turkey. Journal of Forensic and Legal Medicine 2008; 15:1-6.
3. Marmor M, Parnes N, Aladgem D. Characteristics of road traffic accidents treated in a trauma center. Israel Medical Association, 2005; 7: 9-12
4. Tariş DR, Kuhn EM, Layde PM. Age and gender pattern in motor vehicle crash ınjuries: ımportance of type of crash and occupant role. Accident Analysis and Prevention 2001; 33:167-172.
5. Boström L, Wladis A, Nilsson B A review of serious ınjuries and deaths among occupants after motor vehicle crashes in sweden from 1987 to 1994. Archieves of Orthopedy Trauma Surgery 1999; 121: 1-6.
6. Li G, Braver ER, Chen LH. Fragility versus excessive crash involvement as determinants of high death rates per vehicle-mile of travel among older drivers. Accid Anal Prev. 2003 Mar;35(2):227-35
7. Ferrara SD, Zancaner S, Erison G, Giorgetti R, Snenghi R.Alcohol, drugs, pharmacologic agents, and street safety. Ann Ist. Super Sanita.2000;36(1):29-40
8. Ege R.Trafik Kazaları ve Trafik Tıbbı, 1. Baskı, Ankara 1997. elektrot kılıfı, dolgu metali, kaynak gazları gibi daha birçok maddedir. Çalışılan atölye içerisinde yapılan diğer işler ve bunlardan kaynaklanan iş ortamı hava kirlilikleri, ortamın açık ya da kapalı oluşu, havalandırma durumu gibi faktörler de kaynak dumanının içeriğini ve etkilenmeyi belirleyen faktörlerdendir.

9. Kaynakçılık işlemlerinin bazı türlerinde çeşitli gazlar kullanılmaktadır. Bunlar karbondioksit, argon, helyum, asetilen, propan, bütan ve oksijen gibi gazlardır. Ancak bunlardan daha önemlisi ve tehlikelisi, kaynak işleminin ortama kirlilik olarak saldığı gazlardır. Bunlar karbon dioksit, karbon monoksit, azot oksitleri, ozon, fosgen, fosfin gibi zehirli gazlardır. Bunların bazıları doğrudan kaynak işleminin sonucu olarak oluşurlarken, bazıları kaynak yapılan atölyede boya ve çözücüler gibi başka zararlıların varlığında oluşurlar. Bunun için, kaynak atölyesinde böyle ilave risk faktörlerinin bulunmamasına özen gösterilmelidir 3 . Kaynakçılık işlerinin yangın, patlama, yanıklar, gözde sulanma, kaşınma, kızarma, yanma, ellerde ve ciltte yanıklar, çapak sıçraması ve batması gibi zararları çok bilinir. Ancak bunlardan çok daha ciddi ve önemli sağlık sorunlarına, başlıca akciğerlerde olmak üzere çeşitli sistem rahatsızlıklarına da neden olabileceğinin çalışanlara öğretilmesi gerekir. Kaynak dumanları başlıca solunum yoluyla alınırlar. Zararlı etkilerini öncelikle solunum yollarında ve akciğerlerde gösterirler. Fakat bununla sınırlı kalmayarak, tüm vücutta çeşitli etkilere de neden olabilirler. Kaynak dumanına bağlı sağlık sorunlarının bazıları kısa sürede ya da orta vadeli sürelerde görülürler. Oysa daha sinsi ve daha uzun sürede ortaya çıkan ve kalıcı hasara neden olan daha birçok zararları vardır. Kaynak dumanı genel olarak akciğerlerin savunma mekanizmalarının kırarak ve kendini temizleme yeteneklerini azaltarak, enfeksiyon hastalıklarına eğilimi artırır, allerjik maddelere duyarlılığı artırır. Bunların sonucu olarak kaynakçılarda bronşit, zatürre gibi hastalıklar daha sık görülebilir, solunum fonksiyonları bozulabilir 3 . Sigara içen, iyi havalandırılmayan iş ortamlarında çalışan ve solunum maskesi gibi kişisel koruyucu malzemelerin kullanımına özen göstermeyen kaynakçılarda solunum fonksiyonları daha çok bozulur. Değerlendirmeye aldığımız işçilerin çalışma ortamlarının sadece 1/3 kadarında havalandırma sistemi mevcuttu. İki çalışandan biri solunum maskesi kullanmıyordu. İşçilerin 2/3’ten fazlası aktif sigara içicisiydi ve ortalama sigara içme öyküleri 15.65 ± 12.68 paket-yıl idi. Astımı olan kaynakçılarda alevlenmeler artabilir. Kaynak dumanının kendisi de astımın nedenlerindendir. Toplumda gördüğümüz her 100 astım vakasının yaklaşık olarak 15 kadarı, hastanın yapmakta olduğu işi ile ilişkilidir. Kaynak dumanı, meslekle ilişkili astımın beşinci en sık nedenidir. Aynı şekilde, müzmin KOAH’ın da en önemli nedenleri ve kolaylaştırıcıları arasında sayılmaktadır 1,4,5,6 . Değerlendirdiğimiz işçilerde astım saptamamakla birlikte, spirometre uygulanan 19 hastanın 5 tanesinde obstrüksiyon tespit edilmiştir. Küçük hava yolları parametrelerinde istatistiksel değerlendirmeye almadığımız bozulmalar, işçilerin sigara kullanmaları ve kişisel koruyucu solunum maskesi kullanmamaları ile açıklanabilir. Kaynak dumanı gözlerde, burunda, boğazda yanma, başağrısı, bulantı, kusma, göğüste sıkıntı, nefes darlığı, ateş gibi kısa süreli etkilere neden olabilir. Kazan ve boru imalatı gibi, iyi havalandırılmayan kapalı alanlarda yüksek yoğunluklu kaynak işlemleri, kısa sürelerde yüksek duman maruziyeti ile, nefes darlığı, morarma, ani solunum yetmezliği ve hatta ölüme kadar varabilen sonuçlara neden olabilirler. Örneğin kaynatılacak metallerin boyalı yüzeylerinin çözücülerle sökülmeye çalışılıp, bunların yeterince uzaklaşması beklenmeden kaynak işleminin yapılması, ya da kaynak atölyesinde çözücülerin kullanılması, ağzı açık kaplarda bulundurulması bile, eskiden savaş gazı olarak da kullanılmış olan fosgen dediğimiz gazın oluşumuna neden olabilir. Bu gaz da, yukarda tarif edilen ağır solunum yetmezliği tablolarına neden olabilir 7 . Kaynakçılarda görülen kısa süreli rahatsızlıklardan biri de metal dumanı ateşi diye bilinen gribe benzer durumdur. Bu hastalığın başlıca nedeni, çinko başta olmak üzere, bakır, kadmiyum, manganez, alüminyum gibi metallerin dumanıdır. Kaynak dumanına maruz kaldıktan sonraki saatler içinde ateş, titreme, baş ağrısı, kas ağrıları, kırgınlık, göğüste sıkıntı hissi, öksürük gibi yakınmalara neden olur. Genellikle 1-2 gün içinde kendiliğinden düzelir. Önemi; işyerinde yüksek düzeyde kaynak dumanına maruz kalındığını göstermesi ve gerekli önlemler alınmazsa daha ciddi ve kalıcı hasarlar gelişeceğinin habercisi olmasıdır 1,8,9 . Kaynakçı akciğeri; kaynak dumanı içerisindeki farklı etkenlerin karmaşık etkileri sonucu birlikte oluşturdukları, solunum yollarını her düzeyde etkileyen, hem hava yollarını, hem akciğer dokusunu birlikte tutan, karışık bir solunum maruziyeti hastalığıdır. Daha çok kaynak dumanının uzun süreli sonuçlarını tanımlar. Pnömokonyoz, madencilerde ve diğer birçok tozlu meslekte olduğu gibi, akciğerde tozların birikimi ve buna bağlı olarak gelişen hastalıkların genel adıdıdır. Diğer pnömokonyozların aksine, kaynakçı pnömokonyozunun, tozdan korunma tedbirlerine özen gösterilmesiyle tamamen ya da kısmen gerileme umudu vardır 1,8,10 . ve Wang ve arkadaşlarının 16 yaptığı çalışmalarda PEN’in erkek çocuklarda, daha sık görüldüğü saptanmıştır. Ülkemizde daha önce yapılan çalışmalarda da özellikle Serel ve arkadaşlarının 10,16 5754 çocuğu kapsayan
10. çalışmasında da PEN erkek çocuklarda daha sık gözlendiğini saptamışlardır. Çalışma grubumuzdaki çocukların % 58’i erkek, % 42’si kızdı. Çalışmamızda da benzer şekilde erkeklerde daha çok PEN olduğu görüldü ancak istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanamadı (p=0,868). Bu çalışmanın saha çalışması olmaması ve çalışmanın üçüncü basamak bir sağlık kurumunda seçilmiş vakalarda yapılmış olmasının sonuçları etkilenmiş olduğu düşünüldü. Enürezis tanımına girme yaşı tartışmalı olduğundan cinsiyete, ıslatma şekline ve sıklığına göre farklı yaşlar kullanılmaktadır. Diagnozis and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM IV) tanı sistemine göre, beş yaşından büyük çocukların, diğer bir tanı sistemi olan International Classification of Mental Disease’de (ICD-1O)’a göre ise dört yaşından büyük çocuklar olarak kabul edilmektedir 1,16,17 . Çalışmamızın tanımlayıcı bir çalışma olması için yedi yaş ve üzeri çocuklar alınarak çalışma grubumuz oluşturuldu. Çalışma grubunun yaşı 7–15 yıl (8,5±2,4 yıl), kontrol grubunun yaşı 7–14 yıl (10±1,9 yıl)’dı. Primer enürezis nokturna tanısı ile polikliniğe başvuran ve rasgele seçilen hastaların yaş dağılımı incelendiğinde yaş arttıkça EN sıklığının azaldığını gösteren çok sayıda çalışma vardır. Hansakunachai ve arkadaşlarının 18 enürezisin önemli bir toplumsal problem olduğunu göstermek için 3453 okul çağındaki 5-15 yaş arası Taylandlı çocuk üzerinde bir çalışma yapmıştır.
11. Yaptığı bu çalışmada enürezisin %4,7 gözlendiği ve bunun da %3,9’unun EN olduğunu saptamıştır. Yaş grubu olarak incelendiğinde ise, beş yaşında %10, yedi yaşında %5,3, on yaşında %3, 12 yaşında %1,2 ve 13–15 yaş arasında ise hiç enüretik çocuk saptamışlardır. Çalışmanın sonunda yaş ilerledikçe enüreziste azalma olduğunu gözlenmiştir. Vulliamj ve arkadaşları 19 ile Brock ve arkadaşları 20 yaş ile EN sıklığının azalmakta olduğunu göstermiştir. Bizim çalışmamızda da çalışma grubunun %70’i 7–9 yaş arasında idi. Küçük yaş grubunda prevalansın çok yüksek olması ve yaşla birlikte prevalansın düşmesi bunu desteklemektedir. PEN beş yaşındakilerin yaklaşık %20’sinde görülürken, altı yaşındakilerin %10 kadarında görülür ve yıllık %15 gibi spontan düzelme gözlenir. Yaptığımız bu çalışmada da gösterildiği gibi yaş arttıkça enürezis sıklığı azalmaktadır 18,19,20 Primer enürezis nokturnanın etiyolojisinde aile öyküsünün rolü yapılan çalışmalarla ortaya konulmuştur. Wang ve arkadaşları 16,21 .Çin’de PEN etiyolojisinde aile öyküsünün etkisini araştırmak için 411 PEN’li çocuk üzerinde bir çalışma yapmıştır. Bu çocukların 235’i erkek ve 176’sı kız olduğu gözlemiştir. Erkek / kız oranı 1.3/1 olduğu saptamıştır. Primer enürezis nokturnalı bu çocukların 94’ünde (%22,87) pozitif aile öyküsü tespit etmiştir. Aile öyküsü olan çocukların da % 48,9’unda babasında, %8,51’inde annede, %6,38’inde her ikisinde, %6,38’inde erkek veya kız kardeşinde, %29,79’unda büyükanne veya büyükbabasında enürezis öyküsü saptanmıştır. Hansakunachai ve arkadaşlarının 18,21yaptığı çalışmada da benzer şekilde aile öyküsünün önemi anlaşılmıştır. Ferguson ve arkadaşlarının 21 prospektif olarak sekiz yıl süren 1265 çocuğu kapsayan PEN’deki aile öyküsünü araştıran çalışmasında idrar kontrolünün kazanılmasında en önemli faktörün aile öyküsü olduğu saptanmıştır. Anne-baba ya da kardeşlerin iki veya daha fazlasında enürezis öyküsü varsa idrar kontrolünün normal çocuklara göre bir buçuk yıl daha geç kazanıldığını göstermişlerdir. Loeys ve arkadaşları 22 PEN’lı 32 ailede yaptıkları genetik araştırmada dokuz ailede 22 q 11, altı ailede 13q 13–14 ve 4 ailede 12 q kromozomları ile ilişki bulmuşlardı. Kısaca EN’nın bazı ailelerde daha sık görüldüğü bilinmektedir. Bu nedenle genetik bir zemin olduğu açıktır. Bayoumi ve arkadaşlarının 23 , yaptığı başka bir çalışmada da kromozom 12q ve 13q’nun enürezis genotipinde önemli olduğunu saptamışlardır. Ayrıca immunogenetik yönden yapılan çalışmalarda HLA-DQ1’in hasta grubunda % 77,7 gibi yüksek bir oranda bulunduğu saptanarak (kontrol grubunda % 38 olan bu oran istatiksel olarak anlamlı bulunmuş) EN ile HLA-DQI arasında birliktelik olduğu gösterilmiştir 24
12. . Çalışmamızda EN’sı olan Grup I’i % 70’inde aile öyküsü pozitif bulunmuştur (p<0,001). Ailesinde EN öyküsü bulunan çocuklarda, öykü bulunmayanlara göre 13 kat daha fazla EN gelişme riskinin fazla olduğu saptanmıştır. Çalışmamızda PEN’li çocuklara bu testlerden kan eozinofil sayısını, total IgE düzeyini ve prik deri testini kullanarak atopi varlığını araştırdık. Her iki grupta kan eozinofil sayısı ve total IgE düzeyi değerlendirildi incelendi. Çalışma grubunda kan eosinofil sayısı 0,2±0,2 olarak, kontrol grubunda da 0,1±0,2 olarak bulundu. İstatistiksel açıdan incelendiğinde ise anlamlı bir fark olmadığı anlaşıldı. Çoğu hasta için enürezis ve atopi arasındaki ilişkiye dair objektif bir kanıt olmadığı halde, seçilmiş bireylerin küçük bir grubunda böyle bir ilişkiden söz edilmiştir. Zaleski ve arkadaşları 25 , gıda alerjisine bağlı olarak salınan kimyasal mediatörlerin mesane düz kasında hiperaktiviteye sebep olduğu ve buna bağlı olarak fonksiyonel mesane kapasitesinde azalma olduğunu göstermişlerdir. Bu sorunların, diyetteki allerjen ortadan kaldırıldığında düzeldiği gözlenmiştir. Atopik kişilerde Hancı İH. Adli Tıp ve Adli Bilimler, 1. Baskı, Seçkin Yayıncılık, Ankara, 2002
13. Alkolün Etkileri Trafik Eğitim Araştırma Dairesi Başkanlığı, Erişim Adresi: www.egm.gov.tr/teadb/ modulanasayfa.htm, Erişim Tarihi: 02004.
14. Aksoy E, Birgen N, Baksan T. Trafik Kazasına Baglı Ölümlerin İncelenmesi. Adli Tıp Bülteni 1999; 4: 130-1.
15. Sharma BR, Harish D, Sharma V, Vij K. Road traffic accidents- a demographic and topographic analysis. Medicine, Science, and the Law 2001; 41: 266-74.
16. El-Sadig M, Norman JN, Lloyd OL, Romilly P, Bener A. Road traffic accidents in the United Arab Emirates: trends of morbidity and mortality during 1977-1998. Accident Analysis and Prevention 2002; 34: 465-476.
17. Boström L, Wladis A, Nilsson B A review of serious ınjuries and deaths among occupants after motor vehicle crashes in sweden from 1987 to 1994. Archieves of Orthopedy Trauma Surgery 1999; 121: 1-6.
18. Erdur B, Turkcuer i, Ergin A, Kabay B, Serinken M, Yüksel A. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servise Başvuran Travma Olgularının Kesitsel Analizi. Tr J. Emerg Med. 2007;7(1):25-30
19. Yağmur Y, Güloğlu C, Uğur M, Akkuş Z, Çelik Y. Multıtravmalı hastaların değerlendirilmesi: Yaralanma şiddeti skoru ile revize edilmiş travma skorunun karşılaştırılması .Ulusal Travma Skoru 1997;3(1):73-77
20. İhtiyar E, Ünlüoğlu İ, Şahin A, Yılmaz S. Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servisinde multıtravmalı hastaların glaskow koma skalaları, travma skoru, kısaltılmış yaralanma skoru ile değerlendirilmesi: 734 hastanın prospektif incelenmesi. Ulusal travma dergisi 1998; 4(3):177
21. EleshaS O, Daramola AO.Fatal head injuries: the lagos university teaching hospital experience (1993-1997). Niger Postgrad Medicine 2002; 9(1): 38-42.
22. Törö K, Hubay E, Sotonyi P, Keller E. Fatal traffic injuries among pedestrians, bicyclists and motor vehicle occupants. Forensic Sci Int 2005; 151(2-3): 151-156. http://www.trafik.gov.tr/
23. Franzen L, Ortenwall P, Backteman T. Major trauma with multiple injuries in Swedish children. Eur J Surg Suppl. 2003;(588):3-7.
24. Varol O, Eren H.Ş, Oğuztürk H, Korkmaz İ, Beydilli İ. Acil servise trafik kazası sonucu başvuran hastaların incelenmesi. C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 28 (2): 55 – 60, 2006
25. İşçilerin sekizinde ILO 2000 sınıflamasına göre değişen profüzyonlarda küçük opasiteler görüldü. Bu işçilerin ortalama çalışma süresi 19.37 ± 7.23 yıl ve günlük ortalama çalışma süreleri 5.25 ± 2.60 saat idi. Altı hasta gaz altı tipi kullanmaktaydı ve 7 hasta korunma önlemlerine uymuyordu. Hiçbirinin işyerinde havalandırma sistemi mevcut değildi.   İleri profüzyonda bile (3/+) küçük opasitelerin görülmüş olması, korunmasız koşullarda yapılan kaynakçılık işlemlerinin, pnömokonyoz yaptığı bilinen diğer mesleklerdeki kadar etkilenme olabileceğinin göstergesidir.
