The Effects Of Snoring On Craniofacial Morphology, Head Posture And Sagittal Curvature Of Vertebrae

Abstract

The effect of function on structure has long been known in orthodontic literature and still been discussed on. It is accepted that our vital function, namely respiration, and associated disorders as snoring and obstructive sleep apnea syndrome( OSAS) have effects on dentofacial anatomic regions as well as on medical and social well being. The effects of snoring on craniofacial structures and posture have been investigated by several researchers. This literature review aims to give knowledge about snoring and to summarize related data.On the basis of this literature review, it can be said that snoring may affect craniofacial structures and head posture unfavourably. However, it is not clear whether respiration problems cause kyphosis, and this point needs further clinical research. Snoring, Kraniofasiyal Morphology, Head Posture, Lordosis, Kyphosis kemiğe yapışan kasların uyguladığı kuvvetlerin yönüne ve şiddetine bağlıdır. Bu teoriye Wolff kanunu adı verilmektedir.Fonksiyonun şekil üzerine etkisini inceleyen bir diğer araştırıcı ise Melvin Moss’dur.2,3 Stomatognatik sistem, birçok önemli fonksiyonlarının yerine getirildiği bir anatomik bölgedir. Çiğneme, yutkunma, koku alma, solunum, işitme, görme ve vücut dengesini sağlama gibi hayati fonksiyonlar gerçekleştirilirken, her bir fonksiyonu sağlayan fonksiyonel kraniyal komponent’in mevcut olduğu Moss tarafından açıklanmıştır. Her bir Derleme / Review *Özel çalışıyor, İstanbul ** İstanbul Medipol Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dalı, İstanbulfonksiyonu yerine getiren fonksiyonel kraniyal komponent sert ve yumuşak dokulardan ibaret olan bir anatomik yapıyı ihtiva eder. Sert dokular iskeletsel ünite’yi meydana getirirken, yumuşak dokular, fonksiyon gören boşluklar (ağız-burun boşluğu gibi) ve bazı organlar da fonksiyonel matriks’i oluştururlar. İskeletsel ünite ve fonksiyonel matriks beraberce belirli fonksiyonları sağlayan fonksiyonel kraniyal komponent’i teşkil etmiş olurlar. Moss’un fonksiyon gören boşluklar diye isimlendirdiği oro-naso-farengeal boşluklar ve bu boşlukları çevreleyen bütün sert dokuları içine alan kapsül şeklindeki yumuşak dokular, fonksiyonel kapsüler matriks ile ilgili dokulardır. Başı meydana getiren bütün iskelet dokuları, burun ve ağız boşluklarını, paranasal sinüsleri, cranium boşluğunu, yani fonksiyon gören boşlukları çevreleyen bağ, kas, damar, sinir gibi yumuşak dokulardan meydana gelmiş bir kapsül içinde oluşurlar. Dolayısıyla meydana gelen kemiksel organın iç kısmında fonksiyon gören boşluk, dış kısmında kapsül bulunmaktadır. Kemiksel organın uzayda yer değiştirmesi, yani translasyonu işte bu kapsülün ve çevrelemiş olduğu fonksiyon gören boşlukların büyüme ve gelişimi ile aktif hale gelmesinin sonucudur. 2,3 Solunum canlıların en temel fonksiyonudur.Solunumun hayati fonksiyonlarda önemli bir yeri vardır ve solunum yetersizliği durumunda bu fonksiyonlarda ciddi problemler meydana gelebilir. Postür, hareket, kan dolaşımı ve beslenme gibi fonksiyonların hepsi solunum ile bağlantılıdır.4,5 Bahnemann, yaptığı gözlemlerine dayanarak, iskeletsel gelişim döneminde uzun bir periyot boyunca devam eden anormal ve ekstra kas aktivitesinin “pigeon chest, kifoz ve skolyoz” gibi malformasyonlara yol açabileceğini bildirmiştir. Ağız solunumu yapan bireylerde uyku sırasında üst solunum yollarının darlaşması sonucu horlama meydana gelmektedir. Yapılan bir çalışmadahorlayan bireylerin %84,42’sinde gece boyunca