26. Kaynakçılarda akciğer kanseri sıklığının da yüksek olduğuna dair bulgular vardır. En önemli risk faktörü olarak da paslanmaz çelik içerisindeki krom suçlanmaktadır. Ancak sigara içimi daha büyük bir zararlıdır ve ikisinin etkisini ayırt etme imkanı yoktur 3 . Kaynak dumanı içerisindeki taneciklerin en küçüklerini metallerin yanma ürünleri oluştururlar. Bunlar akciğerin en derinlerine kadar ulaşmakla kalmaz, adeta gaz gibi davranarak kana da karışır ve vücudun diğer organlarına da dağılırlar. Böylece akciğer dışında da zararlı etkilere neden olabilirler. Kalp damar sistemini etkileyerek damar sertliği, yüksek tansiyon, kalp krizi gibi hastalıklara zemin hazırlarlar 1 . Kapalı ortamda yapılan kaynak işlemlerinin riski daha yüksektir. Kaynak dumanı, çalışanın solunum mesafesine erişmeden önce, lokal egzoz havalandırma yöntemleriyle başarıyla uzaklaştırılmalıdır. Ayrıca, ortamın taze havayla beslenme hızı da artırılmalıdır. Kullanılan malzemelerin malzeme güvenlik veri formları incelenmeli önerilen tavsiyelere mutlaka uyulmalıdır. Kaynatılacak metallerin yüzey temizliği gerekli ise, su bazlı temizleyiciler tercih edilmelidir. Çözücüler kullanılmak zorunda ise, mümkünse işlem açık ortamda yapılmalı ve yeterince havalandırıldıktan sonra kaynak işlemine geçilmelidir. Henüz temizlenmiş, ıslak yüzeylerde kaynak yapılmamalıdır. Kolay yanmayan kumaştan yapılmış iş elbiseleri, deri önlük, uzun manşetli eldiven, pelerinli baret, kaynakçı gözlüğü ve siperi, lokal havalandırmanın yetersiz olduğu koşullarda uygun solunum maskesi kullanılmalıdır. Ortamdaki oksijen yoğunluğu % 18’den az olmamalıdır. Unutulmamalıdır ki, meslek hastalıkları kader değildir. Tam tersine; nedenleri bilindiğine göre, tamamen önlenebilir hastalıklardır. Diğer yandan, meslek hastalıklarından korunmak, onları tedavi ve tazmin etmekten hem daha ucuzdur, hem daha insancıldır. Eğitim ve bilinç düzeyinin artırılması korunmanın ilk basamağıdır. Bilinen bir hastalık, bilinen tedavi yöntemlerine rağmen düzelmemekte inat ediyorsa, hem hasta, hem de hekimi tarafından meslekle ilişkili olabileceğinden kuşkulanılmalıdır. Tanının ön şartı, bu ilişkinin akla getirilmesidir. Kaynaklar Şimşek C. Kaynakçı Akciğeri.T. Klin. Tıp Bilimleri 1992; 12: 212-218
27. Şimşek C, Kalaycıoğlu O, Beder S ve ark. Kaynakçı Siderozisi ve Pulmoner Alveoler Proteinozis. T. KIin.Tıp Bilimleri. 1992; 12: 250-253
28. Chadha P, Singh Z. Health concerns in welding industry. International Journal of Enhanced Research in Science Technology & Engineering. 2013; 2(1): 2319-7463
29. Tunç ÖK, Aygün R, Köktürk N, Ekim N, Tunç İ. Şeker Fabrikası Kaynakçılarında Solunum Sistemine Ait Klinik Bulgular ve Akciğer Fonksiyon Testleri. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(3): 271-276
30. Temel O, Şakar AC, Yaman N ve ark. Occupational asthma in welders and painters. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(1): 64-70
31. Sung JH, Choi BG, Maeng SH et al. Recovery from Welding-Fume-Exposure-Induced Lung Fibrosis and Pulmonary Function Changes in Sprague Dawley Rats. Toxicological Sciences 2004; 82: 608–613
32. Şimşek C. Toksik inhalasyonlara bağlı akciğer hastalıkları. Klinik gelişim, Meslek hastalıkları özel sayısı 2011 ; 23(4): 71-78
33. Kelleher P, Pacheco ,and Newman LS. Inorganic Dust Pneumonias: The Metal-Related Parenchymal Disorders. Environ Health Perspect 2000; 108(suppl 4): 685-696
34. Kusaka Y, Sato K, Suganuma N and Hosoda Y. Metal-Induced Lung Disease: Lessons from Japan’s Experience. J Occup Health 2001; 43: 1–23
35. Funahashi A, Schlueter Dp, Pintar K, et al. Welders' pneumoconiosis: tissue elemental microanalysis by energy dispersive x ray analysis. British Journal of Industrial Medicine 1988;45:14-18
36. (p=0,754), ISS, acil serviste takip süreleri ve maliyet bakımından istatistiksel anlamlı fark mevcuttu. ISS değerleri ile yaş arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmazken (p:0,088), ISS ile acil serviste takip süreleri ve ISS ile maliyet arasında istatistiksel anlamlı fark tespit edildi (p<0,001). (tablo2-3) Alkol düzeyi ile ISS, maliyet ve acil serviste takip süreleri arasındaki ilişkiler grafik 1-3’de gösterilmiştir. Tartışma Trafik kazalarında kaza yapma oranları ve kazanın şiddeti cinsiyetle önemli değişiklikler göstermektedir. Çalışma grubumuzu oluşturan 445 olgunun 300 (%67,4)’ü erkek, 145 (%32,6)’i kadındı. Benzer çalışmalarda da trafik kazası sonucu ölenlerin %61,8 ile %88,1 arasında değişen oranlarda erkek olduğu bildirilmektedir. 1,2 İsrail’de yapılan bir çalışmada ise, erkek-kadın oranı eşit olarak bulunmuştur. 3 Yapılan çalışmalar erkeklerin sadece ölümlü trafik kazalarına değil, yaralamalı kazalara da kadınlardan daha fazla oranda karıştığını bildirmektedir. 4 Bu durum diğer çalışma verileri 5 ile uygun olarak; erkeklerin alkollü araç kullanma, aşırı hız yapma, emniyet kemeri takmama gibi riskli davranışlarda bulunma eğiliminde olmaları, daha süratli araç kullanmaları ve karayolu yük ve yolcu taşımacılığında çalışan sürücülerin çoğunlukla erkek olması ile açıklanabilir. Aynı zamanda Li ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da 6 bildirildiği üzere; erkek sürücüler daha fazla yol kat etmektedir ve bir kaza ile karsılaşma oranları bu nedenle daha yüksektir. Trafik kazalarının meydana gelmesini etkileyen önemli faktörlerden biri alkollü araç kullanımıdır. Yapılan bir çalışmada, İtalya’da kaza yapan sürücülerin %56,7’sinin kanında alkol tespit edilmiştir. 7 Ülkemizde yapılan bir çalışmada ise alkollü araç kullanmanın trafik suçu işleme ve trafik kazası yapma bakımından yüksek oranda etkili olduğu gösterilmiştir. 8 Adli Tıp Kurumuna alkol muayenesi için getirilenlerin %42’sinin trafik kazasına bağlı olgular olduğu görülmüştür. 9 Çalışmamızda hastaların %23.4’ünde kan alkol düzeyi 0.5 promilin üzerindeydi. Çalışmamızdaki alkollü kaza yapma oranlarının literatüre göre daha düşük çıkmasını hastanemizin şehirlerarası yollara yakın olmasına ve dolayısıyla uzun yola çıkan sürücülerde alkollü araç kullanımın sıklığının az olmasına bağlı olabileceğini düşünmekteyiz. Ayrıca kanında alkol tespit edilmesine rağmen 0.5 promilin altında kan alkol düzeyi olan hastaları alkolsüz olarak kabul etmemizde bu oranların düşük çıkmasına sebep olmuş olabilir. Kandaki alkol düzeyi 35-40 mg/dL gibi düşük miktarlarda bile olsa sürücülük kabiliyeti azalmaya başlamakta, 50 mg/dL'yi geçince kusur yapma olasılığı daha da artmakta ve sürücülük yeteneği azalmaktadır. Kanda alkol miktarı 50-80 mg/dl seviyesine ulaştığında kaza ve ölüm oranı belirgin olarak yükselmektedir. Kanında 0.5 promil alkol bulunan sürücü hiç alkol almayan sürücüye göre 2 kat daha fazla kaza riski ile karşı karşıyayken alkol oranı 1 promil olunca bu risk 10 kat, 1.5 promil oluca kaza riski 25 katına çıkmaktadır. 10 Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi’nde 366 alkollü araç kullanan sürücü üzerinde yapılan bir çalışmada da kan alkol seviyesi 0.50 promil ve üstü olanlarda trafik suçu ve kazalarının artmaya başladığı ve kanında 1,0 promil alkol saptanan sürücülerin %70'inin suç ve kazalara neden oldukları saptanmıştır referans?. Çalışmamızda da kan etanol düzeyi arttıkça yaralanma şiddeti, acil serviste takip edilme süreleri ve maliyetin arttığı görülmektedir. Yaş, kazalarda özel bir risk faktörüdür. Kazalar; çocuklar, genç yetişkinler ve yetişkinlerde en sık ölüm nedenini oluşturmaktadır. Bu çalışmada trafik kazası Akay ve arkadaşları Giriş ve Amaç Son yüzyılda insanların yasam tarzları ve tüketim alışkanlıklarında ki değişikliklere paralel olarak trafik yoğunluğunda ve dolayısıyla da trafik kazalarında artışlar görülmektedir. Trafik kazaları, gelişmekte olan diğer ülkeler gibi Türkiye için de önemli bir halk sağlığı sorunudur ve her yıl kazalara bağlı olarak binlerce insan zarar görmektedir. Dünya Sağlık Örgütünün toplumda en önemli sağlık sorunları için belirlediği kıstaslar olan sık görülme, sık sakat bırakma ve sık öldürme trafik kazaları için de geçerliliğini korumaktadır. Travma tüm dünyada önemi gittikçe artan maddi ve manevi birçok kayıplara yola açan bir sorundur. Travmalı hastaların değerlendirilmesi ve daha sonraki tedavilerinin planlanması için hastaların yaralanma ciddiyetini ve yaşabilme olasılıklarını gösteren değişik skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Bu çalışmanın amacı, motorlu taşıt kazası sonucu oluşan travmalarda kan alkol düzeyinin yaralanma ciddiyeti ve ölüm üzerindeki etkilerini ortaya çıkarmak, toplumsal önemi olan bu konu hakkında görüş belirtmek ve yorum yapabilmektir. Gereç ve Yöntem Mayıs 2011 ile Aralık 2011 tarihleri arasında
37. Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servisine motorlu araç kazası sonucu yaralanma ile başvuran 445 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların yaş, cinsiyet, kan alkol seviyeleri ve kazadaki taşıt tipi kaydedildi. Her hastanın yaralanma bölgeleri ve ciddiyetleri kaydedilerek hesaplanacak kısaltılmış yaralanma skoru (Abbreviated Injury Score, AIS), yaralanma ciddiyet skoru (Injury Severity Score, ISS) ve Glasgow koma skalası (GKS) belirlendi. Hastaların AIS belirlemesinde boyun, baş ve yüz, toraks, abdomen, pelvik organlar ve ekstremiteler olarak vücudun altı bölgesindeki travmalar 1 ile 5 arasında puanlandırıldı. Bu altı bölgeden en fazla puanı alan üç bölgenin puanının karesinin toplamı ile de ISS belirlendi ve ISS > 15 olan vakalar majör yaralanma olarak kabul edildi. Retrospektif tarama sırasında, sadece “motorlu taşıt kazası sonrası travma vakası” olması dışında ek bilgi ya da açıklamaya ulaşılamayan vakalar listeleme dışında bırakıldı. Aynı şekilde motorlu taşıt kazası sonrası travma vakası olduğu belirtilen, ancak kimlik bilgisi ya da dosya numarası olmayan, dosyası kayıp ya da hiç dosya açılmamış ve dosya bilgileri yeterli olmayan hastalar da çalışmaya dahil edilmedi. Dosyasından araştırma kapsamında kaydedilen verilerden herhangi birisine ulaşılamayan hastalar da araştırmadan çıkarıldı. Kan alkol düzeyleri INTEGRA 800 (Rosche-Germany) cihazıyla ticari kitlerle çalışıldı. Hastalar kan alkol seviyesine göre 0,5 promil altı ve üstü olmak üzere iki gruba ayrılarak istatistiksel değerlendirme parametrik değerler için Student-t Testi ve nonparametrik değerler için Mann Whitney U Testi kullanılmış olup, Spearman’ rho ile korelasyon yapılmıştır. Bulgular Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş ortalaması 36,3±13,74 ve etanol düzeyi ortalama 0,358 (0-3,97) promil idi. Hastaların 300’ü erkek (%67,4), 145’i kadındı (%32,6). Retrospektif olarak değerlendirilen hastaların yalnızca 3 tanesinde yoğun bakım gereksinimi olan hayati tehlike arz edecek yaralanmalar mevcuttu. Bu hastaların Injury Severity Score (ISS) 75 iken bütün hastalardaki ISS değerleri ortalama 3,21’di. Hastaların acil serviste takip edildikleri süre 0 ile 12 saat arasında değişirken araç içi trafik kazası nedeniyle başvuran hastaların acil serviste ortalama takip süresi 1,67 saat olarak saptandı. Çalışmaya dahil edilen 445 hastanın 58’inde (%13) major yaralanma mevcuttu (ISS>15). Bu hastaların 43’ünde (%9,6) kafa travması vardı. 58 hastanın tamamı ileri tetkik ve tedavi amaçlı hastanemizin değişik kliniklerinde yatırıldı. Durumu ciddi olan hastalardan sadece 3 hasta hastanede izlemi esnasında kaybedildi (%0,67). 445 hastanın 187’sinde (%42) kafa travması mevcuttu ve bunların 120’sine (%64) bilgisayarlı tomografi çekilmişti. Kafa travması geçiren hastalarla kafa travması olmayan hastalar arasında kan alkol düzeyleri açısından anlamlı fark yoktu (p>0.005). Hastaların kaza sonrası hastaneye başvurduğu günlere bakıldığında pazar ve pazartesi günleri ekstra bir yoğunluğun olduğu fakat günlerdeki artışın diğer günlere göre istatistiksel olarak anlamlı olmadığı gözlenmekteydi (p>0.005). Kaza yapılan araçlar değerlendirildiğinde büyük çoğunluğunun binek otomobil, 6’sının motosiklet ve 2’sinin de minibüs olduğu dikkati çekmekteydi. Motosiklet kazalarının 4’ünde minör travma izlenirken 2’sinde daha ciddi yaralanma olduğu gözlendi. Çalışmaya dahil edilen hastaların 27’si (%6) araç dışı trafik kazası nedeniyle başvurmuşken 418 hasta (%94) araç içi trafik kazası nedeniyle acil kliniğimize başvurmuştu. GKS değerleri ile yaş arasında istatistiksel fark görülmezken (p>0,05), GKS ile kan etanol düzeyleri, ISS, acil serviste takip süreleri ve maliyet ile aralarında anlamlı istatistiksel ilişki bulunmaktaydı (p<0,001). Dört yüz kırk beş hastanın 341’inin (%76,6) kan alkol düzeyi 0,5 promil (50 mg/dl)’in altındayken, 104’ünde (%23,4) etanol düzeyi 0,5 promil ve üzerindeydi (tablo 1). Her iki grupta hasta yaşları açısından istatistiksel anlamlı fark bulunmazken Giriş Kaynakçılık, metalleri yüksek ısı altında eriterek ya da yüksek basınç uygulayarak birbirine yapıştırmak için yaygın olarak kullanılan bir işlemdir. Sanayide çalışan nüfusun yaklaşık olarak %2’sinin uğraştığı en yaygın mesleklerden biridir. En çok elektrik ark kaynağı ve gaz altı kaynağı kullanılmaktadır. En sık kaynak yapılan malzemeler demir, hafif çelik ve paslanmaz çeliklerdir 1 . Çeliğin yapısında temel bileşen olarak demir bulunmakla birlikte, bunu krom, nikel ve manganez izler 2 . Kaynak işlemi sırasında kaynak yüzeyinde 2000-3000 derece ısı oluşmaktadır. Bu ısı, metal oksitlerinin, metal yüzey kirliliklerinin ve çeşitli gazların iş ortamına salınmasına neden olmaktadır. Sonuç olarak kaynak dumanı, mikst bir maruziyet kaynağıdır. Kaynakçılık işleminin çeşitli sağlık zararları olmakla birlikte, en
38. önemlisi kaynak dumanının solunum yoluyla alınması ve bunun sonucu olarak hava yollarında ve akciğer parankiminde oluşturduğu hastalıklardır 3 . Meslek hastalıkları her ne kadar tamamen önlenebilir hastalıklar olsalar da, korunma tedbirlerinin yetersizliği bunları hala görmemize neden olmaktadır. Bu çalışmada da kaynakçılardaki akciğer etkilenmeleri ve bunun meslek ve diğer risk faktörleri ile ilişkisi değerlendirilmeye çalışılmıştır. Materyal Metod Sağlık Bakanlığı Ankara Meslek Hastalıkları Hastanesi göğüs hastalıkları polikliniğine rutin periyodik muayene için Ocak 2012 ile Haziran 2012 arasında başvuran ardışık 44 kaynak işçisi bu çalışmaya alındı.
39. İşçilerden bilgilendirilmiş onam formu ve meslek anamnezi alındı. Dokuz soruluk bir anket uygulandı. Meslek anamnezi ve anketinde işçilerin yaşı, çalışma süresi, günlük çalışma süresi, kullandığı kaynak çeşidi, kişisel koruyucu kullanım durumu, iş ortamı havalandırma durumu, sigara kullanımı, kronik hastalık, akciğer hastalığı, ilaç kullanımı, semptomatoloji sorgulandı.Meslek anamnezi ve fizik muayene bulgularına göre 19 işçide akciğer grafisi, spirometre ve yüksek rezolüsyonlu akciğer bilgisayarlı tomografisi (YRBT) yapıldı. Spirometrik incelemeler ZAN 300 MGAUB Cihazı ile yapıldı. Akciğer grafileri İLO pnömokonyoz okuyucu sertifikalı bir radyolog ve bir göğüs hastalıkları uzmanı tarafından değerlendirildi. YRBT incelemeleri radyolog tarafından görsel olarak değerlendirilerek yorumlandı. Rakamsal veriler MS Excel programına kaydedildi.Rakamsal parametrelerin ortalama ve standart sapmaları hesaplandı. Bulgular İşçilerin ortalama yaşı 39.36 ± 8.22 idi, 43 tanesi (%7) erkekti. Gaz altı, elektrot ve mikst tip kaynak kullanım oranları sırasıyla 27 (%61.4), 11 (%25) ve 6 (%6) idi. Çalışma ortamlarının 15 tanesinde (%34.1) havalandırma sistemi mevcuttu. Çalışanların 25 tanesi (%8) maske kullanıyordu. 34 işçi (%77.3) aktif sigara içicisiydi ve ortalama sigara içme öyküleri 15.65 ± 12.68 paket-yıl idi. Ortalama çalışma süreleri 17.38 ± 8.67 yıl idi. Spirometre uygulanan 19 işçinin 5 tanesinde FEV1/FVC değeri % 80'nin altında idi. 8 kaynakçının akciğer grafisinde pnömokonyoz ile uyumlu görünün mevcuttu (ILO p/q 0/- 3/+). Bu hastalara çekilen YRBT’de mikronodüler tutulum saptanarak pnömokonyoz lehine değerlendirildi. Pnömokonyoz saptanan 8 hastanın ortalama çalışma süresi 19.37 ± 7.23 yıl ve günlük ortalama çalışma süreleri 5.25 ± 2.60 saatti. Altı hasta gaz altı tipi kullanmaktaydı ve 7 hasta korunma önlemlerine uymuyordu. Hiçbirinin işyerinde havalandırma sistemi mevcut değildi.    Tartışma Kaynakçılık, birbirine benzeyen metalleri, bazen da plastikleri yüksek ısı altında eriterek ya da yüksek basınç uygulayarak birbirine yapıştırma işlemlerinin genel adıdır. Kaynakçılık, sanayide çalışan nüfusun yaklaşık olarak % 2’sinin uğraştığı en yaygın mesleklerden biridir. Kaynak işlemi sırasında çoğu zaman kaynak elektrodu ya da kaynak teli gibi dolgu malzemeleri kullanılabilir. Bazı kaynak türlerinde de gazlar kullanılmaktadır. Sanayide en çok elektrik ark kaynağı ve gaz altı kaynağı yapılmaktadır 1 . Bizim çalışmamızda da gaz altı, elektrot ve mikst tip kaynak kullanım oranları sırasıyla 27 (%4), 11 (%25) ve 6 (%13.6) idi. Kaynak yapılan malzemeler genellikle demir, hafif çelik ve paslanmaz çeliklerdir. Bunları aluminyum malzemeler ve diğerleri izler. Çeliğin yapısında temel bileşen olarak demir bulunmakla birlikte, ona dayanıklılığını ve çelik özelliklerini kazandıran metallerin en önemlileri krom, nikel ve manganezdir; ancak daha birçok metal de bulunmaktadır 3 . Kaynak işlemi sırasında kaynak yüzeyinde genellikle 2000 -3000 derece bir ısı oluşmaktadır. İşlem kalitesi için gerekli olan bu ısı, aynı zamanda metal dumanlarının ve metal yüzey kirlilikleri ile çeşitli gazların iş ortamına salınmasına da neden olmaktadır. Sonuç olarak kaynak dumanı, tahmin edilemeyecek kadar çok ve çeşitli zararlı maddeyi içeren bir karışıma dönüşmektedir 2 .
40. Yani kaynak dumanının yapısına katkı verenler sadece kaynatılan metaller değil; bunların yüzey kaplamaları, boyaları, kirlilikleri, kaynak teknikleri, elektrot metali, yapan 445 hastanın yaş ortalaması 36,3 şeklinde görülmüş ve yaş ile kan alkol düzeyinin ilişkili olduğu gösterilmiştir. Benzer olarak Aksoy ve arkadaşları bu oranı 31-40 yas grubunda %25,6 11 , Aygencel ve arkadaşları 26-45 yas grubunda %50 2, Sharma 21-30 yas grubunda %30,4 12 , El-Sadıg ve arkadaşları 15-44 yas grubunda %61,2 13 olarak tespit etmişlerdir. Çalışmamız sonuçları ile uygunluk gösteren bu durum, yasamın ilk dört dekadında kişilerin hayatlarının en hareketli çağını ve aktivitelerinin en yoğun olduğu dönemi yasamalarından kaynaklanmaktadır. Ayrıca 20-40 yaş grubundaki sürücülerin daha dikkatsiz araç kullanmalarının da bu yas grubunda ki trafik kazası görülme sıklığını arttırdığını unutmamak gerekir. 14 Trafik kazası gibi çoklu travmaya sebep olabilecek travmalarda ISS skoru ve GKS prognozun belirlenmesinde kullanılabilen travma skorlama sistemlerinden biridir. Ülkemizde yapılan bazı çalışmalarda trafik kazalarındaki ortalama ISS puanları 23 ile 9.99 arasında değişirken, GKS ortalaması 16-64 yaş grubunda 14.48 olarak bulunmuştur 15,16 . Ayrıca 734 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada GKS, Travma skoru ve AIS bakılmış ve alkol alan ve almayan hastalar arasında bu üç skorlama sistemi açısından anlamlı bir fark saptanamamıştır. Yine aynı çalışmada GKS ortalama değeri 14.3 olarak bulunmuştur. Çalışmamızda ki GKS’nin ortalama puanları (14.7) literatürle uyumluyken ISS puanları literatüre göre çok düşüktü. Fakat İhtiyar ve arkadaşlarının (734 hastalık çalışmanın verisi) yaptığı çalışmanın aksine alkol alımlarında GKS anlamlı olarak azalırken ISS anlamlı olarak artmaktaydı. 17 Trafik kazalarında mortalite ve morbiditenin en sık nedeni kafa travmalarıdır. 18 Yapılan çalışmalarda %20,7’lik oran ile en fazla basş ve beraberinde ekstremitelerin yaralandığı, tek bölge yaralanmalarının ise en fazla %10,7’lik oran ile baş bölgesinde görüldüğü, yaya, sürücü ve yolcularda ölüme neden olan yaralanmalar içinde en yüksek oranda bas bölgesinin yaralandığı tespit edilmiştir. Benzer bazı çalışmalarda da, bas bölgesi yaralanmalarının hem araç içi, hem de araç dışı trafik kazalarında en sık yaralanma bölgesi olduğu ve trafik kazası ölümlerinin en çok kafa travması nedeniyle olduğu belirtilmektedir. 19 Çalışmamızda da % 42 ile en fazla kafa travması mevcuttu. Ex olan vakalarımızın üçünde de kafa travması mevcuttu. Trafik kazası sonucu meydana gelen yaralanmaların sağlık sistemine de olumsuz etkileri mevcuttur. 2009 yılında ülkemizde meydana gelen trafik kazalarında yaralanan hastaların hastanelerdeki kişi başı ortalama fatura maliyeti 1216 TL olarak hesaplanmıştır. 20
41. Acil servise trafik kazasıyla getirilen hastaların birey olarak hastaneye maliyetleri alkollü hastalarda 507.8 TL iken alkolsüz hastalarda 195.7 TL idi. Çalışmamızdaki maliyetlerin düşük olmasını hastalarımızın büyük çoğunluğunu ISS skoru düşük olan minör travmalı hastaların oluşturmuş olmasına bağlamaktayız. Trafik kazası sonucu %1.9 ile %3.4 arasında değişen ölüm oranları bildirilmektedir. Frazen ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ölümlerin %64’ünü erkekler oluşturmaktaydı ve erkeklerde %6.62 oranında ölüm görüldü. 21 Varol ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da %15 oranında ölüm oranı saptandı. 22 Alkollüyken kaza yapanlarda yaralanmaya bağlı ölümlerde artış olduğu saptanmıştır. Çalışmamızda hastaların %0.67’sinde ölüm görüldü ve ölen hastaların hepsi alkollüydü. Sonuç Sonuç olarak, trafik kazaları ölüme neden olma oranı, görülme sıklığı, neden olduğu maddi kayıplar, sakatlanmalar ve iş gücü kayıpları ile çok önemli bir halk sağlığı sorunudur. Alkollü araç kullanmak trafik kazaları açısından önemli bir risk faktörüdür. Ayrıca kan alkol oranı arttıkça yaralanmaların ciddiyeti de artmaktadır. Yüksek tıbbi bakım masrafları ve maddi hasarın ötesinde, Türkiye'de trafik kazası kurbanlarının nüfusun en genç ve üretken gurubunu oluşturması kayıpların önemini daha da arttırmaktadır. Bunun yanı sıra trafik kazası yaralanmaları sonucunda ortaya çıkan tedavi masrafları, işgücü kayıpları ve maluliyetler de ülke ekonomisini önemli derecede etkileyen ekonomik ve sosyal sorunlardır. Bu sorunlar alkol kullanıldığında daha şiddetli etkilenmeye bağlı olarak daha da artmaktadır. Kaynaklar Rubio SE, Perez K, Ricart I. Injury profiles of road traffic deaths. Accident Analysis and Prevention 2007; 39: 1-5.