ağız solunumu görülmüştür. Ağız solunumu ise kraniofasiyal yapıları etkileyen önemli bir faktördür. Görüldüğü üzere solunum bozukluğu, baş ve boyun bölgesinde malformasyonlara sebep olabilmektedir. Bu derlemenin amacı, horlama ve ilişkili solunum problemlerinin kraniofasiyal yapılar ile baş postürü ve sagittal omurga eğriliklerine olan etkisinin değerlendirilmesidir. Horlamanın Tarihçesi Uyku sırasında solunumun kesintiye uğramasının halk arasındaki adı horlamadır. Popülasyonda, 30–35 yaş arası erkeklerin %20’si, bayanların %5’i; 60 yaşına gelmiş erkeklerin %60’ı, bayanların %40’ı alışkanlık olarak horlamaktadır. Erkeklerde horlamanın daha sık olmasının sebebi kesin değildir. Fakat bir efsaneye göre, ilk çağlardaki erkekler, kadınlarını yırtıcı hayvanlardan korumak için geceleri böyle korkunç sesler çıkarırmış.Sırt üstü yatma alışkanlığının başlamasıyla birlikte, horlamanın başlamış olması muhtemeldir. Bir Alman tabiat bilimcisi olan Immelmann şöyle demiştir: “Vahşi hayvanlar horlamaz çünkü onlar ya ventral pozisyonda ya da yanları üzerine yatarlar, böylece alt çeneleri devamlı askıdadır ve geriye düşmez.”Uykuda solunum bozuklukları ve horlamanın tanınmasında kilometre taşı olarak kabul edilen Charles Dickens’ın gözlemi bu hastalık hakkında oldukça açık bilgiler vermektedir. 1836 – 37 yıllarında Charles Dickens “The posthumous papers of the Pickwich Clup” adlı eserinde bu hastalığı çok güzel bir şekilde tanımlamıştır.6,8-10 Dickens dikkatli gözlemi sayesinde, şişmanlıkla uyku arasındaki ilişkiyi ortaya koymuş ve uyku apnesi hastalığının klinik tablosunu neredeyse tamamen çizmiştir. Ancak hastalığa Pickwich Sendromu adının verilip tıp literatüründe tanınması tam 120 yıl sonra olmuştur. 1956 yılında Burwell ve arkadaşları obezite, gündüz uyuklama hali, uykuda solunum zorluğu, sağ kalp yetmezliği ve solunum yetmezliği ile karakterize bir hastalığı “Pickwich Sendromu” diye isimlendirmiştir.Doktor Wadd, 1822’de obezitenin solunum güçlüğüne sebep olan ve uyku ile ilişkisi olan bir hastalık olduğunu yazmıştır.1906’lı yıllarda William Osler, yaptığı bir incelemede Pickwich Sendromlu oldukça şişman bir çocuğun kontrol edilemez bir uyuma eğilimine sahip olduğunu göstermiştir.1889’da William Hill buna benzer bir inceleme yapmıştır. Genellikle okulda baş ağrısından şikâyet eden aptal görünümlü tembel bir çocuğun ağız solunumu yaptığını, horladığını, geceleri huzursuz olduğunu ve sabahları kalktığında ağzının kuru olduğunu rapor etmiştir. Dolayısıyla William Hill aptal çocukların sayısının azaltılması için nazal obstrüksiyonun düzeltilmesi gerektiğini iddia etmiştir.Obstrüktif Sleep Apne Sendromu (OSAS) ilk olarak 1975 yılında Guilleminault ve arkadaşları tarafından tarif edilmiştir.Her ne kadar 1972 yılında İtalya’nın Rimini kasabasında hipersomni ve periyodik solunumla ilgili oldukça kapsamlı ve geniş katılımlı bir toplantı yapılmış olsa da apne hastalığının tanımlanması 4 yıl sonra olmuştur. Guilleminault’ın başarısı uyku apne hastalığını objektif kriterlere bağlamak, Pickwich Sendromundan ayırmak ve geniş kitleler tarafından tanınmasını sağlamak olmuştur. Sonuç olarak; horlama medikal problemlere sebep olan ve kişinin sosyal hayatını olumsuz yönde etkileyen bir problemdir. Horlama solunumun baskılanması anlamına gelir ve daha ileri ve şiddetli tarzına OSAS denir.Horlamanın Patofizyolojisi Horlama sesi orijinini, koanalardan epiglottislere kadar olan kollabe olmuş hava yolundan almaktadır. Bu anatomik bölge, yumuşak damak, uvula, tonsillalar, dilin tabanı, faringeal kaslar ve faringeal membranları içine alır. Horlamanın meydana gelmesi tek başına veya kombine olarak şu 5 faktörden etkilenir.6,12-14 1. Damak, dil ve farinks kaslarının yetersiz tonositesi birçok erişkin horlamasının başlangıç sebebidir. Derin uyku fazında, solunum boyunca hava yolunu açan respirasyon bölgesindeki kasların faaliyeti bozulur. Özellikle, faringeal kasların dilator, genioglossus kaslarının protruziv etkisi yetersizdir.Böylece, dil havayolu içine geriye doğru düşer. Bu durum özellikle kişinin alkol, hipnotikler, trankilizanlar, antihistaminikler veya sedatif ilaçlar alması sonucu kas tonusunun düşmesi ile daha şiddetli olarak ortaya çıkar.6,12,13 Cerebral palsy, kas dystrophisi, myasthenia ve hipotiroidizm gibi hastalıklar da zayıf kas tonositesine sebep olur. Uyanık hastalarda yapılan fiziksel çalışmalarda kas tonositesi yetersizliği çok göze çarpmaz. Fakat bazen posterior farinks bölgesinde bağırsağa benzer bir şekilde aşırı vertikal kıvrımlar görülebilir.2. Hava yoluna taşan dokular, horlamaya katkıda bulunabilir. Çocuklarda, horlama hemen hemen daima aşırı büyümüş tonsillerden kaynaklanır. Birçok erişkin horlayıcı da, havayolu problemine sebep olan büyük tonsillere sahiptir. Aşırı yer kaplayan, büyük faringeal yapılar obez kişilerde görülür ve bu yüzey altında biriken yağlar hava pasajının daralmasına sebep olur. Down’s sendromu ve akromegali dilin aşırı büyümesine sebep olur. Kistler ve tümörler de bu duruma nadiren sebep olabilirler.3. Alt çenenin küçük veya geride olduğu bireylerde, dil alt çenenin baskısı sebebiyle daha geride konumlanır. Mikro veya retrognati ve bazı kraniofasial deformiteler, dilin konumlanmasını değiştirip hava yolunu kısıtlarlar.4. Yumuşak damağın ve uvulanın aşırı uzun olması, nasofaringeal alanı daraltır. Çünkü damak sadece aşağı doğru inmez aynı zamanda arkaya doğru da sarkar.5. Burunda hava akımının kısıtlanması, soluk alma esnasında hava yolundaki vakumu arttırır. Bu negatif basınç horlamaya sebep olan hava yolunun kollabe olmuş bölgesindeki gevşek dokuları çeker. Bu yüzden horlamayan, sağlıklı bireyler üzerinde yapılan incelemeler göstermiştir ki soğuk algınlığı veya alerji sonrası bu kişiler horlayabilmektedir. Burun, septum veya burun yollarındaki bir deformite, burundaki tümörler ve nazal polipli sinüzit de horlamaya sebep olan faktörler arasındadır.6,14 Horlamanın Etki Mekanizması: Horlama, toplumda oldukça sık rastlanan bir problemdir. Horlama sesi rijit desteği olmayan yani kollabe olabilen epiglottan kohanaya kadar olan hava yolundan kaynaklanır. Yumuşak damak, uvula, tonsil ve pilikalar, dil kökü, farengeal kaslar ve mukoza vibrasyonu bu sesin kaynağını oluşturur. Üst solunum yolundaki kaslardaki tonus azalması sonucu dil posteriora kayarak diğer gevşek dokularla beraber vibrasyona yol açabilir.Normal solunum fizyolojisi göz önüne alındığında abdominal solunum optimum solunum tipi olarak kabul edilmektedir. Normal olarak kabul edilen bu solunum tipinde abdominal bölgedeki müsküler aktivitenin torakal bölgedekine nispetle daha belirgin olduğu bilinmektedir. Ancak, solunum sırasında bazen torasik aktivitenin abdominal aktiviteye baskın olduğu durumlar görülebilir. Böylece normal fizyolojik denge bozulur. Torasik solunumun en çarpıcı belirtisi ağız solunumudur.4,5,17 Horlayan bireylerde, burunda hava akımı kısıtlanmıştır. Bu sebeple bu bireylerde, horlama sırasında ağız solunumu mevcuttur. Ağız solunumu ve bununla karakterize torasik solunum yapan bireylerde hava yolu resistansındaki artış sebebiyle omuz ve boyun bölgesindeki yardımcı solunum kaslarının aktivitesinde artış meydana