42. Aygencel G, Karamercan M, Ergin M, Telatar G. Rewiew of traffic accident cases presenting to an adult emergency service in Turkey. Journal of Forensic and Legal Medicine 2008; 15:1-6.
43. Marmor M, Parnes N, Aladgem D. Characteristics of road traffic accidents treated in a trauma center. Israel Medical Association, 2005; 7: 9-12
44. Tariş DR, Kuhn EM, Layde PM. Age and gender pattern in motor vehicle crash ınjuries: ımportance of type of crash and occupant role. Accident Analysis and Prevention 2001; 33:167-172.
45. Boström L, Wladis A, Nilsson B A review of serious ınjuries and deaths among occupants after motor vehicle crashes in sweden from 1987 to 1994. Archieves of Orthopedy Trauma Surgery 1999; 121: 1-6.
46. Li G, Braver ER, Chen LH. Fragility versus excessive crash involvement as determinants of high death rates per vehicle-mile of travel among older drivers. Accid Anal Prev. 2003 Mar;35(2):227-35
47. Ferrara SD, Zancaner S, Erison G, Giorgetti R, Snenghi R.Alcohol, drugs, pharmacologic agents, and street safety. Ann Ist. Super Sanita.2000;36(1):29-40
48. Ege R.Trafik Kazaları ve Trafik Tıbbı, 1. Baskı, Ankara 1997.
49. Ankara Medical Journal, Cilt 14, Sayı 1, 2014 elektrot kılıfı, dolgu metali, kaynak gazları gibi daha birçok maddedir. Çalışılan atölye içerisinde yapılan diğer işler ve bunlardan kaynaklanan iş ortamı hava kirlilikleri, ortamın açık ya da kapalı oluşu, havalandırma durumu gibi faktörler de kaynak dumanının içeriğini ve etkilenmeyi belirleyen faktörlerdendir.
50. Kaynakçılık işlemlerinin bazı türlerinde çeşitli gazlar kullanılmaktadır. Bunlar karbondioksit, argon, helyum, asetilen, propan, bütan ve oksijen gibi gazlardır. Ancak bunlardan daha önemlisi ve tehlikelisi, kaynak işleminin ortama kirlilik olarak saldığı gazlardır. Bunlar karbon dioksit, karbon monoksit, azot oksitleri, ozon, fosgen, fosfin gibi zehirli gazlardır. Bunların bazıları doğrudan kaynak işleminin sonucu olarak oluşurlarken, bazıları kaynak yapılan atölyede boya ve çözücüler gibi başka zararlıların varlığında oluşurlar. Bunun için, kaynak atölyesinde böyle ilave risk faktörlerinin bulunmamasına özen gösterilmelidir 3 . Kaynakçılık işlerinin yangın, patlama, yanıklar, gözde sulanma, kaşınma, kızarma, yanma, ellerde ve ciltte yanıklar, çapak sıçraması ve batması gibi zararları çok bilinir. Ancak bunlardan çok daha ciddi ve önemli sağlık sorunlarına, başlıca akciğerlerde olmak üzere çeşitli sistem rahatsızlıklarına da neden olabileceğinin çalışanlara öğretilmesi gerekir. Kaynak dumanları başlıca solunum yoluyla alınırlar. Zararlı etkilerini öncelikle solunum yollarında ve akciğerlerde gösterirler. Fakat bununla sınırlı kalmayarak, tüm vücutta çeşitli etkilere de neden olabilirler. Kaynak dumanına bağlı sağlık sorunlarının bazıları kısa sürede ya da orta vadeli sürelerde görülürler. Oysa daha sinsi ve daha uzun sürede ortaya çıkan ve kalıcı hasara neden olan daha birçok zararları vardır. Kaynak dumanı genel olarak akciğerlerin savunma mekanizmalarının kırarak ve kendini temizleme yeteneklerini azaltarak, enfeksiyon hastalıklarına eğilimi artırır, allerjik maddelere duyarlılığı artırır. Bunların sonucu olarak kaynakçılarda bronşit, zatürre gibi hastalıklar daha sık görülebilir, solunum fonksiyonları bozulabilir 3 . Sigara içen, iyi havalandırılmayan iş ortamlarında çalışan ve solunum maskesi gibi kişisel koruyucu malzemelerin kullanımına özen göstermeyen kaynakçılarda solunum fonksiyonları daha çok bozulur. Değerlendirmeye aldığımız işçilerin çalışma ortamlarının sadece 1/3 kadarında havalandırma sistemi mevcuttu. İki çalışandan biri solunum maskesi kullanmıyordu. İşçilerin 2/3’ten fazlası aktif sigara içicisiydi ve ortalama sigara içme öyküleri 15.65 ± 12.68 paket-yıl idi. Astımı olan kaynakçılarda alevlenmeler artabilir. Kaynak dumanının kendisi de astımın nedenlerindendir. Toplumda gördüğümüz her 100 astım vakasının yaklaşık olarak 15 kadarı, hastanın yapmakta olduğu işi ile ilişkilidir. Kaynak dumanı, meslekle ilişkili astımın beşinci en sık nedenidir. Aynı şekilde, müzmin KOAH’ın da en önemli nedenleri ve kolaylaştırıcıları arasında sayılmaktadır 1,4,5,6 . Değerlendirdiğimiz işçilerde astım saptamamakla birlikte, spirometre uygulanan 19 hastanın 5 tanesinde obstrüksiyon tespit edilmiştir. Küçük hava yolları parametrelerinde istatistiksel değerlendirmeye almadığımız bozulmalar, işçilerin sigara kullanmaları ve kişisel koruyucu solunum maskesi kullanmamaları ile açıklanabilir. Kaynak dumanı gözlerde, burunda, boğazda yanma, başağrısı, bulantı, kusma, göğüste sıkıntı, nefes darlığı, ateş gibi kısa süreli etkilere neden olabilir. Kazan ve boru imalatı gibi, iyi havalandırılmayan kapalı alanlarda yüksek yoğunluklu kaynak işlemleri, kısa sürelerde yüksek duman maruziyeti ile, nefes darlığı, morarma, ani solunum yetmezliği ve hatta ölüme kadar varabilen sonuçlara neden olabilirler. Örneğin kaynatılacak metallerin boyalı yüzeylerinin çözücülerle sökülmeye çalışılıp, bunların yeterince uzaklaşması beklenmeden kaynak işleminin yapılması, ya da kaynak atölyesinde çözücülerin kullanılması, ağzı açık kaplarda bulundurulması bile, eskiden savaş gazı olarak da kullanılmış olan fosgen dediğimiz gazın oluşumuna neden olabilir. Bu gaz da, yukarda tarif edilen ağır solunum yetmezliği tablolarına neden olabilir 7 . Kaynakçılarda görülen kısa süreli rahatsızlıklardan biri de metal dumanı ateşi diye bilinen gribe benzer durumdur. Bu hastalığın başlıca nedeni, çinko başta olmak üzere, bakır, kadmiyum, manganez, alüminyum gibi metallerin dumanıdır. Kaynak dumanına maruz kaldıktan sonraki saatler içinde ateş, titreme, baş ağrısı, kas ağrıları, kırgınlık, göğüste sıkıntı hissi, öksürük gibi yakınmalara neden olur. Genellikle 1-2 gün içinde kendiliğinden düzelir. Önemi; işyerinde yüksek düzeyde kaynak dumanına maruz kalındığını göstermesi ve gerekli önlemler alınmazsa daha ciddi ve kalıcı hasarlar gelişeceğinin habercisi olmasıdır 1,8,9 . Kaynakçı akciğeri; kaynak dumanı içerisindeki farklı etkenlerin karmaşık etkileri sonucu birlikte oluşturdukları, solunum yollarını her düzeyde etkileyen, hem hava yollarını, hem akciğer dokusunu birlikte tutan, karışık bir solunum maruziyeti hastalığıdır. Daha çok kaynak dumanının uzun süreli sonuçlarını tanımlar. Pnömokonyoz, madencilerde ve diğer birçok tozlu meslekte olduğu gibi, akciğerde tozların birikimi ve buna bağlı olarak gelişen hastalıkların genel adıdıdır. Diğer pnömokonyozların aksine, kaynakçı pnömokonyozunun, tozdan korunma tedbirlerine özen gösterilmesiyle tamamen ya da kısmen gerileme umudu vardır 1,8,10 . ve Wang ve arkadaşlarının 16 yaptığı çalışmalarda PEN’in erkek çocuklarda, daha sık görüldüğü saptanmıştır. Ülkemizde daha önce yapılan çalışmalarda da özellikle Serel ve arkadaşlarının 10,16 5754 çocuğu kapsayan
51. çalışmasında da PEN erkek çocuklarda daha sık gözlendiğini saptamışlardır. Çalışma grubumuzdaki çocukların % 58’i erkek, % 42’si kızdı. Çalışmamızda da benzer şekilde erkeklerde daha çok PEN olduğu görüldü ancak istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanamadı (p=0,868). Bu çalışmanın saha çalışması olmaması ve çalışmanın üçüncü basamak bir sağlık kurumunda seçilmiş vakalarda yapılmış olmasının sonuçları etkilenmiş olduğu düşünüldü. Enürezis tanımına girme yaşı tartışmalı olduğundan cinsiyete, ıslatma şekline ve sıklığına göre farklı yaşlar kullanılmaktadır. Diagnozis and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM IV) tanı sistemine göre, beş yaşından büyük çocukların, diğer bir tanı sistemi olan International Classification of Mental Disease’de (ICD-1O)’a göre ise dört yaşından büyük çocuklar olarak kabul edilmektedir 1,16,17 . Çalışmamızın tanımlayıcı bir çalışma olması için yedi yaş ve üzeri çocuklar alınarak çalışma grubumuz oluşturuldu. Çalışma grubunun yaşı 7–15 yıl (8,5±2,4 yıl), kontrol grubunun yaşı 7–14 yıl (10±1,9 yıl)’dı. Primer enürezis nokturna tanısı ile polikliniğe başvuran ve rasgele seçilen hastaların yaş dağılımı incelendiğinde yaş arttıkça EN sıklığının azaldığını gösteren çok sayıda çalışma vardır. Hansakunachai ve arkadaşlarının 18 enürezisin önemli bir toplumsal problem olduğunu göstermek için 3453 okul çağındaki 5-15 yaş arası Taylandlı çocuk üzerinde bir çalışma yapmıştır.
52. Yaptığı bu çalışmada enürezisin %4,7 gözlendiği ve bunun da %3,9’unun EN olduğunu saptamıştır. Yaş grubu olarak incelendiğinde ise, beş yaşında %10, yedi yaşında %5,3, on yaşında %3, 12 yaşında %1,2 ve 13–15 yaş arasında ise hiç enüretik çocuk saptamışlardır. Çalışmanın sonunda yaş ilerledikçe enüreziste azalma olduğunu gözlenmiştir. Vulliamj ve arkadaşları 19 ile Brock ve arkadaşları 20 yaş ile EN sıklığının azalmakta olduğunu göstermiştir. Bizim çalışmamızda da çalışma grubunun %70’i 7–9 yaş arasında idi. Küçük yaş grubunda prevalansın çok yüksek olması ve yaşla birlikte prevalansın düşmesi bunu desteklemektedir. PEN beş yaşındakilerin yaklaşık %20’sinde görülürken, altı yaşındakilerin %10 kadarında görülür ve yıllık %15 gibi spontan düzelme gözlenir. Yaptığımız bu çalışmada da gösterildiği gibi yaş arttıkça enürezis sıklığı azalmaktadır 18,19,20 Primer enürezis nokturnanın etiyolojisinde aile öyküsünün rolü yapılan çalışmalarla ortaya konulmuştur. Wang ve arkadaşları 16,21 .Çin’de PEN etiyolojisinde aile öyküsünün etkisini araştırmak için 411 PEN’li çocuk üzerinde bir çalışma yapmıştır. Bu çocukların 235’i erkek ve 176’sı kız olduğu gözlemiştir. Erkek / kız oranı 1.3/1 olduğu saptamıştır. Primer enürezis nokturnalı bu çocukların 94’ünde (%22,87) pozitif aile öyküsü tespit etmiştir. Aile öyküsü olan çocukların da % 48,9’unda babasında, %8,51’inde annede, %6,38’inde her ikisinde, %6,38’inde erkek veya kız kardeşinde, %29,79’unda büyükanne veya büyükbabasında enürezis öyküsü saptanmıştır. Hansakunachai ve arkadaşlarının 18,21yaptığı çalışmada da benzer şekilde aile öyküsünün önemi anlaşılmıştır. Ferguson ve arkadaşlarının 21 prospektif olarak sekiz yıl süren 1265 çocuğu kapsayan
53. PEN’deki aile öyküsünü araştıran çalışmasında idrar kontrolünün kazanılmasında en önemli faktörün aile öyküsü olduğu saptanmıştır. Anne-baba ya da kardeşlerin iki veya daha fazlasında enürezis öyküsü varsa idrar kontrolünün normal çocuklara göre bir buçuk yıl daha geç kazanıldığını göstermişlerdir. Loeys ve arkadaşları 22 PEN’lı 32 ailede yaptıkları genetik araştırmada dokuz ailede 22 q 11, altı ailede 13q 13–14 ve 4 ailede 12 q kromozomları ile ilişki bulmuşlardı. Kısaca EN’nın bazı ailelerde daha sık görüldüğü bilinmektedir. Bu nedenle genetik bir zemin olduğu açıktır. Bayoumi ve arkadaşlarının 23 , yaptığı başka bir çalışmada da kromozom 12q ve 13q’nun enürezis genotipinde önemli olduğunu saptamışlardır. Ayrıca immunogenetik yönden yapılan çalışmalarda HLA-DQ1’in hasta grubunda % 77,7 gibi yüksek bir oranda bulunduğu saptanarak (kontrol grubunda % 38 olan bu oran istatiksel olarak anlamlı bulunmuş) EN ile HLA-DQI arasında birliktelik olduğu gösterilmiştir 24 . Çalışmamızda EN’sı olan Grup I’i % 70’inde aile öyküsü pozitif bulunmuştur (p<0,001). Ailesinde EN öyküsü bulunan çocuklarda, öykü bulunmayanlara göre 13 kat daha fazla EN gelişme riskinin fazla olduğu saptanmıştır. Çalışmamızda PEN’li çocuklara bu testlerden kan eozinofil sayısını, total IgE düzeyini ve prik deri testini kullanarak atopi varlığını araştırdık. Her iki grupta kan eozinofil sayısı ve total IgE düzeyi değerlendirildi incelendi. Çalışma grubunda kan eosinofil sayısı 0,2±0,2 olarak, kontrol grubunda da 0,1±0,2 olarak bulundu. İstatistiksel açıdan incelendiğinde ise anlamlı bir fark olmadığı anlaşıldı. Çoğu hasta için enürezis ve atopi arasındaki ilişkiye dair objektif bir kanıt olmadığı halde, seçilmiş bireylerin küçük bir grubunda böyle bir ilişkiden söz edilmiştir. Zaleski ve arkadaşları 25 , gıda alerjisine bağlı olarak salınan kimyasal mediatörlerin mesane düz kasında hiperaktiviteye sebep olduğu ve buna bağlı olarak fonksiyonel mesane kapasitesinde azalma olduğunu göstermişlerdir. Bu sorunların, diyetteki allerjen ortadan kaldırıldığında düzeldiği gözlenmiştir. Atopik kişilerde Hancı İH. Adli Tıp ve Adli Bilimler, 1. Baskı, Seçkin Yayıncılık, Ankara, 2002
54. Alkolün Etkileri Trafik Eğitim Araştırma Dairesi Başkanlığı, Erişim Adresi: www.egm.gov.tr/teadb/ modulanasayfa.htm, Erişim Tarihi: 02004.
55. Aksoy E, Birgen N, Baksan T. Trafik Kazasına Baglı Ölümlerin İncelenmesi. Adli Tıp Bülteni 1999; 4: 130-1.
56. Sharma BR, Harish D, Sharma V, Vij K. Road traffic accidents- a demographic and topographic analysis. Medicine, Science, and the Law 2001; 41: 266-74.
57. El-Sadig M, Norman JN, Lloyd OL, Romilly P, Bener A. Road traffic accidents in the United Arab Emirates: trends of morbidity and mortality during 1977-1998. Accident Analysis and Prevention 2002; 34: 465-476.
58. Boström L, Wladis A, Nilsson B A review of serious ınjuries and deaths among occupants after motor vehicle crashes in sweden from 1987 to 1994. Archieves of Orthopedy Trauma Surgery 1999; 121: 1-6.
59. Erdur B, Turkcuer i, Ergin A, Kabay B, Serinken M, Yüksel A. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servise Başvuran Travma Olgularının Kesitsel Analizi. Tr J. Emerg Med. 2007;7(1):25-30
60. Yağmur Y, Güloğlu C, Uğur M, Akkuş Z, Çelik Y. Multıtravmalı hastaların değerlendirilmesi: Yaralanma şiddeti skoru ile revize edilmiş travma skorunun karşılaştırılması .Ulusal Travma Skoru 1997;3(1):73-77
61. İhtiyar E, Ünlüoğlu İ, Şahin A, Yılmaz S. Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servisinde multıtravmalı hastaların glaskow koma skalaları, travma skoru, kısaltılmış yaralanma skoru ile değerlendirilmesi: 734 hastanın prospektif incelenmesi. Ulusal travma dergisi 1998; 4(3):177
62. EleshaS O, Daramola AO.Fatal head injuries: the lagos university teaching hospital experience (1993-1997). Niger Postgrad Medicine 2002; 9(1): 38-42.
63. Törö K, Hubay E, Sotonyi P, Keller E. Fatal traffic injuries among pedestrians, bicyclists and motor vehicle occupants. Forensic Sci Int 2005; 151(2-3): 151-156. http://www.trafik.gov.tr/
64. Franzen L, Ortenwall P, Backteman T. Major trauma with multiple injuries in Swedish children. Eur J Surg Suppl. 2003;(588):3-7.
65. Varol O, Eren H.Ş, Oğuztürk H, Korkmaz İ, Beydilli İ. Acil servise trafik kazası sonucu başvuran hastaların incelenmesi. C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 28 (2): 55 – 60, 2006
66. İşçilerin sekizinde ILO 2000 sınıflamasına göre değişen profüzyonlarda küçük opasiteler görüldü. Bu işçilerin ortalama çalışma süresi 19.37 ± 7.23 yıl ve günlük ortalama çalışma süreleri 5.25 ± 2.60 saat idi. Altı hasta gaz altı tipi kullanmaktaydı ve 7 hasta korunma önlemlerine uymuyordu. Hiçbirinin işyerinde havalandırma sistemi mevcut değildi.   İleri profüzyonda bile (3/+) küçük opasitelerin görülmüş olması, korunmasız koşullarda yapılan kaynakçılık işlemlerinin, pnömokonyoz yaptığı bilinen diğer mesleklerdeki kadar etkilenme olabileceğinin göstergesidir.