Keywords

• -

Horlamanın, Kraniofasiyal Morfoloji ile Baş Postürü Ve Vertebraların Sagittal Eğrilikleri Üzerine Etkileri: Literatür İncelemesi

Abstract

Fonksiyonun şekil üzerine olan etkisi çok uzun zamanlardan beri ortodonti literatüründe bilinmekte ve üzerinde halen tartışılmaktadır. Hayati fonksiyonlarımızdan olan solunum ve onunla ilişkili olarak horlama ve tıkayıcı uyku apnesi sendromunun (obstrüktif sleep apne sendromu (OSAS)), medikal ve sosyal etkilerinin yanı sıra diş hekimliğini ilgilendiren anatomik bölgeler üzerinde de etkisi olduğu kabul edilmektedir. Horlamanın kraniofasial yapılar ve postür üzerine olan etkisi birçok araştırıcı tarafından incelenmiştir. Yapılan bu literatür incelemesinde bu konudaki çalışmaların derlenmesi ve horlama ve OSAS hakkında bilgi verilmesi amaçlanmıştır. Bu literatür değerlendirmesi sonuçlarına dayanarak, horlamanın kraniofasiyal yapılar ve baş postürü üzerinde olumsuz etkiler oluşturabileceği söylenebilir. Ancak, solunum problemlerinin kifoza sebep olup olmadığı açık değildir ve bu konunun aydınlatılması için yeni klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.

Keywords

• Horlama, Kraniofasiyal Morfoloji, Baş Postürü, Lordoz, Kifoz

References

1. Setzer EM. A Review of Wolff's “Law of the Transformation of Bone”. Angle Orthod 1932; 2:66Moss ML, Rankow RM. The Role of the Functional Matrix in Mandibular Growth. Angle Orthod 1968;
2. Moss-Salentijn L. Melvin L. Moss and the functional matrix. J Dent Res 1997; 76:1814-7.
3. Bahnemann F. Mundatmung als krankheitsfaktor. Erster beitrag über ursachen, symptome, folgen und therapeutische konsequenzen eines funktionellen syndroms der gesamtpersönlichkeit. Fortschr Kieferorthop 1979; 40:117-36.
4. Bahnemann F. Mundatmung als krankheitsfaktor. Dritter beitrag über ursachen, symptome, folgen und therapeutische konsequenzen eines funktionellen syndroms der gesamptpersönlichkeit. Über das Mundatmungssyndrom. Fortschr Kieferorthop 1979; 40:321-44.
5. Fairbanks DNF. Snoring. A general overview with historical perspectives. In Fairbanks DNF, Mickelson SA, Woodson BT, Eds. Snoring and Obstructive Sleep Apnea. Third Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:1
6. Castronovo V, Zucconi M, Nosetti L, Marazzini C, Hensley M, Veglia F, Nespoli L, Ferini-Strambi L. Prevalence of habitual snoring and sleepdisordered breathing in preschool-aged children in an Italian community. J Pediatr 2003; 142:377-82. Ömür M. Uykuda Solunum Bozukluklarının Dünyada Tarihçesi. In Ömür M, Elez F, Özturan D, Derman S, Eds. Obstructive Uyku Apnesi Sendromu ve Horlama. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri, 2004:7-11.
7. Dickson RI, Blokmanis A. Treatment of obstructive sleep apnea by uvulopalatopharyngoplasty. Laryngoscope 1987; 97:1054-9.
8. Koopmann CF Jr, Moran WB Jr. Sleep apnea--an historical perspective. Otolaryngol Clin North Am 1990; 23:571-5.