67. Kaynakçılarda akciğer kanseri sıklığının da yüksek olduğuna dair bulgular vardır. En önemli risk faktörü olarak da paslanmaz çelik içerisindeki krom suçlanmaktadır. Ancak sigara içimi daha büyük bir zararlıdır ve ikisinin etkisini ayırt etme imkanı yoktur 3 . Kaynak dumanı içerisindeki taneciklerin en küçüklerini metallerin yanma ürünleri oluştururlar. Bunlar akciğerin en derinlerine kadar ulaşmakla kalmaz, adeta gaz gibi davranarak kana da karışır ve vücudun diğer organlarına da dağılırlar. Böylece akciğer dışında da zararlı etkilere neden olabilirler. Kalp damar sistemini etkileyerek damar sertliği, yüksek tansiyon, kalp krizi gibi hastalıklara zemin hazırlarlar 1 . Kapalı ortamda yapılan kaynak işlemlerinin riski daha yüksektir. Kaynak dumanı, çalışanın solunum mesafesine erişmeden önce, lokal egzoz havalandırma yöntemleriyle başarıyla uzaklaştırılmalıdır. Ayrıca, ortamın taze havayla beslenme hızı da artırılmalıdır. Kullanılan malzemelerin malzeme güvenlik veri formları incelenmeli önerilen tavsiyelere mutlaka uyulmalıdır. Kaynatılacak metallerin yüzey temizliği gerekli ise, su bazlı temizleyiciler tercih edilmelidir. Çözücüler kullanılmak zorunda ise, mümkünse işlem açık ortamda yapılmalı ve yeterince havalandırıldıktan sonra kaynak işlemine geçilmelidir. Henüz temizlenmiş, ıslak yüzeylerde kaynak yapılmamalıdır. Kolay yanmayan kumaştan yapılmış iş elbiseleri, deri önlük, uzun manşetli eldiven, pelerinli baret, kaynakçı gözlüğü ve siperi, lokal havalandırmanın yetersiz olduğu koşullarda uygun solunum maskesi kullanılmalıdır. Ortamdaki oksijen yoğunluğu % 18’den az olmamalıdır. Unutulmamalıdır ki, meslek hastalıkları kader değildir. Tam tersine; nedenleri bilindiğine göre, tamamen önlenebilir hastalıklardır. Diğer yandan, meslek hastalıklarından korunmak, onları tedavi ve tazmin etmekten hem daha ucuzdur, hem daha insancıldır. Eğitim ve bilinç düzeyinin artırılması korunmanın ilk basamağıdır. Bilinen bir hastalık, bilinen tedavi yöntemlerine rağmen düzelmemekte inat ediyorsa, hem hasta, hem de hekimi tarafından meslekle ilişkili olabileceğinden kuşkulanılmalıdır. Tanının ön şartı, bu ilişkinin akla getirilmesidir. Kaynaklar Şimşek C. Kaynakçı Akciğeri.T. Klin. Tıp Bilimleri 1992; 12: 212-218
68. Şimşek C, Kalaycıoğlu O, Beder S ve ark. Kaynakçı Siderozisi ve Pulmoner Alveoler Proteinozis. T. KIin.Tıp Bilimleri. 1992; 12: 250-253
69. Chadha P, Singh Z. Health concerns in welding industry. International Journal of Enhanced Research in Science Technology & Engineering. 2013; 2(1): 2319-7463
70. Tunç ÖK, Aygün R, Köktürk N, Ekim N, Tunç İ. Şeker Fabrikası Kaynakçılarında Solunum Sistemine Ait Klinik Bulgular ve Akciğer Fonksiyon Testleri. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(3): 271-276
71. Temel O, Şakar AC, Yaman N ve ark. Occupational asthma in welders and painters. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(1): 64-70
72. Sung JH, Choi BG, Maeng SH et al. Recovery from Welding-Fume-Exposure-Induced Lung Fibrosis and Pulmonary Function Changes in Sprague Dawley Rats. Toxicological Sciences 2004; 82: 608–613
73. Şimşek C. Toksik inhalasyonlara bağlı akciğer hastalıkları. Klinik gelişim, Meslek hastalıkları özel sayısı 2011 ; 23(4): 71-78
74. Kelleher P, Pacheco ,and Newman LS. Inorganic Dust Pneumonias: The Metal-Related Parenchymal Disorders. Environ Health Perspect 2000; 108(suppl 4): 685-696
75. Kusaka Y, Sato K, Suganuma N and Hosoda Y. Metal-Induced Lung Disease: Lessons from Japan’s Experience. J Occup Health 2001; 43: 1–23
76. Funahashi A, Schlueter Dp, Pintar K, et al. Welders' pneumoconiosis: tissue elemental microanalysis by energy dispersive x ray analysis. British Journal of Industrial Medicine 1988;45:14-18
77. (p=0,754), ISS, acil serviste takip süreleri ve maliyet bakımından istatistiksel anlamlı fark mevcuttu. ISS değerleri ile yaş arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmazken (p:0,088), ISS ile acil serviste takip süreleri ve ISS ile maliyet arasında istatistiksel anlamlı fark tespit edildi (p<0,001). (tablo2-3) Alkol düzeyi ile ISS, maliyet ve acil serviste takip süreleri arasındaki ilişkiler grafik 1-3’de gösterilmiştir. Tartışma Trafik kazalarında kaza yapma oranları ve kazanın şiddeti cinsiyetle önemli değişiklikler göstermektedir. Çalışma grubumuzu oluşturan 445 olgunun 300 (%67,4)’ü erkek, 145 (%32,6)’i kadındı. Benzer çalışmalarda da trafik kazası sonucu ölenlerin %61,8 ile %88,1 arasında değişen oranlarda erkek olduğu bildirilmektedir. 1,2 İsrail’de yapılan bir çalışmada ise, erkek-kadın oranı eşit olarak bulunmuştur. 3 Yapılan Tablo Kan Etanol Düzeyleri ile Yaş ve Cinsiyet Arasındaki İlişki Yaş(yıl) Etanol Düzeyi 36,3±14,37 120 (%82,7) 221 (%73,6) 341 (%76,6) 36,0±11,49 25 (%17,3) 79 (%26,4) 104 (%23,4) 36,3±13,74 145 (%32,6) 300 (%67,4) 445 (%100) Etanol Düzeyi ≥0,5 Promil Toplam Kadın Erkek Toplam Tablo Cinsiyete Göre Yaş, Kan Alkol Düzeyi, ISS, Acil Serviste Takip Süreleri ve Maliyet Erkek 300/%67,4 Kadın 145/%32,6 Toplam 445/%100 P değeri Yaş (yıl) ISS Acil Serviste Takip Süresi (saat) Maliyet (Lira) GKS 36,5±14,67 36,1±13,29 36,3±13,74 0,946 0,011* 0,064 0,325 0,071 3,21 (0-75) 1,67 (0,1-12) 2,1 (0-33) 1,3 (0,1-12) 3,63 (0-75) 1,8 (0,1-12) 14,6 (3-15) 14,7 (3-15) 14,9 (13-15) 298,2 (15,5-9636) 207,5 (15,5-949) 268,7 (15,5-9636)
78. Tablo (Etanol Düzeylerine Göre) ISS, Acil Serviste Takip Süreleri, Maliyet ve GKS ISS Acil Serviste Takip Süreleri (saat) Maliyet (TL/Ortalama) GKS 1,92 (0-9) 7,43 (0-75) 3,21 (0-75) 0,83 (0,1-12) 4,4 (0,1-12) 1,67 (0,1-12) 195,7 (15,5-1100,6) 507,8 (15,5-9636) 268,7 (15,5-9636) 14,6 (8-15) 9,3 (3-15) 14,7 (3-15) Etanol Düzeyi ≥0,5 Promil (n=104 %23,4) Toplam (n=445 %100) Etanol Düzeyi (n=341 %76,6)
79. çalışmalar erkeklerin sadece ölümlü trafik kazalarına değil, yaralamalı kazalara da kadınlardan daha fazla oranda karıştığını bildirmektedir. 4 Bu durum diğer çalışma verileri 5 ile uygun olarak; erkeklerin alkollü araç kullanma, aşırı hız yapma, emniyet kemeri takmama gibi riskli davranışlarda bulunma eğiliminde olmaları, daha süratli araç kullanmaları ve karayolu yük ve yolcu taşımacılığında çalışan sürücülerin çoğunlukla erkek olması ile açıklanabilir. Aynı zamanda Li ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da 6 bildirildiği üzere; erkek sürücüler daha fazla yol kat etmektedir ve bir kaza ile karsılaşma oranları bu nedenle daha yüksektir. Trafik kazalarının meydana gelmesini etkileyen önemli faktörlerden biri alkollü araç kullanımıdır. Yapılan bir çalışmada, İtalya’da kaza yapan sürücülerin %56,7’sinin kanında alkol tespit edilmiştir. 7 Ülkemizde yapılan bir çalışmada ise alkollü araç kullanmanın trafik suçu işleme ve trafik kazası yapma bakımından yüksek oranda etkili olduğu gösterilmiştir. 8 Adli Tıp Kurumuna alkol muayenesi için getirilenlerin %42’sinin trafik kazasına bağlı olgular olduğu görülmüştür. 9 Çalışmamızda hastaların %23.4’ünde kan alkol düzeyi 0.5 promilin üzerindeydi. Çalışmamızdaki alkollü kaza yapma oranlarının literatüre göre daha düşük çıkmasını hastanemizin şehirlerarası yollara yakın olmasına ve dolayısıyla uzun yola çıkan sürücülerde alkollü araç kullanımın sıklığının az olmasına bağlı olabileceğini düşünmekteyiz. Ayrıca kanında alkol tespit edilmesine rağmen 0.5 promilin altında kan alkol düzeyi olan hastaları alkolsüz olarak kabul etmemizde bu oranların düşük çıkmasına sebep olmuş olabilir. Kandaki alkol düzeyi 35-40 mg/dL gibi düşük miktarlarda bile olsa sürücülük kabiliyeti azalmaya başlamakta, 50 mg/dL'yi geçince kusur yapma olasılığı daha da artmakta ve sürücülük yeteneği azalmaktadır. Kanda alkol miktarı 50-80 mg/dl seviyesine ulaştığında kaza ve ölüm oranı belirgin olarak yükselmektedir. Kanında 0.5 promil alkol bulunan sürücü hiç alkol almayan sürücüye göre 2 kat daha fazla kaza riski ile karşı karşıyayken alkol oranı 1 promil olunca bu risk 10 kat, 1.5 promil oluca kaza riski 25 katına çıkmaktadır. 10 Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi’nde 366 alkollü araç kullanan sürücü üzerinde yapılan bir çalışmada da kan alkol seviyesi 0.50 promil ve üstü olanlarda trafik suçu ve kazalarının artmaya başladığı ve kanında 1,0 promil alkol saptanan sürücülerin %70'inin suç ve kazalara neden oldukları saptanmıştır referans?. Çalışmamızda da kan etanol düzeyi arttıkça yaralanma şiddeti, acil serviste takip edilme süreleri ve maliyetin arttığı görülmektedir. Yaş, kazalarda özel bir risk faktörüdür. Kazalar; çocuklar, genç yetişkinler ve yetişkinlerde en sık ölüm nedenini oluşturmaktadır. Bu çalışmada trafik kazası Giriş ve Amaç Son yüzyılda insanların yasam tarzları ve tüketim alışkanlıklarında ki değişikliklere paralel olarak trafik yoğunluğunda ve dolayısıyla da trafik kazalarında artışlar görülmektedir. Trafik kazaları, gelişmekte olan diğer ülkeler gibi Türkiye için de önemli bir halk sağlığı sorunudur ve her yıl kazalara bağlı olarak binlerce insan zarar görmektedir. Dünya Sağlık Örgütünün toplumda en önemli sağlık sorunları için belirlediği kıstaslar olan sık görülme, sık sakat bırakma ve sık öldürme trafik kazaları için de geçerliliğini korumaktadır. Travma tüm dünyada önemi gittikçe artan maddi ve manevi birçok kayıplara yola açan bir sorundur. Travmalı hastaların değerlendirilmesi ve daha sonraki tedavilerinin planlanması için hastaların yaralanma ciddiyetini ve yaşabilme olasılıklarını gösteren değişik skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Bu çalışmanın amacı, motorlu taşıt kazası sonucu oluşan travmalarda kan alkol düzeyinin yaralanma ciddiyeti ve ölüm üzerindeki etkilerini ortaya çıkarmak, toplumsal önemi olan bu konu hakkında görüş belirtmek ve yorum yapabilmektir. Gereç ve Yöntem Mayıs 2011 ile Aralık 2011 tarihleri arasında
80. Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servisine motorlu araç kazası sonucu yaralanma ile başvuran 445 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların yaş, cinsiyet, kan alkol seviyeleri ve kazadaki taşıt tipi kaydedildi. Her hastanın yaralanma bölgeleri ve ciddiyetleri kaydedilerek hesaplanacak kısaltılmış yaralanma skoru (Abbreviated Injury Score, AIS), yaralanma ciddiyet skoru (Injury Severity Score, ISS) ve Glasgow koma skalası (GKS) belirlendi. Hastaların AIS belirlemesinde boyun, baş ve yüz, toraks, abdomen, pelvik organlar ve ekstremiteler olarak vücudun altı bölgesindeki travmalar 1 ile 5 arasında puanlandırıldı. Bu altı bölgeden en fazla puanı alan üç bölgenin puanının karesinin toplamı ile de ISS belirlendi ve ISS > 15 olan vakalar majör yaralanma olarak kabul edildi. Retrospektif tarama sırasında, sadece “motorlu taşıt kazası sonrası travma vakası” olması dışında ek bilgi ya da açıklamaya ulaşılamayan vakalar listeleme dışında bırakıldı. Aynı şekilde motorlu taşıt kazası sonrası travma vakası olduğu belirtilen, ancak kimlik bilgisi ya da dosya numarası olmayan, dosyası kayıp ya da hiç dosya açılmamış ve dosya bilgileri yeterli olmayan hastalar da çalışmaya dahil edilmedi. Dosyasından araştırma kapsamında kaydedilen verilerden herhangi birisine ulaşılamayan hastalar da araştırmadan çıkarıldı. Giriş Kaynakçılık, metalleri yüksek ısı altında eriterek ya da yüksek basınç uygulayarak birbirine yapıştırmak için yaygın olarak kullanılan bir işlemdir. Sanayide çalışan nüfusun yaklaşık olarak %2’sinin uğraştığı en yaygın mesleklerden biridir. En çok elektrik ark kaynağı ve gaz altı kaynağı kullanılmaktadır. En sık kaynak yapılan malzemeler demir, hafif çelik ve paslanmaz çeliklerdir 1 . Çeliğin yapısında temel bileşen olarak demir bulunmakla birlikte, bunu krom, nikel ve manganez izler 2 . Kaynak işlemi sırasında kaynak yüzeyinde 2000-3000 derece ısı oluşmaktadır. Bu ısı, metal oksitlerinin, metal yüzey kirliliklerinin ve çeşitli gazların iş ortamına salınmasına neden olmaktadır. Sonuç olarak kaynak dumanı, mikst bir maruziyet kaynağıdır. Kaynakçılık işleminin çeşitli sağlık zararları olmakla birlikte, en
81. önemlisi kaynak dumanının solunum yoluyla alınması ve bunun sonucu olarak hava yollarında ve akciğer parankiminde oluşturduğu hastalıklardır 3 . Meslek hastalıkları her ne kadar tamamen önlenebilir hastalıklar olsalar da, korunma tedbirlerinin yetersizliği bunları hala görmemize neden olmaktadır. Bu çalışmada da kaynakçılardaki akciğer etkilenmeleri ve bunun meslek ve diğer risk faktörleri ile ilişkisi değerlendirilmeye çalışılmıştır. Materyal Metod Sağlık Bakanlığı Ankara Meslek Hastalıkları Hastanesi göğüs hastalıkları polikliniğine rutin periyodik muayene için Ocak 2012 ile Haziran 2012 arasında başvuran ardışık 44 kaynak işçisi bu çalışmaya alındı.
82. İşçilerden bilgilendirilmiş onam formu ve meslek anamnezi alındı. Dokuz soruluk bir anket uygulandı. Meslek anamnezi ve anketinde işçilerin yaşı, çalışma süresi, günlük çalışma süresi, kullandığı kaynak çeşidi, kişisel koruyucu kullanım durumu, iş ortamı havalandırma durumu, sigara kullanımı, kronik hastalık, akciğer hastalığı, ilaç kullanımı, semptomatoloji sorgulandı.Meslek anamnezi ve fizik muayene bulgularına göre 19 işçide akciğer grafisi, spirometre ve yüksek rezolüsyonlu akciğer bilgisayarlı tomografisi (YRBT) yapıldı. Spirometrik incelemeler ZAN 300 MGAUB Cihazı ile yapıldı. Akciğer grafileri İLO pnömokonyoz okuyucu sertifikalı bir radyolog ve bir göğüs hastalıkları uzmanı tarafından değerlendirildi. YRBT incelemeleri radyolog tarafından görsel olarak değerlendirilerek yorumlandı. Rakamsal veriler MS Excel programına kaydedildi.Rakamsal parametrelerin ortalama ve standart sapmaları hesaplandı. Bulgular İşçilerin ortalama yaşı 39.36 ± 8.22 idi, 43 tanesi (%7) erkekti. Gaz altı, elektrot ve mikst tip kaynak kullanım oranları sırasıyla 27 (%61.4), 11 (%25) ve 6 (%6) idi. Çalışma ortamlarının 15 tanesinde (%34.1) havalandırma sistemi mevcuttu. Çalışanların 25 tanesi (%8) maske kullanıyordu. 34 işçi (%77.3) aktif sigara içicisiydi ve ortalama sigara içme öyküleri 15.65 ± 12.68 paket-yıl idi. Ortalama çalışma süreleri 17.38 ± 8.67 yıl idi. Spirometre uygulanan 19 işçinin 5 tanesinde FEV1/FVC değeri % 80'nin altında idi. 8 kaynakçının akciğer grafisinde pnömokonyoz ile uyumlu görünün mevcuttu (ILO p/q 0/- 3/+). Bu hastalara çekilen YRBT’de mikronodüler tutulum saptanarak pnömokonyoz lehine değerlendirildi. Pnömokonyoz saptanan 8 hastanın ortalama çalışma süresi 19.37 ± 7.23 yıl ve günlük ortalama çalışma süreleri 5.25 ± 2.60 saatti. Altı hasta gaz altı tipi kullanmaktaydı ve 7 hasta korunma önlemlerine uymuyordu. Hiçbirinin işyerinde havalandırma sistemi mevcut değildi.    Tartışma Kaynakçılık, birbirine benzeyen metalleri, bazen da plastikleri yüksek ısı altında eriterek ya da yüksek basınç uygulayarak birbirine yapıştırma işlemlerinin genel adıdır. Kaynakçılık, sanayide çalışan nüfusun yaklaşık olarak % 2’sinin uğraştığı en yaygın mesleklerden biridir. Kaynak işlemi sırasında çoğu zaman kaynak elektrodu ya da kaynak teli gibi dolgu malzemeleri kullanılabilir. Bazı kaynak türlerinde de gazlar kullanılmaktadır. Sanayide en çok elektrik ark kaynağı ve gaz altı kaynağı yapılmaktadır 1 . Bizim çalışmamızda da gaz altı, elektrot ve mikst tip kaynak kullanım oranları sırasıyla 27 (%4), 11 (%25) ve 6 (%13.6) idi. Kaynak yapılan malzemeler genellikle demir, hafif çelik ve paslanmaz çeliklerdir. Bunları aluminyum malzemeler ve diğerleri izler. Çeliğin yapısında temel bileşen olarak demir bulunmakla birlikte, ona dayanıklılığını ve çelik özelliklerini kazandıran metallerin en önemlileri krom, nikel ve manganezdir; ancak daha birçok metal de bulunmaktadır 3 . Kaynak işlemi sırasında kaynak yüzeyinde genellikle 2000 -3000 derece bir ısı oluşmaktadır. İşlem kalitesi için gerekli olan bu ısı, aynı zamanda metal dumanlarının ve metal yüzey kirlilikleri ile çeşitli gazların iş ortamına salınmasına da neden olmaktadır. Sonuç olarak kaynak dumanı, tahmin edilemeyecek kadar çok ve çeşitli zararlı maddeyi içeren bir karışıma dönüşmektedir 2 .
83. Yani kaynak dumanının yapısına katkı verenler sadece kaynatılan metaller değil; bunların yüzey kaplamaları, boyaları, kirlilikleri, kaynak teknikleri, elektrot metali, yapan 445 hastanın yaş ortalaması 36,3 şeklinde görülmüş ve yaş ile kan alkol düzeyinin ilişkili olduğu gösterilmiştir. Benzer olarak Aksoy ve arkadaşları bu oranı 31-40 yas grubunda %25,6 11 , Aygencel ve arkadaşları 26-45 yas grubunda %50 2, Sharma 21-30 yas grubunda %30,4 12 , El-Sadıg ve arkadaşları 15-44 yas grubunda %61,2 13 olarak tespit etmişlerdir. Çalışmamız sonuçları ile uygunluk gösteren bu durum, yasamın ilk dört dekadında kişilerin hayatlarının en hareketli çağını ve aktivitelerinin en yoğun olduğu dönemi yasamalarından kaynaklanmaktadır. Ayrıca 20-40 yaş grubundaki sürücülerin daha dikkatsiz araç kullanmalarının da bu yas grubunda ki trafik kazası görülme sıklığını arttırdığını unutmamak gerekir. 14 Trafik kazası gibi çoklu travmaya sebep olabilecek travmalarda ISS skoru ve GKS prognozun belirlenmesinde kullanılabilen travma skorlama sistemlerinden biridir. Ülkemizde yapılan bazı çalışmalarda trafik kazalarındaki ortalama ISS puanları 23 ile 9.99 arasında değişirken, GKS ortalaması 16-64 yaş grubunda 14.48 olarak bulunmuştur 15,16 . Ayrıca 734 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada GKS, Travma skoru ve AIS bakılmış ve alkol alan ve almayan hastalar arasında bu üç skorlama sistemi açısından anlamlı bir fark saptanamamıştır. Yine aynı çalışmada GKS ortalama değeri 14.3 olarak bulunmuştur. Çalışmamızda ki GKS’nin ortalama puanları (14.7) literatürle uyumluyken ISS puanları literatüre göre çok düşüktü. Fakat İhtiyar ve arkadaşlarının (734 hastalık çalışmanın verisi) yaptığı çalışmanın aksine alkol alımlarında GKS anlamlı olarak azalırken ISS anlamlı olarak artmaktaydı. 17 Trafik kazalarında mortalite ve morbiditenin en sık nedeni kafa travmalarıdır. 18 Yapılan çalışmalarda %20,7’lik oran ile en fazla basş ve beraberinde ekstremitelerin yaralandığı, tek bölge yaralanmalarının ise en fazla %10,7’lik oran ile baş bölgesinde görüldüğü, yaya, sürücü ve yolcularda ölüme neden olan yaralanmalar içinde en yüksek oranda bas bölgesinin yaralandığı tespit edilmiştir. Benzer bazı çalışmalarda da, bas bölgesi yaralanmalarının hem araç içi, hem de araç dışı trafik kazalarında en sık yaralanma bölgesi olduğu ve trafik kazası ölümlerinin en çok kafa travması nedeniyle olduğu belirtilmektedir. 19 Çalışmamızda da % 42 ile en fazla kafa travması mevcuttu. Ex olan vakalarımızın üçünde de kafa travması mevcuttu. Trafik kazası sonucu meydana gelen yaralanmaların sağlık sistemine de olumsuz etkileri mevcuttur. 2009 yılında ülkemizde meydana gelen trafik kazalarında yaralanan hastaların hastanelerdeki kişi başı ortalama fatura maliyeti 1216 TL olarak hesaplanmıştır. 20
84. Acil servise trafik kazasıyla getirilen hastaların birey olarak hastaneye maliyetleri alkollü hastalarda 507.8 TL iken alkolsüz hastalarda 195.7 TL idi. Çalışmamızdaki maliyetlerin düşük olmasını hastalarımızın büyük çoğunluğunu ISS skoru düşük olan minör travmalı hastaların oluşturmuş olmasına bağlamaktayız. Trafik kazası sonucu %1.9 ile %3.4 arasında değişen ölüm oranları bildirilmektedir. Frazen ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ölümlerin %64’ünü erkekler oluşturmaktaydı ve erkeklerde %6.62 oranında ölüm görüldü. 21 Varol ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da %15 oranında ölüm oranı saptandı. 22 Alkollüyken kaza yapanlarda yaralanmaya bağlı ölümlerde artış olduğu saptanmıştır. Çalışmamızda hastaların %0.67’sinde ölüm görüldü ve ölen hastaların hepsi alkollüydü. Sonuç Sonuç olarak, trafik kazaları ölüme neden olma oranı, görülme sıklığı, neden olduğu maddi kayıplar, sakatlanmalar ve iş gücü kayıpları ile çok önemli bir halk sağlığı sorunudur. Alkollü araç kullanmak trafik kazaları açısından önemli bir risk faktörüdür. Ayrıca kan alkol oranı arttıkça yaralanmaların ciddiyeti de artmaktadır. Yüksek tıbbi bakım masrafları ve maddi hasarın ötesinde, Türkiye'de trafik kazası kurbanlarının nüfusun en genç ve üretken gurubunu oluşturması kayıpların önemini daha da arttırmaktadır. Bunun yanı sıra trafik kazası yaralanmaları sonucunda ortaya çıkan tedavi masrafları, işgücü kayıpları ve maluliyetler de ülke ekonomisini önemli derecede etkileyen ekonomik ve sosyal sorunlardır. Bu sorunlar alkol kullanıldığında daha şiddetli etkilenmeye bağlı olarak daha da artmaktadır. Kaynaklar Rubio SE, Perez K, Ricart I. Injury profiles of road traffic deaths. Accident Analysis and Prevention 2007; 39: 1-5.
85. Aygencel G, Karamercan M, Ergin M, Telatar G. Rewiew of traffic accident cases presenting to an adult emergency service in Turkey. Journal of Forensic and Legal Medicine 2008; 15:1-6.
86. Marmor M, Parnes N, Aladgem D. Characteristics of road traffic accidents treated in a trauma center. Israel Medical Association, 2005; 7: 9-12
87. Tariş DR, Kuhn EM, Layde PM. Age and gender pattern in motor vehicle crash ınjuries: ımportance of type of crash and occupant role. Accident Analysis and Prevention 2001; 33:167-172.