9. Guilleminault C, Eldridge FL, Simmon FB, Dement WC. Sleep apnea syndrome. Can it induce hemodynamic changes? West J Med. 1975; 123:7
10. Rice DH. Snoring and obstructive sleep apnea. Med Clin North Am 1991; 75:1367-71.
11. Elez F. OUAS’ta Fizik Muayene ile Tanı. In Ömür M, Elez F, Özturan D, Derman S, Eds. Obstructive Uyku Apnesi Sendromu ve Horlama. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevi, 2004;55-60.
12. Ellis PD, Harries ML, Ffowcs Williams JE, Shneerson JM. The relief of snoring by nasal surgery. Clin Otolaryngol Allied Sci 1992; 17:525-7. Yücel T. Horlama ve obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) tedavisi. Hacettepe Tıp Dergisi 2004; 35:222-6 de Mayo T, Miralles R, Barrero D, Bulboa A, Carvajal D, Valenzuela S, Ormeno G. Breathing type and body position effects on sternocleidomastoid and suprahyoid EMG activity. J Oral Rehabil 2005; 32:487-94.
13. Timms DJ. Rapid maxillary expansion. Chicago: Lowe AA, Santamaria JD, Fleetham JA, Price C. Facial morphology and obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1986; 90:484-91.
14. Lowe AA, Fleetham JA, Adachi S, Ryan CF. Cephalometric and computed tomographic predictors of obstructive sleep apnea severity. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995; 107:589-95.
15. Lowe AA, Ono T, Ferguson KA, Pae EK, Ryan CF, Fleetham JA. Cephalometric comparisons of craniofacial and upper airway structure by skeletal subtype and gender in patients with obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996; 110:653-64.
16. Vieira BB, Itikawa CE, de Almeida LA, Sander HS, Fernandes RM, Anselmo-Lima WT, Valera FC. Cephalometric evaluation of facial pattern and hyoid bone position in children with obstructive sleep apnea syndrome. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011;75:383-6.
17. Bacon WH, Turlot JC, Krieger J, Stierle JL. Cephalometric evaluation of pharyngeal obstructive factors in patients with sleep apneas syndrome. Angle Orthod 1990; 60:115-22.
18. Pracharktam N, Nelson S, Hans MG, Broadbent BH, Redline S, Rosenberg C, Strohl KP. Cephalometric assessment in obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996; 109:410-9.
19. Pracharktam N, Hans MG, Strohl KP, Redline S. Upright and supine cephalometric evaluation of obstructive sleep apnea syndrome and snoring subjects. Angle Orthod 1994; 64:63-73.
20. Battagel JM, Johal A, Kotecha B. A cephalometric comparison of subjects with snoring and obstructive sleep apnoea. Eur J Orthod 2000;
21. Battagel JM, L'Estrange PR. The cephalometric morphology of patients with obstructive sleep apnoea (OSA). Eur J Orthod 1996; 18:557-69.
22. Miyao E, Miyao M, Ohta T, Okawa M, Inafuku S, Nakayama M, Goto S. Differential diagnosis of obstructive sleep apnea syndrome patients and snorers using cephalograms. Psychiatry Clin Neurosci 2000; 54:659-64.
23. Baik UB, Suzuki M, Ikeda K, Sugawara J, Mitani H. Relationship between cephalometric characteristics and obstructive sites in obstructive sleep apnea syndrome. Angle Orthod 2002; 72:124-34.
24. Shintani T, Asakura K, Kataura A. Adenotonsillar hypertrophy and skeletal morphology of children with obstructive sleep apnea syndrome. Acta Otolaryngol Suppl 1996; 523:222-4.
25. Hoekema A, Hovinga B, Stegenga B, De Bont LG. Craniofacial morphology and obstructive sleep apnoea: a cephalometric analysis. J Oral Rehabil 2003; 30:690-6.
26. Johns FR, Strollo PJ Jr, Buckley M, Constantino J. The influence of craniofacial structure on obstructive sleep apnea in young adults. J Oral Maxillofac Surg 1998; 56:596-602.
27. Kulnis R, Nelson S, Strohl K, Hans M. Cephalometric assessment of snoring and nonsnoring children. Chest 2000; 118:596-603.
28. Andersson L, Brattstrom V. Cephalometric analysis of permanently snoring patients with and without obstructive sleep apnea syndrome. Int J Oral Maxillofac Surg 1991; 20:159-62.
29. Zucconi M, Caprioglio A, Calori G, Ferini-Strambi L, Oldani A, Castronovo C, Smirne S. Craniofacial modifications in children with habitual snoring and obstructive sleep apnoea: a case-control study. Eur Respir J 1999; 13:411-7.