88. Boström L, Wladis A, Nilsson B A review of serious ınjuries and deaths among occupants after motor vehicle crashes in sweden from 1987 to 1994. Archieves of Orthopedy Trauma Surgery 1999; 121: 1-6.
89. Li G, Braver ER, Chen LH. Fragility versus excessive crash involvement as determinants of high death rates per vehicle-mile of travel among older drivers. Accid Anal Prev. 2003 Mar;35(2):227-35
90. Ferrara SD, Zancaner S, Erison G, Giorgetti R, Snenghi R.Alcohol, drugs, pharmacologic agents, and street safety. Ann Ist. Super Sanita.2000;36(1):29-40
91. Ege R.Trafik Kazaları ve Trafik Tıbbı, 1. Baskı, Ankara 1997.
92. Akay ve arkadaşları elektrot kılıfı, dolgu metali, kaynak gazları gibi daha birçok maddedir. Çalışılan atölye içerisinde yapılan diğer işler ve bunlardan kaynaklanan iş ortamı hava kirlilikleri, ortamın açık ya da kapalı oluşu, havalandırma durumu gibi faktörler de kaynak dumanının içeriğini ve etkilenmeyi belirleyen faktörlerdendir. Kaynakçılık işlemlerinin bazı türlerinde çeşitli gazlar kullanılmaktadır. Bunlar karbondioksit, argon, helyum, asetilen, propan, bütan ve oksijen gibi gazlardır. Ancak bunlardan daha önemlisi ve tehlikelisi, kaynak işleminin ortama kirlilik olarak saldığı gazlardır. Bunlar karbon dioksit, karbon monoksit, azot oksitleri, ozon, fosgen, fosfin gibi zehirli gazlardır. Bunların bazıları doğrudan kaynak işleminin sonucu olarak oluşurlarken, bazıları kaynak yapılan atölyede boya ve çözücüler gibi başka zararlıların varlığında oluşurlar. Bunun için, kaynak atölyesinde böyle ilave risk faktörlerinin bulunmamasına özen gösterilmelidir 3 . Kaynakçılık işlerinin yangın, patlama, yanıklar, gözde sulanma, kaşınma, kızarma, yanma, ellerde ve ciltte yanıklar, çapak sıçraması ve batması gibi zararları çok bilinir. Ancak bunlardan çok daha ciddi ve önemli sağlık sorunlarına, başlıca akciğerlerde olmak üzere çeşitli sistem rahatsızlıklarına da neden olabileceğinin çalışanlara öğretilmesi gerekir. Kaynak dumanları başlıca solunum yoluyla alınırlar. Zararlı etkilerini öncelikle solunum yollarında ve akciğerlerde gösterirler. Fakat bununla sınırlı kalmayarak, tüm vücutta çeşitli etkilere de neden olabilirler. Kaynak dumanına bağlı sağlık sorunlarının bazıları kısa sürede ya da orta vadeli sürelerde görülürler. Oysa daha sinsi ve daha uzun sürede ortaya çıkan ve kalıcı hasara neden olan daha birçok zararları vardır. Kaynak dumanı genel olarak akciğerlerin savunma mekanizmalarının kırarak ve kendini temizleme yeteneklerini azaltarak, enfeksiyon hastalıklarına eğilimi artırır, allerjik maddelere duyarlılığı artırır. Bunların sonucu olarak kaynakçılarda bronşit, zatürre gibi hastalıklar daha sık görülebilir, solunum fonksiyonları bozulabilir 3 . Sigara içen, iyi havalandırılmayan iş ortamlarında çalışan ve solunum maskesi gibi kişisel koruyucu malzemelerin kullanımına özen göstermeyen kaynakçılarda solunum fonksiyonları daha çok bozulur. Değerlendirmeye aldığımız işçilerin çalışma ortamlarının sadece 1/3 kadarında havalandırma sistemi mevcuttu. İki çalışandan biri solunum maskesi kullanmıyordu. İşçilerin 2/3’ten fazlası aktif sigara içicisiydi ve ortalama sigara içme öyküleri 15.65 ± 12.68 paket-yıl idi. Astımı olan kaynakçılarda alevlenmeler artabilir. Kaynak dumanının kendisi de astımın nedenlerindendir. Toplumda gördüğümüz her 100 astım vakasının yaklaşık olarak 15 kadarı, hastanın yapmakta olduğu işi ile ilişkilidir. Kaynak dumanı, meslekle ilişkili astımın beşinci en sık nedenidir. Aynı şekilde, müzmin KOAH’ın da en önemli nedenleri ve kolaylaştırıcıları arasında sayılmaktadır 1,4,5,6 . Değerlendirdiğimiz işçilerde astım saptamamakla birlikte, spirometre uygulanan 19 hastanın 5 tanesinde obstrüksiyon tespit edilmiştir. Küçük hava yolları parametrelerinde istatistiksel değerlendirmeye almadığımız bozulmalar, işçilerin sigara kullanmaları ve kişisel koruyucu solunum maskesi kullanmamaları ile açıklanabilir. Kaynak dumanı gözlerde, burunda, boğazda yanma, başağrısı, bulantı, kusma, göğüste sıkıntı, nefes darlığı, ateş gibi kısa süreli etkilere neden olabilir. Kazan ve boru imalatı gibi, iyi havalandırılmayan kapalı alanlarda yüksek yoğunluklu kaynak işlemleri, kısa sürelerde yüksek duman maruziyeti ile, nefes darlığı, morarma, ani solunum yetmezliği ve hatta ölüme kadar varabilen sonuçlara neden olabilirler. Örneğin kaynatılacak metallerin boyalı yüzeylerinin çözücülerle sökülmeye çalışılıp, bunların yeterince uzaklaşması beklenmeden kaynak işleminin yapılması, ya da kaynak atölyesinde çözücülerin kullanılması, ağzı açık kaplarda bulundurulması bile, eskiden savaş gazı olarak da kullanılmış olan fosgen dediğimiz gazın oluşumuna neden olabilir. Bu gaz da, yukarda tarif edilen ağır solunum yetmezliği tablolarına neden olabilir 7 . Kaynakçılarda görülen kısa süreli rahatsızlıklardan biri de metal dumanı ateşi diye bilinen gribe benzer durumdur. Bu hastalığın başlıca nedeni, çinko başta olmak üzere, bakır, kadmiyum, manganez, alüminyum gibi metallerin dumanıdır. Kaynak dumanına maruz kaldıktan sonraki saatler içinde ateş, titreme, baş ağrısı, kas ağrıları, kırgınlık, göğüste sıkıntı hissi, öksürük gibi yakınmalara neden olur. Genellikle 1-2 gün içinde kendiliğinden düzelir. Önemi; işyerinde yüksek düzeyde kaynak dumanına maruz kalındığını göstermesi ve gerekli önlemler alınmazsa daha ciddi ve kalıcı hasarlar gelişeceğinin habercisi olmasıdır 1,8,9 . Kaynakçı akciğeri; kaynak dumanı içerisindeki farklı etkenlerin karmaşık etkileri sonucu birlikte oluşturdukları, solunum yollarını her düzeyde etkileyen, hem hava yollarını, hem akciğer dokusunu birlikte tutan, karışık bir solunum maruziyeti hastalığıdır. Daha çok kaynak dumanının uzun süreli sonuçlarını tanımlar. Pnömokonyoz, madencilerde ve diğer birçok tozlu meslekte olduğu gibi, akciğerde tozların birikimi ve buna bağlı olarak gelişen hastalıkların genel adıdıdır. Diğer pnömokonyozların aksine, kaynakçı pnömokonyozunun, tozdan korunma tedbirlerine özen gösterilmesiyle tamamen ya da kısmen gerileme umudu vardır 1,8,10 . ve Wang ve arkadaşlarının 16 yaptığı çalışmalarda PEN’in erkek çocuklarda, daha sık görüldüğü saptanmıştır. Ülkemizde daha önce yapılan çalışmalarda da özellikle Serel ve arkadaşlarının 10,16 5754 çocuğu kapsayan
93. çalışmasında da PEN erkek çocuklarda daha sık gözlendiğini saptamışlardır. Çalışma grubumuzdaki çocukların % 58’i erkek, % 42’si kızdı. Çalışmamızda da benzer şekilde erkeklerde daha çok PEN olduğu görüldü ancak istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanamadı (p=0,868). Bu çalışmanın saha çalışması olmaması ve çalışmanın üçüncü basamak bir sağlık kurumunda seçilmiş vakalarda yapılmış olmasının sonuçları etkilenmiş olduğu düşünüldü. Enürezis tanımına girme yaşı tartışmalı olduğundan cinsiyete, ıslatma şekline ve sıklığına göre farklı yaşlar kullanılmaktadır. Diagnozis and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM IV) tanı sistemine göre, beş yaşından büyük çocukların, diğer bir tanı sistemi olan International Classification of Mental Disease’de (ICD-1O)’a göre ise dört yaşından büyük çocuklar olarak kabul edilmektedir 1,16,17 . Çalışmamızın tanımlayıcı bir çalışma olması için yedi yaş ve üzeri çocuklar alınarak çalışma grubumuz oluşturuldu. Çalışma grubunun yaşı 7–15 yıl (8,5±2,4 yıl), kontrol grubunun yaşı 7–14 yıl (10±1,9 yıl)’dı. Primer enürezis nokturna tanısı ile polikliniğe başvuran ve rasgele seçilen hastaların yaş dağılımı incelendiğinde yaş arttıkça EN sıklığının azaldığını gösteren çok sayıda çalışma vardır. Hansakunachai ve arkadaşlarının 18 enürezisin önemli bir toplumsal problem olduğunu göstermek için 3453 okul çağındaki 5-15 yaş arası Taylandlı çocuk üzerinde bir çalışma yapmıştır.
94. Yaptığı bu çalışmada enürezisin %4,7 gözlendiği ve bunun da %3,9’unun EN olduğunu saptamıştır. Yaş grubu olarak incelendiğinde ise, beş yaşında %10, yedi yaşında %5,3, on yaşında %3, 12 yaşında %1,2 ve 13–15 yaş arasında ise hiç enüretik çocuk saptamışlardır. Çalışmanın sonunda yaş ilerledikçe enüreziste azalma olduğunu gözlenmiştir. Vulliamj ve arkadaşları 19 ile Brock ve arkadaşları 20 yaş ile EN sıklığının azalmakta olduğunu göstermiştir. Bizim çalışmamızda da çalışma grubunun %70’i 7–9 yaş arasında idi. Küçük yaş grubunda prevalansın çok yüksek olması ve yaşla birlikte prevalansın düşmesi bunu desteklemektedir. PEN beş yaşındakilerin yaklaşık %20’sinde görülürken, altı yaşındakilerin %10 kadarında görülür ve yıllık %15 gibi spontan düzelme gözlenir. Yaptığımız bu çalışmada da gösterildiği gibi yaş arttıkça enürezis sıklığı azalmaktadır 18,19,20 Primer enürezis nokturnanın etiyolojisinde aile öyküsünün rolü yapılan çalışmalarla ortaya konulmuştur. Wang ve arkadaşları 16,21 .Çin’de PEN etiyolojisinde aile öyküsünün etkisini araştırmak için 411 PEN’li çocuk üzerinde bir çalışma yapmıştır. Bu çocukların 235’i erkek ve 176’sı kız olduğu gözlemiştir. Erkek / kız oranı 1.3/1 olduğu saptamıştır. Primer enürezis nokturnalı bu çocukların 94’ünde (%22,87) pozitif aile öyküsü tespit etmiştir. Aile öyküsü olan çocukların da % 48,9’unda babasında, %8,51’inde annede, %6,38’inde her ikisinde, %6,38’inde erkek veya kız kardeşinde, %29,79’unda büyükanne veya büyükbabasında enürezis öyküsü saptanmıştır. Hansakunachai ve arkadaşlarının 18,21yaptığı çalışmada da benzer şekilde aile öyküsünün önemi anlaşılmıştır. Ferguson ve arkadaşlarının 21 prospektif olarak sekiz yıl süren 1265 çocuğu kapsayan
95. PEN’deki aile öyküsünü araştıran çalışmasında idrar kontrolünün kazanılmasında en önemli faktörün aile öyküsü olduğu saptanmıştır. Anne-baba ya da kardeşlerin iki veya daha fazlasında enürezis öyküsü varsa idrar kontrolünün normal çocuklara göre bir buçuk yıl daha geç kazanıldığını göstermişlerdir. Loeys ve arkadaşları 22 PEN’lı 32 ailede yaptıkları genetik araştırmada dokuz ailede 22 q 11, altı ailede 13q 13–14 ve 4 ailede 12 q kromozomları ile ilişki bulmuşlardı. Kısaca EN’nın bazı ailelerde daha sık görüldüğü bilinmektedir. Bu nedenle genetik bir zemin olduğu açıktır. Bayoumi ve arkadaşlarının 23 , yaptığı başka bir çalışmada da kromozom 12q ve 13q’nun enürezis genotipinde önemli olduğunu saptamışlardır. Ayrıca immunogenetik yönden yapılan çalışmalarda HLA-DQ1’in hasta grubunda % 77,7 gibi yüksek bir oranda bulunduğu saptanarak (kontrol grubunda % 38 olan bu oran istatiksel olarak anlamlı bulunmuş) EN ile HLA-DQI arasında birliktelik olduğu gösterilmiştir 24 . Çalışmamızda EN’sı olan Grup I’i % 70’inde aile öyküsü pozitif bulunmuştur (p<0,001). Ailesinde EN öyküsü bulunan çocuklarda, öykü bulunmayanlara göre 13 kat daha fazla EN gelişme riskinin fazla olduğu saptanmıştır. Çalışmamızda PEN’li çocuklara bu testlerden kan eozinofil sayısını, total IgE düzeyini ve prik deri testini kullanarak atopi varlığını araştırdık. Her iki grupta kan eozinofil sayısı ve total IgE düzeyi değerlendirildi incelendi. Çalışma grubunda kan eosinofil sayısı 0,2±0,2 olarak, kontrol grubunda da 0,1±0,2 olarak bulundu. İstatistiksel açıdan incelendiğinde ise anlamlı bir fark olmadığı anlaşıldı. Çoğu hasta için enürezis ve atopi arasındaki ilişkiye dair objektif bir kanıt olmadığı halde, seçilmiş bireylerin küçük bir grubunda böyle bir ilişkiden söz edilmiştir. Zaleski ve arkadaşları 25 , gıda alerjisine bağlı olarak salınan kimyasal mediatörlerin mesane düz kasında hiperaktiviteye sebep olduğu ve buna bağlı olarak fonksiyonel mesane kapasitesinde azalma olduğunu göstermişlerdir. Bu sorunların, diyetteki allerjen ortadan kaldırıldığında düzeldiği gözlenmiştir. Atopik kişilerde Hancı İH. Adli Tıp ve Adli Bilimler, 1. Baskı, Seçkin Yayıncılık, Ankara, 2002
96. Alkolün Etkileri Trafik Eğitim Araştırma Dairesi Başkanlığı, Erişim Adresi: www.egm.gov.tr/teadb/ modulanasayfa.htm, Erişim Tarihi: 02004.
97. Aksoy E, Birgen N, Baksan T. Trafik Kazasına Baglı Ölümlerin İncelenmesi. Adli Tıp Bülteni 1999; 4: 130-1.
98. Sharma BR, Harish D, Sharma V, Vij K. Road traffic accidents- a demographic and topographic analysis. Medicine, Science, and the Law 2001; 41: 266-74.
99. El-Sadig M, Norman JN, Lloyd OL, Romilly P, Bener A. Road traffic accidents in the United Arab Emirates: trends of morbidity and mortality during 1977-1998. Accident Analysis and Prevention 2002; 34: 465-476.
100. Boström L, Wladis A, Nilsson B A review of serious ınjuries and deaths among occupants after motor vehicle crashes in sweden from 1987 to 1994. Archieves of Orthopedy Trauma Surgery 1999; 121: 1-6.
101. Erdur B, Turkcuer i, Ergin A, Kabay B, Serinken M, Yüksel A. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servise Başvuran Travma Olgularının Kesitsel Analizi. Tr J. Emerg Med. 2007;7(1):25-30
102. Yağmur Y, Güloğlu C, Uğur M, Akkuş Z, Çelik Y. Multıtravmalı hastaların değerlendirilmesi: Yaralanma şiddeti skoru ile revize edilmiş travma skorunun karşılaştırılması .Ulusal Travma Skoru 1997;3(1):73-77
103. İhtiyar E, Ünlüoğlu İ, Şahin A, Yılmaz S. Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servisinde multıtravmalı hastaların glaskow koma skalaları, travma skoru, kısaltılmış yaralanma skoru ile değerlendirilmesi: 734 hastanın prospektif incelenmesi. Ulusal travma dergisi 1998; 4(3):177
104. EleshaS O, Daramola AO.Fatal head injuries: the lagos university teaching hospital experience (1993-1997). Niger Postgrad Medicine 2002; 9(1): 38-42.
105. Törö K, Hubay E, Sotonyi P, Keller E. Fatal traffic injuries among pedestrians, bicyclists and motor vehicle occupants. Forensic Sci Int 2005; 151(2-3): 151-156. http://www.trafik.gov.tr/
106. Franzen L, Ortenwall P, Backteman T. Major trauma with multiple injuries in Swedish children. Eur J Surg Suppl. 2003;(588):3-7.
107. Varol O, Eren H.Ş, Oğuztürk H, Korkmaz İ, Beydilli İ. Acil servise trafik kazası sonucu başvuran hastaların incelenmesi. C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 28 (2): 55 – 60, 2006
108. İşçilerin sekizinde ILO 2000 sınıflamasına göre değişen profüzyonlarda küçük opasiteler görüldü. Bu işçilerin ortalama çalışma süresi 19.37 ± 7.23 yıl ve günlük ortalama çalışma süreleri 5.25 ± 2.60 saat idi. Altı hasta gaz altı tipi kullanmaktaydı ve 7 hasta korunma önlemlerine uymuyordu. Hiçbirinin işyerinde havalandırma sistemi mevcut değildi.   İleri profüzyonda bile (3/+) küçük opasitelerin görülmüş olması, korunmasız koşullarda yapılan kaynakçılık işlemlerinin, pnömokonyoz yaptığı bilinen diğer mesleklerdeki kadar etkilenme olabileceğinin göstergesidir.
109. Kaynakçılarda akciğer kanseri sıklığının da yüksek olduğuna dair bulgular vardır. En önemli risk faktörü olarak da paslanmaz çelik içerisindeki krom suçlanmaktadır. Ancak sigara içimi daha büyük bir zararlıdır ve ikisinin etkisini ayırt etme imkanı yoktur 3 . Kaynak dumanı içerisindeki taneciklerin en küçüklerini metallerin yanma ürünleri oluştururlar. Bunlar akciğerin en derinlerine kadar ulaşmakla kalmaz, adeta gaz gibi davranarak kana da karışır ve vücudun diğer organlarına da dağılırlar. Böylece akciğer dışında da zararlı etkilere neden olabilirler. Kalp damar sistemini etkileyerek damar sertliği, yüksek tansiyon, kalp krizi gibi hastalıklara zemin hazırlarlar 1 . Kapalı ortamda yapılan kaynak işlemlerinin riski daha yüksektir. Kaynak dumanı, çalışanın solunum mesafesine erişmeden önce, lokal egzoz havalandırma yöntemleriyle başarıyla uzaklaştırılmalıdır. Ayrıca, ortamın taze havayla beslenme hızı da artırılmalıdır. Kullanılan malzemelerin malzeme güvenlik veri formları incelenmeli önerilen tavsiyelere mutlaka uyulmalıdır. Kaynatılacak metallerin yüzey temizliği gerekli ise, su bazlı temizleyiciler tercih edilmelidir. Çözücüler kullanılmak zorunda ise, mümkünse işlem açık ortamda yapılmalı ve yeterince havalandırıldıktan sonra kaynak işlemine geçilmelidir. Henüz temizlenmiş, ıslak yüzeylerde kaynak yapılmamalıdır. Kolay yanmayan kumaştan yapılmış iş elbiseleri, deri önlük, uzun manşetli eldiven, pelerinli baret, kaynakçı gözlüğü ve siperi, lokal havalandırmanın yetersiz olduğu koşullarda uygun solunum maskesi kullanılmalıdır. Ortamdaki oksijen yoğunluğu % 18’den az olmamalıdır. Unutulmamalıdır ki, meslek hastalıkları kader değildir. Tam tersine; nedenleri bilindiğine göre, tamamen önlenebilir hastalıklardır. Diğer yandan, meslek hastalıklarından korunmak, onları tedavi ve tazmin etmekten hem daha ucuzdur, hem daha insancıldır. Eğitim ve bilinç düzeyinin artırılması korunmanın ilk basamağıdır. Bilinen bir hastalık, bilinen tedavi yöntemlerine rağmen düzelmemekte inat ediyorsa, hem hasta, hem de hekimi tarafından meslekle ilişkili Şekil 1. Etanol Düzeyi (promil) ile Injury Severity Score (ISS) Arasındaki İlişki Şekil 2. Etanol Düzeyi (promil) ile Ortalama Maliyet (TL) Arasındaki İlişki Şekil 3. Etanol Düzeyi (promil) ile Ortalama Acil Servis Takip Süresi (saat) Arasındaki İlişki çalışmalar erkeklerin sadece ölümlü trafik kazalarına değil, yaralamalı kazalara da kadınlardan daha fazla oranda karıştığını bildirmektedir. 4 Bu durum diğer çalışma verileri 5 ile uygun olarak; erkeklerin alkollü araç kullanma, aşırı hız yapma, emniyet kemeri takmama gibi riskli davranışlarda bulunma eğiliminde olmaları, daha süratli araç kullanmaları ve karayolu yük ve yolcu taşımacılığında çalışan sürücülerin çoğunlukla erkek olması ile açıklanabilir. Aynı zamanda Li ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da 6 bildirildiği üzere; erkek sürücüler daha fazla yol kat etmektedir ve bir kaza ile karsılaşma oranları bu nedenle daha yüksektir. Trafik kazalarının meydana gelmesini etkileyen önemli faktörlerden biri alkollü araç kullanımıdır. Yapılan bir çalışmada, İtalya’da kaza yapan sürücülerin %56,7’sinin kanında alkol tespit edilmiştir. 7 Ülkemizde yapılan bir çalışmada ise alkollü araç kullanmanın trafik suçu işleme ve trafik kazası yapma bakımından yüksek oranda etkili olduğu gösterilmiştir. 8 Adli Tıp Kurumuna alkol muayenesi için getirilenlerin %42’sinin trafik kazasına bağlı olgular olduğu görülmüştür. 9 Çalışmamızda hastaların %23.4’ünde kan alkol düzeyi 0.5 promilin üzerindeydi. Çalışmamızdaki alkollü kaza yapma oranlarının literatüre göre daha düşük çıkmasını hastanemizin şehirlerarası yollara yakın olmasına ve dolayısıyla uzun yola çıkan sürücülerde alkollü araç kullanımın sıklığının az olmasına bağlı olabileceğini düşünmekteyiz. Ayrıca kanında alkol tespit edilmesine rağmen 0.5 promilin altında kan alkol düzeyi olan hastaları alkolsüz olarak kabul etmemizde bu oranların düşük çıkmasına sebep olmuş olabilir. Kandaki alkol düzeyi 35-40 mg/dL gibi düşük miktarlarda bile olsa sürücülük kabiliyeti azalmaya başlamakta, 50 mg/dL'yi geçince kusur yapma olasılığı daha da artmakta ve sürücülük yeteneği azalmaktadır. Kanda alkol miktarı 50-80 mg/dl seviyesine ulaştığında kaza ve ölüm oranı belirgin olarak yükselmektedir. Kanında 0.5 promil alkol bulunan sürücü hiç alkol almayan sürücüye göre 2 kat daha fazla kaza riski ile karşı karşıyayken alkol oranı 1 promil olunca bu risk 10 kat, 1.5 promil oluca kaza riski 25 katına çıkmaktadır. 10 Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi’nde 366 alkollü araç kullanan sürücü üzerinde yapılan bir çalışmada da kan alkol seviyesi 0.50 promil ve üstü olanlarda trafik suçu ve kazalarının artmaya başladığı ve kanında 1,0 promil alkol saptanan sürücülerin %70'inin suç ve kazalara neden oldukları saptanmıştır referans?. Çalışmamızda da kan etanol düzeyi arttıkça yaralanma şiddeti, acil serviste takip edilme süreleri ve maliyetin arttığı görülmektedir. Yaş, kazalarda özel bir risk faktörüdür. Kazalar; çocuklar, genç yetişkinler ve yetişkinlerde en sık ölüm nedenini oluşturmaktadır. Bu çalışmada trafik kazası Ortalama Acil Servis Takip Süresi (Saat) Etanol Grubu 0,5 altı -2 2 4 6 8 0,5 ve üzeri Ortalama Maliyet Etanol Grubu 0,5 altı -000,00 0,00 000,00 000,00 0,5 ve üzeri Ortalama Travma Skoru Etanol Grubu 0,5 altı 2 5 8 10 12 0,5 ve üzeri Giriş ve Amaç Son yüzyılda insanların yasam tarzları ve tüketim alışkanlıklarında ki değişikliklere paralel olarak trafik yoğunluğunda ve dolayısıyla da trafik kazalarında artışlar görülmektedir. Trafik kazaları, gelişmekte olan diğer ülkeler gibi Türkiye için de önemli bir halk sağlığı sorunudur ve her yıl kazalara bağlı olarak binlerce insan zarar görmektedir. Dünya Sağlık Örgütünün toplumda en önemli sağlık sorunları için belirlediği kıstaslar olan sık görülme, sık sakat bırakma ve sık öldürme trafik kazaları için de geçerliliğini korumaktadır. Travma tüm dünyada önemi gittikçe artan maddi ve manevi birçok kayıplara yola açan bir sorundur. Travmalı hastaların değerlendirilmesi ve daha sonraki tedavilerinin planlanması için hastaların yaralanma ciddiyetini ve yaşabilme olasılıklarını gösteren değişik skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Bu çalışmanın amacı, motorlu taşıt kazası sonucu oluşan travmalarda kan alkol düzeyinin yaralanma ciddiyeti ve ölüm üzerindeki etkilerini ortaya çıkarmak, toplumsal önemi olan bu konu hakkında görüş belirtmek ve yorum yapabilmektir. Gereç ve Yöntem Mayıs 2011 ile Aralık 2011 tarihleri arasında
110. Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servisine motorlu araç kazası sonucu yaralanma ile başvuran 445 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların yaş, cinsiyet, kan alkol seviyeleri ve kazadaki taşıt tipi kaydedildi. Her hastanın yaralanma bölgeleri ve ciddiyetleri kaydedilerek hesaplanacak kısaltılmış yaralanma skoru (Abbreviated Injury Score, AIS), yaralanma ciddiyet skoru (Injury Severity Score, ISS) ve Glasgow koma skalası (GKS) belirlendi. Hastaların AIS belirlemesinde boyun, baş ve yüz, toraks, abdomen, pelvik organlar ve ekstremiteler olarak vücudun altı bölgesindeki travmalar 1 ile 5 arasında puanlandırıldı. Bu altı bölgeden en fazla puanı alan üç bölgenin puanının karesinin toplamı ile de ISS belirlendi ve ISS > 15 olan vakalar majör yaralanma olarak kabul edildi. Retrospektif tarama sırasında, sadece “motorlu taşıt kazası sonrası travma vakası” olması dışında ek bilgi ya da açıklamaya ulaşılamayan vakalar listeleme dışında bırakıldı. Aynı şekilde motorlu taşıt kazası sonrası travma vakası olduğu belirtilen, ancak kimlik bilgisi ya da dosya numarası olmayan, dosyası kayıp ya da hiç dosya açılmamış ve dosya bilgileri yeterli olmayan hastalar da çalışmaya dahil edilmedi. Dosyasından araştırma kapsamında kaydedilen verilerden herhangi birisine ulaşılamayan hastalar da araştırmadan çıkarıldı. Giriş Kaynakçılık, metalleri yüksek ısı altında eriterek ya da yüksek basınç uygulayarak birbirine yapıştırmak için yaygın olarak kullanılan bir işlemdir. Sanayide çalışan nüfusun yaklaşık olarak %2’sinin uğraştığı en yaygın mesleklerden biridir. En çok elektrik ark kaynağı ve gaz altı kaynağı kullanılmaktadır. En sık kaynak yapılan malzemeler demir, hafif çelik ve paslanmaz çeliklerdir 1 . Çeliğin yapısında temel bileşen olarak demir bulunmakla birlikte, bunu krom, nikel ve manganez izler 2 . Kaynak işlemi sırasında kaynak yüzeyinde 2000-3000 derece ısı oluşmaktadır. Bu ısı, metal oksitlerinin, metal yüzey kirliliklerinin ve çeşitli gazların iş ortamına salınmasına neden olmaktadır. Sonuç olarak kaynak dumanı, mikst bir maruziyet kaynağıdır. Kaynakçılık işleminin çeşitli sağlık zararları olmakla birlikte, en
111. önemlisi kaynak dumanının solunum yoluyla alınması ve bunun sonucu olarak hava yollarında ve akciğer parankiminde oluşturduğu hastalıklardır 3 . Meslek hastalıkları her ne kadar tamamen önlenebilir hastalıklar olsalar da, korunma tedbirlerinin yetersizliği bunları hala görmemize neden olmaktadır. Bu çalışmada da kaynakçılardaki akciğer etkilenmeleri ve bunun meslek ve diğer risk faktörleri ile ilişkisi değerlendirilmeye çalışılmıştır. Materyal Metod Sağlık Bakanlığı Ankara Meslek Hastalıkları Hastanesi göğüs hastalıkları polikliniğine rutin periyodik muayene için Ocak 2012 ile Haziran 2012 arasında başvuran ardışık 44 kaynak işçisi bu çalışmaya alındı.
112. İşçilerden bilgilendirilmiş onam formu ve meslek anamnezi alındı. Dokuz soruluk bir anket uygulandı. Meslek anamnezi ve anketinde işçilerin yaşı, çalışma süresi, günlük çalışma süresi, kullandığı kaynak çeşidi, kişisel koruyucu kullanım durumu, iş ortamı havalandırma durumu, sigara kullanımı, kronik hastalık, akciğer hastalığı, ilaç kullanımı, semptomatoloji sorgulandı.Meslek anamnezi ve fizik muayene bulgularına göre 19 işçide akciğer grafisi, spirometre ve yüksek rezolüsyonlu akciğer bilgisayarlı tomografisi (YRBT) yapıldı. Spirometrik incelemeler ZAN 300 MGAUB Cihazı ile yapıldı. Akciğer grafileri İLO pnömokonyoz okuyucu sertifikalı bir radyolog ve bir göğüs hastalıkları uzmanı tarafından değerlendirildi. YRBT incelemeleri radyolog tarafından görsel olarak değerlendirilerek yorumlandı. Rakamsal veriler MS Excel programına kaydedildi.Rakamsal parametrelerin ortalama ve standart sapmaları hesaplandı. Bulgular İşçilerin ortalama yaşı 39.36 ± 8.22 idi, 43 tanesi (%7) erkekti. Gaz altı, elektrot ve mikst tip kaynak kullanım oranları sırasıyla 27 (%61.4), 11 (%25) ve 6 (%6) idi. Çalışma ortamlarının 15 tanesinde (%34.1) havalandırma sistemi mevcuttu. Çalışanların 25 tanesi (%8) maske kullanıyordu. 34 işçi (%77.3) aktif sigara içicisiydi ve ortalama sigara içme öyküleri 15.65 ± 12.68 paket-yıl idi. Ortalama çalışma süreleri 17.38 ± 8.67 yıl idi. Spirometre uygulanan 19 işçinin 5 tanesinde FEV1/FVC değeri % 80'nin altında idi. 8 kaynakçının akciğer grafisinde pnömokonyoz ile uyumlu görünün mevcuttu (ILO p/q 0/- 3/+). Bu hastalara çekilen YRBT’de mikronodüler tutulum saptanarak pnömokonyoz lehine değerlendirildi. Pnömokonyoz saptanan 8 hastanın ortalama çalışma süresi 19.37 ± 7.23 yıl ve günlük ortalama çalışma süreleri 5.25 ± 2.60 saatti. Altı hasta gaz altı tipi kullanmaktaydı ve 7 hasta korunma önlemlerine uymuyordu. Hiçbirinin işyerinde havalandırma sistemi mevcut değildi.    Tartışma Kaynakçılık, birbirine benzeyen metalleri, bazen da plastikleri yüksek ısı altında eriterek ya da yüksek basınç uygulayarak birbirine yapıştırma işlemlerinin genel adıdır. Kaynakçılık, sanayide çalışan nüfusun yaklaşık olarak % 2’sinin uğraştığı en yaygın mesleklerden biridir. Kaynak işlemi sırasında çoğu zaman kaynak elektrodu ya da kaynak teli gibi dolgu malzemeleri kullanılabilir. Bazı kaynak türlerinde de gazlar kullanılmaktadır. Sanayide en çok elektrik ark kaynağı ve gaz altı kaynağı yapılmaktadır 1 . Bizim çalışmamızda da gaz altı, elektrot ve mikst tip kaynak kullanım oranları sırasıyla 27 (%4), 11 (%25) ve 6 (%13.6) idi. Kaynak yapılan malzemeler genellikle demir, hafif çelik ve paslanmaz çeliklerdir. Bunları aluminyum malzemeler ve diğerleri izler. Çeliğin yapısında temel bileşen olarak demir bulunmakla birlikte, ona dayanıklılığını ve çelik özelliklerini kazandıran metallerin en önemlileri krom, nikel ve manganezdir; ancak daha birçok metal de bulunmaktadır 3 . Kaynak işlemi sırasında kaynak yüzeyinde genellikle 2000 -3000 derece bir ısı oluşmaktadır. İşlem kalitesi için gerekli olan bu ısı, aynı zamanda metal dumanlarının ve metal yüzey kirlilikleri ile çeşitli gazların iş ortamına salınmasına da neden olmaktadır. Sonuç olarak kaynak dumanı, tahmin edilemeyecek kadar çok ve çeşitli zararlı maddeyi içeren bir karışıma dönüşmektedir 2 .
113. Yani kaynak dumanının yapısına katkı verenler sadece kaynatılan metaller değil; bunların yüzey kaplamaları, boyaları, kirlilikleri, kaynak teknikleri, elektrot metali, yapan 445 hastanın yaş ortalaması 36,3 şeklinde görülmüş ve yaş ile kan alkol düzeyinin ilişkili olduğu gösterilmiştir. Benzer olarak Aksoy ve arkadaşları bu oranı 31-40 yas grubunda %25,6 11 , Aygencel ve arkadaşları 26-45 yas grubunda %50 2, Sharma 21-30 yas grubunda %30,4 12 , El-Sadıg ve arkadaşları 15-44 yas grubunda %61,2 13 olarak tespit etmişlerdir. Çalışmamız sonuçları ile uygunluk gösteren bu durum, yasamın ilk dört dekadında kişilerin hayatlarının en hareketli çağını ve aktivitelerinin en yoğun olduğu dönemi yasamalarından kaynaklanmaktadır. Ayrıca 20-40 yaş grubundaki sürücülerin daha dikkatsiz araç kullanmalarının da bu yas grubunda ki trafik kazası görülme sıklığını arttırdığını unutmamak gerekir. 14 Trafik kazası gibi çoklu travmaya sebep olabilecek travmalarda ISS skoru ve GKS prognozun belirlenmesinde kullanılabilen travma skorlama sistemlerinden biridir. Ülkemizde yapılan bazı çalışmalarda trafik kazalarındaki ortalama ISS puanları 23 ile 9.99 arasında değişirken, GKS ortalaması 16-64 yaş grubunda 14.48 olarak bulunmuştur 15,16 . Ayrıca 734 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada GKS, Travma skoru ve AIS bakılmış ve alkol alan ve almayan hastalar arasında bu üç skorlama sistemi açısından anlamlı bir fark saptanamamıştır. Yine aynı çalışmada GKS ortalama değeri 14.3 olarak bulunmuştur. Çalışmamızda ki GKS’nin ortalama puanları (14.7) literatürle uyumluyken ISS puanları literatüre göre çok düşüktü. Fakat İhtiyar ve arkadaşlarının (734 hastalık çalışmanın verisi) yaptığı çalışmanın aksine alkol alımlarında GKS anlamlı olarak azalırken ISS anlamlı olarak artmaktaydı. 17 Trafik kazalarında mortalite ve morbiditenin en sık nedeni kafa travmalarıdır. 18 Yapılan çalışmalarda %20,7’lik oran ile en fazla basş ve beraberinde ekstremitelerin yaralandığı, tek bölge yaralanmalarının ise en fazla %10,7’lik oran ile baş bölgesinde görüldüğü, yaya, sürücü ve yolcularda ölüme neden olan yaralanmalar içinde en yüksek oranda bas bölgesinin yaralandığı tespit edilmiştir. Benzer bazı çalışmalarda da, bas bölgesi yaralanmalarının hem araç içi, hem de araç dışı trafik kazalarında en sık yaralanma bölgesi olduğu ve trafik kazası ölümlerinin en çok kafa travması nedeniyle olduğu belirtilmektedir. 19 Çalışmamızda da % 42 ile en fazla kafa travması mevcuttu. Ex olan vakalarımızın üçünde de kafa travması mevcuttu. Trafik kazası sonucu meydana gelen yaralanmaların sağlık sistemine de olumsuz etkileri mevcuttur. 2009 yılında ülkemizde meydana gelen trafik kazalarında yaralanan hastaların hastanelerdeki kişi başı ortalama fatura maliyeti 1216 TL olarak hesaplanmıştır. 20
114. Acil servise trafik kazasıyla getirilen hastaların birey olarak hastaneye maliyetleri alkollü hastalarda 507.8 TL iken alkolsüz hastalarda 195.7 TL idi. Çalışmamızdaki maliyetlerin düşük olmasını hastalarımızın büyük çoğunluğunu ISS skoru düşük olan minör travmalı hastaların oluşturmuş olmasına bağlamaktayız. Trafik kazası sonucu %1.9 ile %3.4 arasında değişen ölüm oranları bildirilmektedir. Frazen ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ölümlerin %64’ünü erkekler oluşturmaktaydı ve erkeklerde %6.62 oranında ölüm görüldü. 21 Varol ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da %15 oranında ölüm oranı saptandı. 22 Alkollüyken kaza yapanlarda yaralanmaya bağlı ölümlerde artış olduğu saptanmıştır. Çalışmamızda hastaların %0.67’sinde ölüm görüldü ve ölen hastaların hepsi alkollüydü. Sonuç Sonuç olarak, trafik kazaları ölüme neden olma oranı, görülme sıklığı, neden olduğu maddi kayıplar, sakatlanmalar ve iş gücü kayıpları ile çok önemli bir halk sağlığı sorunudur. Alkollü araç kullanmak trafik kazaları açısından önemli bir risk faktörüdür. Ayrıca kan alkol oranı arttıkça yaralanmaların ciddiyeti de artmaktadır. Yüksek tıbbi bakım masrafları ve maddi hasarın ötesinde, Türkiye'de trafik kazası kurbanlarının nüfusun en genç ve üretken gurubunu oluşturması kayıpların önemini daha da arttırmaktadır. Bunun yanı sıra trafik kazası yaralanmaları sonucunda ortaya çıkan tedavi masrafları, işgücü kayıpları ve maluliyetler de ülke ekonomisini önemli derecede etkileyen ekonomik ve sosyal sorunlardır. Bu sorunlar alkol kullanıldığında daha şiddetli etkilenmeye bağlı olarak daha da artmaktadır. Kaynaklar Rubio SE, Perez K, Ricart I. Injury profiles of road traffic deaths. Accident Analysis and Prevention 2007; 39: 1-5.
115. Aygencel G, Karamercan M, Ergin M, Telatar G. Rewiew of traffic accident cases presenting to an adult emergency service in Turkey. Journal of Forensic and Legal Medicine 2008; 15:1-6.
116. Marmor M, Parnes N, Aladgem D. Characteristics of road traffic accidents treated in a trauma center. Israel Medical Association, 2005; 7: 9-12
117. Tariş DR, Kuhn EM, Layde PM. Age and gender pattern in motor vehicle crash ınjuries: ımportance of type of crash and occupant role. Accident Analysis and Prevention 2001; 33:167-172.
118. Boström L, Wladis A, Nilsson B A review of serious ınjuries and deaths among occupants after motor vehicle crashes in sweden from 1987 to 1994. Archieves of Orthopedy Trauma Surgery 1999; 121: 1-6.
119. Li G, Braver ER, Chen LH. Fragility versus excessive crash involvement as determinants of high death rates per vehicle-mile of travel among older drivers. Accid Anal Prev. 2003 Mar;35(2):227-35
120. Ferrara SD, Zancaner S, Erison G, Giorgetti R, Snenghi R.Alcohol, drugs, pharmacologic agents, and street safety. Ann Ist. Super Sanita.2000;36(1):29-40
121. Ege R.Trafik Kazaları ve Trafik Tıbbı, 1. Baskı, Ankara 1997.
122. Ankara Medical Journal, Cilt 14, Sayı 1, 2014 elektrot kılıfı, dolgu metali, kaynak gazları gibi daha birçok maddedir. Çalışılan atölye içerisinde yapılan diğer işler ve bunlardan kaynaklanan iş ortamı hava kirlilikleri, ortamın açık ya da kapalı oluşu, havalandırma durumu gibi faktörler de kaynak dumanının içeriğini ve etkilenmeyi belirleyen faktörlerdendir.