30. Nelson S, Cakirer B, Lai YY. Longitudinal changes in craniofacial factors among snoring and nonsnoring Bolton-Brush study participants. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003; 123:338-44.
31. Fairbanks DNF. Snoring. A general overview with historical perspectives. In Fairbanks DNF, Mickelson SA, Woodson BT, Eds. Snoring and Obstructive Sleep Apnea. Third Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:1
32. Castronovo V, Zucconi M, Nosetti L, Marazzini C, Hensley M, Veglia F, Nespoli L, Ferini-Strambi L. Prevalence of habitual snoring and sleepdisordered breathing in preschool-aged children in an Italian community. J Pediatr 2003; 142:377-82. Akpinar ME, Celikoyar MM, Altundag A, Kocak I. The comparison of cephalometric characteristics in nonobese obstructive sleep apnea subjects and primary snorers cephalometric measures in nonobese OSA and primary snorers. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011 Jul;268:1053-9.
33. Timms DJ. Rapid maxillary expansion. Chicago: Solow B, Skov S, Ovesen J, Norup PW, Wildschiodtz G. Airway dimensions and head posture in obstructive sleep apnoea. Eur J Orthod 1996; 18:571-9.
34. Solow B, Ovesen J, Nielsen PW, Wildschiodtz G, Tallgren A. Head posture in obstructive sleep apnoea. Eur J Orthod 1993; 15:107-14.
35. Ozbek MM, Miyamoto K, Lowe AA, Fleetham JA. Natural head posture, upper airway morphology and obstructive sleep apnoea severity in adults. Eur J Orthod 1998; 20:133-43.
36. Huggare JA, Cooke MS. Head posture and cervicovertebral anatomy as mandibular growth predictors. Eur J Orthod 1994; 16:175-80.
37. Tangugsorn V, Skatvedt O, Krogstad O, Lyberg T. Obstructive sleep apnoea: a cephalometric study. Part I. Cervico-craniofacial skeletal morphology. Eur J Orthod. 1995; 17:45-56.
38. Behlfelt K, Linder-Aronson S, Neander P. Posture of the head, the hyoid bone, and the tongue in children with and without enlarged tonsils. Eur J Orthod 1990; 12:458-67.
39. Valera FC, Travitzki LV, Mattar SE, Matsumoto MA, Elias AM, Anselmo-Lima WT. Muscular, functional and orthodontic changes in pre school children with enlarged adenoids and tonsils. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003; 67:761-70.
40. Lowe AA, Ozbek MM, Miyamoto K, Pae EK, Fleetham JA. Cephalometric and demographic characteristics of obstructive sleep apnea: an evaluation with partial least squares analysis. Angle Orthod 1997; 67:143-53.
41. Wenzel A, Hojensgaard E, Henriksen JM. Craniofacial morphology and head posture in children with asthma and perennial rhinitis. Eur J Orthod 1985; 7:83-92.
42. Ang PK, Sandham A, Tan WC. Craniofacial morphology and head posture in Chinese subjects with obstructive sleep apnea. Semin Orthod 2004; 10:90Stobo JD, Traill TA, Ladenson PW, Petty BG., Hellmann DB. The Principles and Practice of Medicine.Connecticut: Appleton&Lange, 1996:159.
43. Hellsing E. Changes in the pharyngeal airway in relation to extension of the head. Eur J Orthod 1989; 11:359-65
44. Solow B, Tallgren A. Dentoalveolar morphology in relation to craniocervical posture. Angle Orthod 1977; 47:157-64.
45. Muto T, Takeda S, Kanazawa M, Yamazaki A, Fujiwara Y, Mizoguchi I. The effect of head posture on the pharyngeal airway space (PAS). Int J Oral Maxillofac Surg 2002; 31:579-83.
46. Di Bari M, Chiarlone M, Matteuzzi D, Zacchei S, Pozzi C, Bellia V, Tarantini F, Pini R, Masotti G, Marchionni N. Thoracic kyphosis and ventilatory dysfunction in unselected older persons: an epidemiological study in Dicomano, Italy. J Am Geriatr Soc 2004; 52:909-15.
47. Culham EG, Jimenez HA, King CE. Thoracic kyphosis, rib mobility, and lung volumes in normal women and women with osteoporosis. Spine 1994; 19:1250-5.
48. Shneerson JM, Sleep Medicine: A Guide to Sleep and Its Disorders. Second Edition. Cambridge: Blackwell Publishing, 2005;266
49. Anderson WM, Andrews A, Davila DG, Sleep and Pulmonary Diseases. In Carney PR, Berry RB, Geyer JD, Eds. Clinical Sleep Disorders Section IV. Lippincott Williams & Wilkins 2005; 435-56 Yazışma Adresi
50. Dr. Yasin Atakan BENKLİ Doğu Mahallesi Aydınlıyolu Caddesi Sınal Apartmanı No:81 8/18 Pendik/İSTANBUL e-mail: [e-mail]