123. Kaynakçılık işlemlerinin bazı türlerinde çeşitli gazlar kullanılmaktadır. Bunlar karbondioksit, argon, helyum, asetilen, propan, bütan ve oksijen gibi gazlardır. Ancak bunlardan daha önemlisi ve tehlikelisi, kaynak işleminin ortama kirlilik olarak saldığı gazlardır. Bunlar karbon dioksit, karbon monoksit, azot oksitleri, ozon, fosgen, fosfin gibi zehirli gazlardır. Bunların bazıları doğrudan kaynak işleminin sonucu olarak oluşurlarken, bazıları kaynak yapılan atölyede boya ve çözücüler gibi başka zararlıların varlığında oluşurlar. Bunun için, kaynak atölyesinde böyle ilave risk faktörlerinin bulunmamasına özen gösterilmelidir 3 . Kaynakçılık işlerinin yangın, patlama, yanıklar, gözde sulanma, kaşınma, kızarma, yanma, ellerde ve ciltte yanıklar, çapak sıçraması ve batması gibi zararları çok bilinir. Ancak bunlardan çok daha ciddi ve önemli sağlık sorunlarına, başlıca akciğerlerde olmak üzere çeşitli sistem rahatsızlıklarına da neden olabileceğinin çalışanlara öğretilmesi gerekir. Kaynak dumanları başlıca solunum yoluyla alınırlar. Zararlı etkilerini öncelikle solunum yollarında ve akciğerlerde gösterirler. Fakat bununla sınırlı kalmayarak, tüm vücutta çeşitli etkilere de neden olabilirler. Kaynak dumanına bağlı sağlık sorunlarının bazıları kısa sürede ya da orta vadeli sürelerde görülürler. Oysa daha sinsi ve daha uzun sürede ortaya çıkan ve kalıcı hasara neden olan daha birçok zararları vardır. Kaynak dumanı genel olarak akciğerlerin savunma mekanizmalarının kırarak ve kendini temizleme yeteneklerini azaltarak, enfeksiyon hastalıklarına eğilimi artırır, allerjik maddelere duyarlılığı artırır. Bunların sonucu olarak kaynakçılarda bronşit, zatürre gibi hastalıklar daha sık görülebilir, solunum fonksiyonları bozulabilir 3 . Sigara içen, iyi havalandırılmayan iş ortamlarında çalışan ve solunum maskesi gibi kişisel koruyucu malzemelerin kullanımına özen göstermeyen kaynakçılarda solunum fonksiyonları daha çok bozulur. Değerlendirmeye aldığımız işçilerin çalışma ortamlarının sadece 1/3 kadarında havalandırma sistemi mevcuttu. İki çalışandan biri solunum maskesi kullanmıyordu. İşçilerin 2/3’ten fazlası aktif sigara içicisiydi ve ortalama sigara içme öyküleri 15.65 ± 12.68 paket-yıl idi. Astımı olan kaynakçılarda alevlenmeler artabilir. Kaynak dumanının kendisi de astımın nedenlerindendir. Toplumda gördüğümüz her 100 astım vakasının yaklaşık olarak 15 kadarı, hastanın yapmakta olduğu işi ile ilişkilidir. Kaynak dumanı, meslekle ilişkili astımın beşinci en sık nedenidir. Aynı şekilde, müzmin KOAH’ın da en önemli nedenleri ve kolaylaştırıcıları arasında sayılmaktadır 1,4,5,6 . Değerlendirdiğimiz işçilerde astım saptamamakla birlikte, spirometre uygulanan 19 hastanın 5 tanesinde obstrüksiyon tespit edilmiştir. Küçük hava yolları parametrelerinde istatistiksel değerlendirmeye almadığımız bozulmalar, işçilerin sigara kullanmaları ve kişisel koruyucu solunum maskesi kullanmamaları ile açıklanabilir. Kaynak dumanı gözlerde, burunda, boğazda yanma, başağrısı, bulantı, kusma, göğüste sıkıntı, nefes darlığı, ateş gibi kısa süreli etkilere neden olabilir. Kazan ve boru imalatı gibi, iyi havalandırılmayan kapalı alanlarda yüksek yoğunluklu kaynak işlemleri, kısa sürelerde yüksek duman maruziyeti ile, nefes darlığı, morarma, ani solunum yetmezliği ve hatta ölüme kadar varabilen sonuçlara neden olabilirler. Örneğin kaynatılacak metallerin boyalı yüzeylerinin çözücülerle sökülmeye çalışılıp, bunların yeterince uzaklaşması beklenmeden kaynak işleminin yapılması, ya da kaynak atölyesinde çözücülerin kullanılması, ağzı açık kaplarda bulundurulması bile, eskiden savaş gazı olarak da kullanılmış olan fosgen dediğimiz gazın oluşumuna neden olabilir. Bu gaz da, yukarda tarif edilen ağır solunum yetmezliği tablolarına neden olabilir 7 . Kaynakçılarda görülen kısa süreli rahatsızlıklardan biri de metal dumanı ateşi diye bilinen gribe benzer durumdur. Bu hastalığın başlıca nedeni, çinko başta olmak üzere, bakır, kadmiyum, manganez, alüminyum gibi metallerin dumanıdır. Kaynak dumanına maruz kaldıktan sonraki saatler içinde ateş, titreme, baş ağrısı, kas ağrıları, kırgınlık, göğüste sıkıntı hissi, öksürük gibi yakınmalara neden olur. Genellikle 1-2 gün içinde kendiliğinden düzelir. Önemi; işyerinde yüksek düzeyde kaynak dumanına maruz kalındığını göstermesi ve gerekli önlemler alınmazsa daha ciddi ve kalıcı hasarlar gelişeceğinin habercisi olmasıdır 1,8,9 . Kaynakçı akciğeri; kaynak dumanı içerisindeki farklı etkenlerin karmaşık etkileri sonucu birlikte oluşturdukları, solunum yollarını her düzeyde etkileyen, hem hava yollarını, hem akciğer dokusunu birlikte tutan, karışık bir solunum maruziyeti hastalığıdır. Daha çok kaynak dumanının uzun süreli sonuçlarını tanımlar. Pnömokonyoz, madencilerde ve diğer birçok tozlu meslekte olduğu gibi, akciğerde tozların birikimi ve buna bağlı olarak gelişen hastalıkların genel adıdıdır. Diğer pnömokonyozların aksine, kaynakçı pnömokonyozunun, tozdan korunma tedbirlerine özen gösterilmesiyle tamamen ya da kısmen gerileme umudu vardır 1,8,10 . ve Wang ve arkadaşlarının 16 yaptığı çalışmalarda PEN’in erkek çocuklarda, daha sık görüldüğü saptanmıştır. Ülkemizde daha önce yapılan çalışmalarda da özellikle Serel ve arkadaşlarının 10,16 5754 çocuğu kapsayan
124. çalışmasında da PEN erkek çocuklarda daha sık gözlendiğini saptamışlardır. Çalışma grubumuzdaki çocukların % 58’i erkek, % 42’si kızdı. Çalışmamızda da benzer şekilde erkeklerde daha çok PEN olduğu görüldü ancak istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanamadı (p=0,868). Bu çalışmanın saha çalışması olmaması ve çalışmanın üçüncü basamak bir sağlık kurumunda seçilmiş vakalarda yapılmış olmasının sonuçları etkilenmiş olduğu düşünüldü. Enürezis tanımına girme yaşı tartışmalı olduğundan cinsiyete, ıslatma şekline ve sıklığına göre farklı yaşlar kullanılmaktadır. Diagnozis and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM IV) tanı sistemine göre, beş yaşından büyük çocukların, diğer bir tanı sistemi olan International Classification of Mental Disease’de (ICD-1O)’a göre ise dört yaşından büyük çocuklar olarak kabul edilmektedir 1,16,17 . Çalışmamızın tanımlayıcı bir çalışma olması için yedi yaş ve üzeri çocuklar alınarak çalışma grubumuz oluşturuldu. Çalışma grubunun yaşı 7–15 yıl (8,5±2,4 yıl), kontrol grubunun yaşı 7–14 yıl (10±1,9 yıl)’dı. Primer enürezis nokturna tanısı ile polikliniğe başvuran ve rasgele seçilen hastaların yaş dağılımı incelendiğinde yaş arttıkça EN sıklığının azaldığını gösteren çok sayıda çalışma vardır. Hansakunachai ve arkadaşlarının 18 enürezisin önemli bir toplumsal problem olduğunu göstermek için 3453 okul çağındaki 5-15 yaş arası Taylandlı çocuk üzerinde bir çalışma yapmıştır.
125. Yaptığı bu çalışmada enürezisin %4,7 gözlendiği ve bunun da %3,9’unun EN olduğunu saptamıştır. Yaş grubu olarak incelendiğinde ise, beş yaşında %10, yedi yaşında %5,3, on yaşında %3, 12 yaşında %1,2 ve 13–15 yaş arasında ise hiç enüretik çocuk saptamışlardır. Çalışmanın sonunda yaş ilerledikçe enüreziste azalma olduğunu gözlenmiştir. Vulliamj ve arkadaşları 19 ile Brock ve arkadaşları 20 yaş ile EN sıklığının azalmakta olduğunu göstermiştir. Bizim çalışmamızda da çalışma grubunun %70’i 7–9 yaş arasında idi. Küçük yaş grubunda prevalansın çok yüksek olması ve yaşla birlikte prevalansın düşmesi bunu desteklemektedir. PEN beş yaşındakilerin yaklaşık %20’sinde görülürken, altı yaşındakilerin %10 kadarında görülür ve yıllık %15 gibi spontan düzelme gözlenir. Yaptığımız bu çalışmada da gösterildiği gibi yaş arttıkça enürezis sıklığı azalmaktadır 18,19,20 Primer enürezis nokturnanın etiyolojisinde aile öyküsünün rolü yapılan çalışmalarla ortaya konulmuştur. Wang ve arkadaşları 16,21 .Çin’de PEN etiyolojisinde aile öyküsünün etkisini araştırmak için 411 PEN’li çocuk üzerinde bir çalışma yapmıştır. Bu çocukların 235’i erkek ve 176’sı kız olduğu gözlemiştir. Erkek / kız oranı 1.3/1 olduğu saptamıştır. Primer enürezis nokturnalı bu çocukların 94’ünde (%22,87) pozitif aile öyküsü tespit etmiştir. Aile öyküsü olan çocukların da % 48,9’unda babasında, %8,51’inde annede, %6,38’inde her ikisinde, %6,38’inde erkek veya kız kardeşinde, %29,79’unda büyükanne veya büyükbabasında enürezis öyküsü saptanmıştır. Hansakunachai ve arkadaşlarının 18,21yaptığı çalışmada da benzer şekilde aile öyküsünün önemi anlaşılmıştır. Ferguson ve arkadaşlarının 21 prospektif olarak sekiz yıl süren 1265 çocuğu kapsayan
126. PEN’deki aile öyküsünü araştıran çalışmasında idrar kontrolünün kazanılmasında en önemli faktörün aile öyküsü olduğu saptanmıştır. Anne-baba ya da kardeşlerin iki veya daha fazlasında enürezis öyküsü varsa idrar kontrolünün normal çocuklara göre bir buçuk yıl daha geç kazanıldığını göstermişlerdir. Loeys ve arkadaşları 22 PEN’lı 32 ailede yaptıkları genetik araştırmada dokuz ailede 22 q 11, altı ailede 13q 13–14 ve 4 ailede 12 q kromozomları ile ilişki bulmuşlardı. Kısaca EN’nın bazı ailelerde daha sık görüldüğü bilinmektedir. Bu nedenle genetik bir zemin olduğu açıktır. Bayoumi ve arkadaşlarının 23 , yaptığı başka bir çalışmada da kromozom 12q ve 13q’nun enürezis genotipinde önemli olduğunu saptamışlardır. Ayrıca immunogenetik yönden yapılan çalışmalarda HLA-DQ1’in hasta grubunda % 77,7 gibi yüksek bir oranda bulunduğu saptanarak (kontrol grubunda % 38 olan bu oran istatiksel olarak anlamlı bulunmuş) EN ile HLA-DQI arasında birliktelik olduğu gösterilmiştir 24 . Çalışmamızda EN’sı olan Grup I’i % 70’inde aile öyküsü pozitif bulunmuştur (p<0,001). Ailesinde EN öyküsü bulunan çocuklarda, öykü bulunmayanlara göre 13 kat daha fazla EN gelişme riskinin fazla olduğu saptanmıştır. Çalışmamızda PEN’li çocuklara bu testlerden kan eozinofil sayısını, total IgE düzeyini ve prik deri testini kullanarak atopi varlığını araştırdık. Her iki grupta kan eozinofil sayısı ve total IgE düzeyi değerlendirildi incelendi. Çalışma grubunda kan eosinofil sayısı 0,2±0,2 olarak, kontrol grubunda da 0,1±0,2 olarak bulundu. İstatistiksel açıdan incelendiğinde ise anlamlı bir fark olmadığı anlaşıldı. Çoğu hasta için enürezis ve atopi arasındaki ilişkiye dair objektif bir kanıt olmadığı halde, seçilmiş bireylerin küçük bir grubunda böyle bir ilişkiden söz edilmiştir. Zaleski ve arkadaşları 25 , gıda alerjisine bağlı olarak salınan kimyasal mediatörlerin mesane düz kasında hiperaktiviteye sebep olduğu ve buna bağlı olarak fonksiyonel mesane kapasitesinde azalma olduğunu göstermişlerdir. Bu sorunların, diyetteki allerjen ortadan kaldırıldığında düzeldiği gözlenmiştir. Atopik kişilerde Hancı İH. Adli Tıp ve Adli Bilimler, 1. Baskı, Seçkin Yayıncılık, Ankara, 2002
127. Alkolün Etkileri Trafik Eğitim Araştırma Dairesi Başkanlığı, Erişim Adresi: www.egm.gov.tr/teadb/ modulanasayfa.htm, Erişim Tarihi: 02004.
128. Aksoy E, Birgen N, Baksan T. Trafik Kazasına Baglı Ölümlerin İncelenmesi. Adli Tıp Bülteni 1999; 4: 130-1.
129. Sharma BR, Harish D, Sharma V, Vij K. Road traffic accidents- a demographic and topographic analysis. Medicine, Science, and the Law 2001; 41: 266-74.
130. El-Sadig M, Norman JN, Lloyd OL, Romilly P, Bener A. Road traffic accidents in the United Arab Emirates: trends of morbidity and mortality during 1977-1998. Accident Analysis and Prevention 2002; 34: 465-476.
131. Boström L, Wladis A, Nilsson B A review of serious ınjuries and deaths among occupants after motor vehicle crashes in sweden from 1987 to 1994. Archieves of Orthopedy Trauma Surgery 1999; 121: 1-6.
132. Erdur B, Turkcuer i, Ergin A, Kabay B, Serinken M, Yüksel A. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servise Başvuran Travma Olgularının Kesitsel Analizi. Tr J. Emerg Med. 2007;7(1):25-30
133. Yağmur Y, Güloğlu C, Uğur M, Akkuş Z, Çelik Y. Multıtravmalı hastaların değerlendirilmesi: Yaralanma şiddeti skoru ile revize edilmiş travma skorunun karşılaştırılması .Ulusal Travma Skoru 1997;3(1):73-77
134. İhtiyar E, Ünlüoğlu İ, Şahin A, Yılmaz S. Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servisinde multıtravmalı hastaların glaskow koma skalaları, travma skoru, kısaltılmış yaralanma skoru ile değerlendirilmesi: 734 hastanın prospektif incelenmesi. Ulusal travma dergisi 1998; 4(3):177
135. EleshaS O, Daramola AO.Fatal head injuries: the lagos university teaching hospital experience (1993-1997). Niger Postgrad Medicine 2002; 9(1): 38-42.
136. Törö K, Hubay E, Sotonyi P, Keller E. Fatal traffic injuries among pedestrians, bicyclists and motor vehicle occupants. Forensic Sci Int 2005; 151(2-3): 151-156. http://www.trafik.gov.tr/
137. Franzen L, Ortenwall P, Backteman T. Major trauma with multiple injuries in Swedish children. Eur J Surg Suppl. 2003;(588):3-7.
138. Varol O, Eren H.Ş, Oğuztürk H, Korkmaz İ, Beydilli İ. Acil servise trafik kazası sonucu başvuran hastaların incelenmesi. C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 28 (2): 55 – 60, 2006
139. İşçilerin sekizinde ILO 2000 sınıflamasına göre değişen profüzyonlarda küçük opasiteler görüldü. Bu işçilerin ortalama çalışma süresi 19.37 ± 7.23 yıl ve günlük ortalama çalışma süreleri 5.25 ± 2.60 saat idi. Altı hasta gaz altı tipi kullanmaktaydı ve 7 hasta korunma önlemlerine uymuyordu. Hiçbirinin işyerinde havalandırma sistemi mevcut değildi.   İleri profüzyonda bile (3/+) küçük opasitelerin görülmüş olması, korunmasız koşullarda yapılan kaynakçılık işlemlerinin, pnömokonyoz yaptığı bilinen diğer mesleklerdeki kadar etkilenme olabileceğinin göstergesidir.
140. Kaynakçılarda akciğer kanseri sıklığının da yüksek olduğuna dair bulgular vardır. En önemli risk faktörü olarak da paslanmaz çelik içerisindeki krom suçlanmaktadır. Ancak sigara içimi daha büyük bir zararlıdır ve ikisinin etkisini ayırt etme imkanı yoktur 3 . Kaynak dumanı içerisindeki taneciklerin en küçüklerini metallerin yanma ürünleri oluştururlar. Bunlar akciğerin en derinlerine kadar ulaşmakla kalmaz, adeta gaz gibi davranarak kana da karışır ve vücudun diğer organlarına da dağılırlar. Böylece akciğer dışında da zararlı etkilere neden olabilirler. Kalp damar sistemini etkileyerek damar sertliği, yüksek tansiyon, kalp krizi gibi hastalıklara zemin hazırlarlar 1 . Kapalı ortamda yapılan kaynak işlemlerinin riski daha yüksektir. Kaynak dumanı, çalışanın solunum mesafesine erişmeden önce, lokal egzoz havalandırma yöntemleriyle başarıyla uzaklaştırılmalıdır. Ayrıca, ortamın taze havayla beslenme hızı da artırılmalıdır. Kullanılan malzemelerin malzeme güvenlik veri formları incelenmeli önerilen tavsiyelere mutlaka uyulmalıdır. Kaynatılacak metallerin yüzey temizliği gerekli ise, su bazlı temizleyiciler tercih edilmelidir. Çözücüler kullanılmak zorunda ise, mümkünse işlem açık ortamda yapılmalı ve yeterince havalandırıldıktan sonra kaynak işlemine geçilmelidir. Henüz temizlenmiş, ıslak yüzeylerde kaynak yapılmamalıdır. Kolay yanmayan kumaştan yapılmış iş elbiseleri, deri önlük, uzun manşetli eldiven, pelerinli baret, kaynakçı gözlüğü ve siperi, lokal havalandırmanın yetersiz olduğu koşullarda uygun solunum maskesi kullanılmalıdır. Ortamdaki oksijen yoğunluğu % 18’den az olmamalıdır. Unutulmamalıdır ki, meslek hastalıkları kader değildir. Tam tersine; nedenleri bilindiğine göre, tamamen önlenebilir hastalıklardır. Diğer yandan, meslek hastalıklarından korunmak, onları tedavi ve tazmin etmekten hem daha ucuzdur, hem daha insancıldır. Eğitim ve bilinç düzeyinin artırılması korunmanın ilk basamağıdır. Bilinen bir hastalık, bilinen tedavi yöntemlerine rağmen düzelmemekte inat ediyorsa, hem hasta, hem de hekimi tarafından meslekle ilişkili Giriş ve Amaç Son yüzyılda insanların yasam tarzları ve tüketim alışkanlıklarında ki değişikliklere paralel olarak trafik yoğunluğunda ve dolayısıyla da trafik kazalarında artışlar görülmektedir. Trafik kazaları, gelişmekte olan diğer ülkeler gibi Türkiye için de önemli bir halk sağlığı sorunudur ve her yıl kazalara bağlı olarak binlerce insan zarar görmektedir. Dünya Sağlık Örgütünün toplumda en önemli sağlık sorunları için belirlediği kıstaslar olan sık görülme, sık sakat bırakma ve sık öldürme trafik kazaları için de geçerliliğini korumaktadır. Travma tüm dünyada önemi gittikçe artan maddi ve manevi birçok kayıplara yola açan bir sorundur. Travmalı hastaların değerlendirilmesi ve daha sonraki tedavilerinin planlanması için hastaların yaralanma ciddiyetini ve yaşabilme olasılıklarını gösteren değişik skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Bu çalışmanın amacı, motorlu taşıt kazası sonucu oluşan travmalarda kan alkol düzeyinin yaralanma ciddiyeti ve ölüm üzerindeki etkilerini ortaya çıkarmak, toplumsal önemi olan bu konu hakkında görüş belirtmek ve yorum yapabilmektir. Gereç ve Yöntem Mayıs 2011 ile Aralık 2011 tarihleri arasında
141. Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servisine motorlu araç kazası sonucu yaralanma ile başvuran 445 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların yaş, cinsiyet, kan alkol seviyeleri ve kazadaki taşıt tipi kaydedildi. Her hastanın yaralanma bölgeleri ve ciddiyetleri kaydedilerek hesaplanacak kısaltılmış yaralanma skoru (Abbreviated Injury Score, AIS), yaralanma ciddiyet skoru (Injury Severity Score, ISS) ve Glasgow koma skalası (GKS) belirlendi. Hastaların AIS belirlemesinde boyun, baş ve yüz, toraks, abdomen, pelvik organlar ve ekstremiteler olarak vücudun altı bölgesindeki travmalar 1 ile 5 arasında puanlandırıldı. Bu altı bölgeden en fazla puanı alan üç bölgenin puanının karesinin toplamı ile de ISS belirlendi ve ISS > 15 olan vakalar majör yaralanma olarak kabul edildi. Retrospektif tarama sırasında, sadece “motorlu taşıt kazası sonrası travma vakası” olması dışında ek bilgi ya da açıklamaya ulaşılamayan vakalar listeleme dışında bırakıldı. Aynı şekilde motorlu taşıt kazası sonrası travma vakası olduğu belirtilen, ancak kimlik bilgisi ya da dosya numarası olmayan, dosyası kayıp ya da hiç dosya açılmamış ve dosya bilgileri yeterli olmayan hastalar da çalışmaya dahil edilmedi. Dosyasından araştırma kapsamında kaydedilen verilerden herhangi birisine ulaşılamayan hastalar da araştırmadan çıkarıldı. Giriş Kaynakçılık, metalleri yüksek ısı altında eriterek ya da yüksek basınç uygulayarak birbirine yapıştırmak için yaygın olarak kullanılan bir işlemdir. Sanayide çalışan nüfusun yaklaşık olarak %2’sinin uğraştığı en yaygın mesleklerden biridir. En çok elektrik ark kaynağı ve gaz altı kaynağı kullanılmaktadır. En sık kaynak yapılan malzemeler demir, hafif çelik ve paslanmaz çeliklerdir 1 . Çeliğin yapısında temel bileşen olarak demir bulunmakla birlikte, bunu krom, nikel ve manganez izler 2 . Kaynak işlemi sırasında kaynak yüzeyinde 2000-3000 derece ısı oluşmaktadır. Bu ısı, metal oksitlerinin, metal yüzey kirliliklerinin ve çeşitli gazların iş ortamına salınmasına neden olmaktadır. Sonuç olarak kaynak dumanı, mikst bir maruziyet kaynağıdır. Kaynakçılık işleminin çeşitli sağlık zararları olmakla birlikte, en
142. önemlisi kaynak dumanının solunum yoluyla alınması ve bunun sonucu olarak hava yollarında ve akciğer parankiminde oluşturduğu hastalıklardır 3 . Meslek hastalıkları her ne kadar tamamen önlenebilir hastalıklar olsalar da, korunma tedbirlerinin yetersizliği bunları hala görmemize neden olmaktadır. Bu çalışmada da kaynakçılardaki akciğer etkilenmeleri ve bunun meslek ve diğer risk faktörleri ile ilişkisi değerlendirilmeye çalışılmıştır. Materyal Metod Sağlık Bakanlığı Ankara Meslek Hastalıkları Hastanesi göğüs hastalıkları polikliniğine rutin periyodik muayene için Ocak 2012 ile Haziran 2012 arasında başvuran ardışık 44 kaynak işçisi bu çalışmaya alındı.
143. İşçilerden bilgilendirilmiş onam formu ve meslek anamnezi alındı. Dokuz soruluk bir anket uygulandı. Meslek anamnezi ve anketinde işçilerin yaşı, çalışma süresi, günlük çalışma süresi, kullandığı kaynak çeşidi, kişisel koruyucu kullanım durumu, iş ortamı havalandırma durumu, sigara kullanımı, kronik hastalık, akciğer hastalığı, ilaç kullanımı, semptomatoloji sorgulandı.Meslek anamnezi ve fizik muayene bulgularına göre 19 işçide akciğer grafisi, spirometre ve yüksek rezolüsyonlu akciğer bilgisayarlı tomografisi (YRBT) yapıldı. Spirometrik incelemeler ZAN 300 MGAUB Cihazı ile yapıldı. Akciğer grafileri İLO pnömokonyoz okuyucu sertifikalı bir radyolog ve bir göğüs hastalıkları uzmanı tarafından değerlendirildi. YRBT incelemeleri radyolog tarafından görsel olarak değerlendirilerek yorumlandı. Rakamsal veriler MS Excel programına kaydedildi.Rakamsal parametrelerin ortalama ve standart sapmaları hesaplandı. Bulgular İşçilerin ortalama yaşı 39.36 ± 8.22 idi, 43 tanesi (%7) erkekti. Gaz altı, elektrot ve mikst tip kaynak kullanım oranları sırasıyla 27 (%61.4), 11 (%25) ve 6 (%6) idi. Çalışma ortamlarının 15 tanesinde (%34.1) havalandırma sistemi mevcuttu. Çalışanların 25 tanesi (%8) maske kullanıyordu. 34 işçi (%77.3) aktif sigara içicisiydi ve ortalama sigara içme öyküleri 15.65 ± 12.68 paket-yıl idi. Ortalama çalışma süreleri 17.38 ± 8.67 yıl idi. Spirometre uygulanan 19 işçinin 5 tanesinde FEV1/FVC değeri % 80'nin altında idi. 8 kaynakçının akciğer grafisinde pnömokonyoz ile uyumlu görünün mevcuttu (ILO p/q 0/- 3/+). Bu hastalara çekilen YRBT’de mikronodüler tutulum saptanarak pnömokonyoz lehine değerlendirildi. Pnömokonyoz saptanan 8 hastanın ortalama çalışma süresi 19.37 ± 7.23 yıl ve günlük ortalama çalışma süreleri 5.25 ± 2.60 saatti. Altı hasta gaz altı tipi kullanmaktaydı ve 7 hasta korunma önlemlerine uymuyordu. Hiçbirinin işyerinde havalandırma sistemi mevcut değildi.    Tartışma Kaynakçılık, birbirine benzeyen metalleri, bazen da plastikleri yüksek ısı altında eriterek ya da yüksek basınç uygulayarak birbirine yapıştırma işlemlerinin genel adıdır. Kaynakçılık, sanayide çalışan nüfusun yaklaşık olarak % 2’sinin uğraştığı en yaygın mesleklerden biridir. Kaynak işlemi sırasında çoğu zaman kaynak elektrodu ya da kaynak teli gibi dolgu malzemeleri kullanılabilir. Bazı kaynak türlerinde de gazlar kullanılmaktadır. Sanayide en çok elektrik ark kaynağı ve gaz altı kaynağı yapılmaktadır 1 . Bizim çalışmamızda da gaz altı, elektrot ve mikst tip kaynak kullanım oranları sırasıyla 27 (%4), 11 (%25) ve 6 (%13.6) idi. Kaynak yapılan malzemeler genellikle demir, hafif çelik ve paslanmaz çeliklerdir. Bunları aluminyum malzemeler ve diğerleri izler. Çeliğin yapısında temel bileşen olarak demir bulunmakla birlikte, ona dayanıklılığını ve çelik özelliklerini kazandıran metallerin en önemlileri krom, nikel ve manganezdir; ancak daha birçok metal de bulunmaktadır 3 . Kaynak işlemi sırasında kaynak yüzeyinde genellikle 2000 -3000 derece bir ısı oluşmaktadır. İşlem kalitesi için gerekli olan bu ısı, aynı zamanda metal dumanlarının ve metal yüzey kirlilikleri ile çeşitli gazların iş ortamına salınmasına da neden olmaktadır. Sonuç olarak kaynak dumanı, tahmin edilemeyecek kadar çok ve çeşitli zararlı maddeyi içeren bir karışıma dönüşmektedir 2 .
144. Yani kaynak dumanının yapısına katkı verenler sadece kaynatılan metaller değil; bunların yüzey kaplamaları, boyaları, kirlilikleri, kaynak teknikleri, elektrot metali, Akay ve arkadaşları Motorlu Taşıt Kazalarında Kan Alkol Seviyelerinin Yaralanma Ciddiyeti ve Maliyet Üzerine Etkileri elektrot kılıfı, dolgu metali, kaynak gazları gibi daha birçok maddedir. Çalışılan atölye içerisinde yapılan diğer işler ve bunlardan kaynaklanan iş ortamı hava kirlilikleri, ortamın açık ya da kapalı oluşu, havalandırma durumu gibi faktörler de kaynak dumanının içeriğini ve etkilenmeyi belirleyen faktörlerdendir. Kaynakçılık işlemlerinin bazı türlerinde çeşitli gazlar kullanılmaktadır. Bunlar karbondioksit, argon, helyum, asetilen, propan, bütan ve oksijen gibi gazlardır. Ancak bunlardan daha önemlisi ve tehlikelisi, kaynak işleminin ortama kirlilik olarak saldığı gazlardır. Bunlar karbon dioksit, karbon monoksit, azot oksitleri, ozon, fosgen, fosfin gibi zehirli gazlardır. Bunların bazıları doğrudan kaynak işleminin sonucu olarak oluşurlarken, bazıları kaynak yapılan atölyede boya ve çözücüler gibi başka zararlıların varlığında oluşurlar. Bunun için, kaynak atölyesinde böyle ilave risk faktörlerinin bulunmamasına özen gösterilmelidir 3 . Kaynakçılık işlerinin yangın, patlama, yanıklar, gözde sulanma, kaşınma, kızarma, yanma, ellerde ve ciltte yanıklar, çapak sıçraması ve batması gibi zararları çok bilinir. Ancak bunlardan çok daha ciddi ve önemli sağlık sorunlarına, başlıca akciğerlerde olmak üzere çeşitli sistem rahatsızlıklarına da neden olabileceğinin çalışanlara öğretilmesi gerekir. Kaynak dumanları başlıca solunum yoluyla alınırlar. Zararlı etkilerini öncelikle solunum yollarında ve akciğerlerde gösterirler. Fakat bununla sınırlı kalmayarak, tüm vücutta çeşitli etkilere de neden olabilirler. Kaynak dumanına bağlı sağlık sorunlarının bazıları kısa sürede ya da orta vadeli sürelerde görülürler. Oysa daha sinsi ve daha uzun sürede ortaya çıkan ve kalıcı hasara neden olan daha birçok zararları vardır. Kaynak dumanı genel olarak akciğerlerin savunma mekanizmalarının kırarak ve kendini temizleme yeteneklerini azaltarak, enfeksiyon hastalıklarına eğilimi artırır, allerjik maddelere duyarlılığı artırır. Bunların sonucu olarak kaynakçılarda bronşit, zatürre gibi hastalıklar daha sık görülebilir, solunum fonksiyonları bozulabilir 3 . Sigara içen, iyi havalandırılmayan iş ortamlarında çalışan ve solunum maskesi gibi kişisel koruyucu malzemelerin kullanımına özen göstermeyen kaynakçılarda solunum fonksiyonları daha çok bozulur. Değerlendirmeye aldığımız işçilerin çalışma ortamlarının sadece 1/3 kadarında havalandırma sistemi mevcuttu. İki çalışandan biri solunum maskesi kullanmıyordu. İşçilerin 2/3’ten fazlası aktif sigara içicisiydi ve ortalama sigara içme öyküleri 15.65 ± 12.68 paket-yıl idi. Astımı olan kaynakçılarda alevlenmeler artabilir. Kaynak dumanının kendisi de astımın nedenlerindendir. Toplumda gördüğümüz her 100 astım vakasının yaklaşık olarak 15 kadarı, hastanın yapmakta olduğu işi ile ilişkilidir. Kaynak dumanı, meslekle ilişkili astımın beşinci en sık nedenidir. Aynı şekilde, müzmin KOAH’ın da en önemli nedenleri ve kolaylaştırıcıları arasında sayılmaktadır 1,4,5,6 . Değerlendirdiğimiz işçilerde astım saptamamakla birlikte, spirometre uygulanan 19 hastanın 5 tanesinde obstrüksiyon tespit edilmiştir. Küçük hava yolları parametrelerinde istatistiksel değerlendirmeye almadığımız bozulmalar, işçilerin sigara kullanmaları ve kişisel koruyucu solunum maskesi kullanmamaları ile açıklanabilir. Kaynak dumanı gözlerde, burunda, boğazda yanma, başağrısı, bulantı, kusma, göğüste sıkıntı, nefes darlığı, ateş gibi kısa süreli etkilere neden olabilir. Kazan ve boru imalatı gibi, iyi havalandırılmayan kapalı alanlarda yüksek yoğunluklu kaynak işlemleri, kısa sürelerde yüksek duman maruziyeti ile, nefes darlığı, morarma, ani solunum yetmezliği ve hatta ölüme kadar varabilen sonuçlara neden olabilirler. Örneğin kaynatılacak metallerin boyalı yüzeylerinin çözücülerle sökülmeye çalışılıp, bunların yeterince uzaklaşması beklenmeden kaynak işleminin yapılması, ya da kaynak atölyesinde çözücülerin kullanılması, ağzı açık kaplarda bulundurulması bile, eskiden savaş gazı olarak da kullanılmış olan fosgen dediğimiz gazın oluşumuna neden olabilir. Bu gaz da, yukarda tarif edilen ağır solunum yetmezliği tablolarına neden olabilir 7 . Kaynakçılarda görülen kısa süreli rahatsızlıklardan biri de metal dumanı ateşi diye bilinen gribe benzer durumdur. Bu hastalığın başlıca nedeni, çinko başta olmak üzere, bakır, kadmiyum, manganez, alüminyum gibi metallerin dumanıdır. Kaynak dumanına maruz kaldıktan sonraki saatler içinde ateş, titreme, baş ağrısı, kas ağrıları, kırgınlık, göğüste sıkıntı hissi, öksürük gibi yakınmalara neden olur. Genellikle 1-2 gün içinde kendiliğinden düzelir. Önemi; işyerinde yüksek düzeyde kaynak dumanına maruz kalındığını göstermesi ve gerekli önlemler alınmazsa daha ciddi ve kalıcı hasarlar gelişeceğinin habercisi olmasıdır 1,8,9 . Kaynakçı akciğeri; kaynak dumanı içerisindeki farklı etkenlerin karmaşık etkileri sonucu birlikte oluşturdukları, solunum yollarını her düzeyde etkileyen, hem hava yollarını, hem akciğer dokusunu birlikte tutan, karışık bir solunum maruziyeti hastalığıdır. Daha çok kaynak dumanının uzun süreli sonuçlarını tanımlar. Pnömokonyoz, madencilerde ve diğer birçok tozlu meslekte olduğu gibi, akciğerde tozların birikimi ve buna bağlı olarak gelişen hastalıkların genel adıdıdır. Diğer pnömokonyozların aksine, kaynakçı pnömokonyozunun, tozdan korunma tedbirlerine özen gösterilmesiyle tamamen ya da kısmen gerileme umudu vardır 1,8,10 . ve Wang ve arkadaşlarının 16 yaptığı çalışmalarda PEN’in erkek çocuklarda, daha sık görüldüğü saptanmıştır. Ülkemizde daha önce yapılan çalışmalarda da özellikle Serel ve arkadaşlarının 10,16 5754 çocuğu kapsayan
145. çalışmasında da PEN erkek çocuklarda daha sık gözlendiğini saptamışlardır. Çalışma grubumuzdaki çocukların % 58’i erkek, % 42’si kızdı. Çalışmamızda da benzer şekilde erkeklerde daha çok PEN olduğu görüldü ancak istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanamadı (p=0,868). Bu çalışmanın saha çalışması olmaması ve çalışmanın üçüncü basamak bir sağlık kurumunda seçilmiş vakalarda yapılmış olmasının sonuçları etkilenmiş olduğu düşünüldü. Enürezis tanımına girme yaşı tartışmalı olduğundan cinsiyete, ıslatma şekline ve sıklığına göre farklı yaşlar kullanılmaktadır. Diagnozis and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM IV) tanı sistemine göre, beş yaşından büyük çocukların, diğer bir tanı sistemi olan International Classification of Mental Disease’de (ICD-1O)’a göre ise dört yaşından büyük çocuklar olarak kabul edilmektedir 1,16,17 . Çalışmamızın tanımlayıcı bir çalışma olması için yedi yaş ve üzeri çocuklar alınarak çalışma grubumuz oluşturuldu. Çalışma grubunun yaşı 7–15 yıl (8,5±2,4 yıl), kontrol grubunun yaşı 7–14 yıl (10±1,9 yıl)’dı. Primer enürezis nokturna tanısı ile polikliniğe başvuran ve rasgele seçilen hastaların yaş dağılımı incelendiğinde yaş arttıkça EN sıklığının azaldığını gösteren çok sayıda çalışma vardır. Hansakunachai ve arkadaşlarının 18 enürezisin önemli bir toplumsal problem olduğunu göstermek için 3453 okul çağındaki 5-15 yaş arası Taylandlı çocuk üzerinde bir çalışma yapmıştır.
146. Yaptığı bu çalışmada enürezisin %4,7 gözlendiği ve bunun da %3,9’unun EN olduğunu saptamıştır. Yaş grubu olarak incelendiğinde ise, beş yaşında %10, yedi yaşında %5,3, on yaşında %3, 12 yaşında %1,2 ve 13–15 yaş arasında ise hiç enüretik çocuk saptamışlardır. Çalışmanın sonunda yaş ilerledikçe enüreziste azalma olduğunu gözlenmiştir. Vulliamj ve arkadaşları 19 ile Brock ve arkadaşları 20 yaş ile EN sıklığının azalmakta olduğunu göstermiştir. Bizim çalışmamızda da çalışma grubunun %70’i 7–9 yaş arasında idi. Küçük yaş grubunda prevalansın çok yüksek olması ve yaşla birlikte prevalansın düşmesi bunu desteklemektedir. PEN beş yaşındakilerin yaklaşık %20’sinde görülürken, altı yaşındakilerin %10 kadarında görülür ve yıllık %15 gibi spontan düzelme gözlenir. Yaptığımız bu çalışmada da gösterildiği gibi yaş arttıkça enürezis sıklığı azalmaktadır 18,19,20 Primer enürezis nokturnanın etiyolojisinde aile öyküsünün rolü yapılan çalışmalarla ortaya konulmuştur. Wang ve arkadaşları 16,21 .Çin’de PEN etiyolojisinde aile öyküsünün etkisini araştırmak için 411 PEN’li çocuk üzerinde bir çalışma yapmıştır. Bu çocukların 235’i erkek ve 176’sı kız olduğu gözlemiştir. Erkek / kız oranı 1.3/1 olduğu saptamıştır. Primer enürezis nokturnalı bu çocukların 94’ünde (%22,87) pozitif aile öyküsü tespit etmiştir. Aile öyküsü olan çocukların da % 48,9’unda babasında, %8,51’inde annede, %6,38’inde her ikisinde, %6,38’inde erkek veya kız kardeşinde, %29,79’unda büyükanne veya büyükbabasında enürezis öyküsü saptanmıştır. Hansakunachai ve arkadaşlarının 18,21yaptığı çalışmada da benzer şekilde aile öyküsünün önemi anlaşılmıştır. Ferguson ve arkadaşlarının 21 prospektif olarak sekiz yıl süren 1265 çocuğu kapsayan
147. PEN’deki aile öyküsünü araştıran çalışmasında idrar kontrolünün kazanılmasında en önemli faktörün aile öyküsü olduğu saptanmıştır. Anne-baba ya da kardeşlerin iki veya daha fazlasında enürezis öyküsü varsa idrar kontrolünün normal çocuklara göre bir buçuk yıl daha geç kazanıldığını göstermişlerdir. Loeys ve arkadaşları 22 PEN’lı 32 ailede yaptıkları genetik araştırmada dokuz ailede 22 q 11, altı ailede 13q 13–14 ve 4 ailede 12 q kromozomları ile ilişki bulmuşlardı. Kısaca EN’nın bazı ailelerde daha sık görüldüğü bilinmektedir. Bu nedenle genetik bir zemin olduğu açıktır. Bayoumi ve arkadaşlarının 23 , yaptığı başka bir çalışmada da kromozom 12q ve 13q’nun enürezis genotipinde önemli olduğunu saptamışlardır. Ayrıca immunogenetik yönden yapılan çalışmalarda HLA-DQ1’in hasta grubunda % 77,7 gibi yüksek bir oranda bulunduğu saptanarak (kontrol grubunda % 38 olan bu oran istatiksel olarak anlamlı bulunmuş) EN ile HLA-DQI arasında birliktelik olduğu gösterilmiştir 24 . Çalışmamızda EN’sı olan Grup I’i % 70’inde aile öyküsü pozitif bulunmuştur (p<0,001). Ailesinde EN öyküsü bulunan çocuklarda, öykü bulunmayanlara göre 13 kat daha fazla EN gelişme riskinin fazla olduğu saptanmıştır. Çalışmamızda PEN’li çocuklara bu testlerden kan eozinofil sayısını, total IgE düzeyini ve prik deri testini kullanarak atopi varlığını araştırdık. Her iki grupta kan eozinofil sayısı ve total IgE düzeyi değerlendirildi incelendi. Çalışma grubunda kan eosinofil sayısı 0,2±0,2 olarak, kontrol grubunda da 0,1±0,2 olarak bulundu. İstatistiksel açıdan incelendiğinde ise anlamlı bir fark olmadığı anlaşıldı. Çoğu hasta için enürezis ve atopi arasındaki ilişkiye dair objektif bir kanıt olmadığı halde, seçilmiş bireylerin küçük bir grubunda böyle bir ilişkiden söz edilmiştir. Zaleski ve arkadaşları 25 , gıda alerjisine bağlı olarak salınan kimyasal mediatörlerin mesane düz kasında hiperaktiviteye sebep olduğu ve buna bağlı olarak fonksiyonel mesane kapasitesinde azalma olduğunu göstermişlerdir. Bu sorunların, diyetteki allerjen ortadan kaldırıldığında düzeldiği gözlenmiştir. Atopik kişilerde Hancı İH. Adli Tıp ve Adli Bilimler, 1. Baskı, Seçkin Yayıncılık, Ankara, 2002
148. Alkolün Etkileri Trafik Eğitim Araştırma Dairesi Başkanlığı, Erişim Adresi: www.egm.gov.tr/teadb/ modulanasayfa.htm, Erişim Tarihi: 02004.
149. Aksoy E, Birgen N, Baksan T. Trafik Kazasına Baglı Ölümlerin İncelenmesi. Adli Tıp Bülteni 1999; 4: 130-1.
150. Sharma BR, Harish D, Sharma V, Vij K. Road traffic accidents- a demographic and topographic analysis. Medicine, Science, and the Law 2001; 41: 266-74.
151. El-Sadig M, Norman JN, Lloyd OL, Romilly P, Bener A. Road traffic accidents in the United Arab Emirates: trends of morbidity and mortality during 1977-1998. Accident Analysis and Prevention 2002; 34: 465-476.
152. Boström L, Wladis A, Nilsson B A review of serious ınjuries and deaths among occupants after motor vehicle crashes in sweden from 1987 to 1994. Archieves of Orthopedy Trauma Surgery 1999; 121: 1-6.
153. Erdur B, Turkcuer i, Ergin A, Kabay B, Serinken M, Yüksel A. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servise Başvuran Travma Olgularının Kesitsel Analizi. Tr J. Emerg Med. 2007;7(1):25-30
154. Yağmur Y, Güloğlu C, Uğur M, Akkuş Z, Çelik Y. Multıtravmalı hastaların değerlendirilmesi: Yaralanma şiddeti skoru ile revize edilmiş travma skorunun karşılaştırılması .Ulusal Travma Skoru 1997;3(1):73-77
155. İhtiyar E, Ünlüoğlu İ, Şahin A, Yılmaz S. Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servisinde multıtravmalı hastaların glaskow koma skalaları, travma skoru, kısaltılmış yaralanma skoru ile değerlendirilmesi: 734 hastanın prospektif incelenmesi. Ulusal travma dergisi 1998; 4(3):177
156. EleshaS O, Daramola AO.Fatal head injuries: the lagos university teaching hospital experience (1993-1997). Niger Postgrad Medicine 2002; 9(1): 38-42.
157. Törö K, Hubay E, Sotonyi P, Keller E. Fatal traffic injuries among pedestrians, bicyclists and motor vehicle occupants. Forensic Sci Int 2005; 151(2-3): 151-156. http://www.trafik.gov.tr/
158. Franzen L, Ortenwall P, Backteman T. Major trauma with multiple injuries in Swedish children. Eur J Surg Suppl. 2003;(588):3-7.
159. Varol O, Eren H.Ş, Oğuztürk H, Korkmaz İ, Beydilli İ. Acil servise trafik kazası sonucu başvuran hastaların incelenmesi. C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 28 (2): 55 – 60, 2006
160. Yazışma Adresi/Correspondence Dr.Gülhan Kurtoğlu Çelik Atatürk Eğitim Araştırma Hastanesi e-posta:[e-mail] Geliş Tarihi:13.03.2013, Kabul Tarihi:18.06.2013
161. İşçilerin sekizinde ILO 2000 sınıflamasına göre değişen profüzyonlarda küçük opasiteler görüldü. Bu işçilerin ortalama çalışma süresi 19.37 ± 7.23 yıl ve günlük ortalama çalışma süreleri 5.25 ± 2.60 saat idi. Altı hasta gaz altı tipi kullanmaktaydı ve 7 hasta korunma önlemlerine uymuyordu. Hiçbirinin işyerinde havalandırma sistemi mevcut değildi.   İleri profüzyonda bile (3/+) küçük opasitelerin görülmüş olması, korunmasız koşullarda yapılan kaynakçılık işlemlerinin, pnömokonyoz yaptığı bilinen diğer mesleklerdeki kadar etkilenme olabileceğinin göstergesidir.
162. Kaynakçılarda akciğer kanseri sıklığının da yüksek olduğuna dair bulgular vardır. En önemli risk faktörü olarak da paslanmaz çelik içerisindeki krom suçlanmaktadır. Ancak sigara içimi daha büyük bir zararlıdır ve ikisinin etkisini ayırt etme imkanı yoktur 3 . Kaynak dumanı içerisindeki taneciklerin en küçüklerini metallerin yanma ürünleri oluştururlar. Bunlar akciğerin en derinlerine kadar ulaşmakla kalmaz, adeta gaz gibi davranarak kana da karışır ve vücudun diğer organlarına da dağılırlar. Böylece akciğer dışında da zararlı etkilere neden olabilirler. Kalp damar sistemini etkileyerek damar sertliği, yüksek tansiyon, kalp krizi gibi hastalıklara zemin hazırlarlar 1 . Kapalı ortamda yapılan kaynak işlemlerinin riski daha yüksektir. Kaynak dumanı, çalışanın solunum mesafesine erişmeden önce, lokal egzoz havalandırma yöntemleriyle başarıyla uzaklaştırılmalıdır. Ayrıca, ortamın taze havayla beslenme hızı da artırılmalıdır. Kullanılan malzemelerin malzeme güvenlik veri formları incelenmeli önerilen tavsiyelere mutlaka uyulmalıdır. Kaynatılacak metallerin yüzey temizliği gerekli ise, su bazlı temizleyiciler tercih edilmelidir. Çözücüler kullanılmak zorunda ise, mümkünse işlem açık ortamda yapılmalı ve yeterince havalandırıldıktan sonra kaynak işlemine geçilmelidir. Henüz temizlenmiş, ıslak yüzeylerde kaynak yapılmamalıdır. Kolay yanmayan kumaştan yapılmış iş elbiseleri, deri önlük, uzun manşetli eldiven, pelerinli baret, kaynakçı gözlüğü ve siperi, lokal havalandırmanın yetersiz olduğu koşullarda uygun solunum maskesi kullanılmalıdır. Ortamdaki oksijen yoğunluğu % 18’den az olmamalıdır. Unutulmamalıdır ki, meslek hastalıkları kader değildir. Tam tersine; nedenleri bilindiğine göre, tamamen önlenebilir hastalıklardır. Diğer yandan, meslek hastalıklarından korunmak, onları tedavi ve tazmin etmekten hem daha ucuzdur, hem daha insancıldır. Eğitim ve bilinç düzeyinin artırılması korunmanın ilk basamağıdır. Bilinen bir hastalık, bilinen tedavi yöntemlerine rağmen düzelmemekte inat ediyorsa, hem hasta, hem de hekimi tarafından meslekle ilişkili