Bilateral Septic Arthritis After Intra-articular Hyaluronic Acid Injection

Abstract

Osteoarthritis (OA) is a widespread chronic condition, predominantly affecting the knees. Although intra-articular hyaluronic acid injections are widely used as a conservative treatment for OA, they carry potential risks, including septic arthritis. However, bilateral iatrogenic septic arthritis is extremely rare. We present a rare case of a 52-year-old male patient who developed bilateral septic arthritis of the knees following bilateral hyaluronic acid injections, which appears to be one of the first reported cases to our knowledge. Following the procedure, the patient experienced severe pain, swelling, and fever. Joint aspiration was performed and provided temporary relief. However, recurrent symptoms required multiple surgical interventions and prolonged antibiotic therapy. Diagnostic evaluation showed that the synovial fluid contained Enterobacter cloacae and elevated white blood cell counts. The symptoms persisted after treatment, requiring further debridements. Subsequently, oxacillin-resistant Staphylococcus haemolyticus was identified. This sequential microbiological profile may suggest superinfection, repeated procedural contamination, or nosocomial acquisition during treatment. The patient improved post-operatively, with decreased pain and increased mobility. This case highlights the importance of aseptic techniques during intra-articular injections, careful monitoring for signs of infection, and the role of joint aspiration in diagnosis and treatment. Persistent or recurrent symptoms should prompt repeated microbiological evaluation and timely surgical 
reassessment.

Keywords

• Knee
• Infection
• Diagnostic microbiology
• Antibiotic treatment
• Arthroscopy

Ethical Statement

This manuscript is a case report; therefore, ethical approval was not required. Written informed consent for the publication of the patient’s clinical information and images was obtained from the patient. The signed consent form is held by the authors and is available upon request.

Eklem İçi Hyaluronik Asit Enjeksiyonundan Sonra Gelişen Bilateral Septik Artrit

Abstract

Osteoartrit (OA), özellikle dizleri etkileyen sık görülen bir kronik hastalıktır. İntraartiküler hyaluronik asit enjeksiyonları OA tedavisinde sık kullanılan konservatif yöntemlerden biridir ancak septik artrit gibi komplikasyon riskleri taşır. Bilateral iyatrojenik septik artrit ise son derece nadirdir. Bu makalede, bilateral hyaluronik asit enjeksiyonları sonrası dizlerinde bilateral septik artrit gelişen 52 yaşındaki erkek hastamızın olgusu sunulmaktadır. Bildiğimiz kadarıyla literatürde bildirilen ilk vakalardan biridir. İşlem sonrası şiddetli ağrı, şişlik ve ateş gelişmiş, aspirasyonla geçici düzelme sağlanmıştır. Ancak, semptomların tekrarlaması üzerine çoklu cerrahi girişimler ve daha uzun süreli antibiyotik tedavisi gerekmiştir. Tanısal incelemelerde sinovyal sıvıda Enterobacter cloacae ve yüksek beyaz küre sayısı saptanmıştır. Tedaviye rağmen semptomlar devam etmiş ve tekrar debridman gerekmiştir. Daha sonraki dönemde oksasilin-dirençli Staphylococcus haemolyticus izole edilmiştir. Bu ardışık mikrobiyolojik profil, tedavi sırasında süperenfeksiyon, tekrarlayan işlem kontaminasyonu veya hastane kaynaklı enfeksiyon olasılığını gösterebilir. Cerrahi sonrası hastada ağrı azalmış, hareket kabiliyeti artmıştır. Bu olgu, intraartiküler enjeksiyonlarda aseptik tekniklerin önemini, enfeksiyon bulgularına karşı dikkatli olunması gerektiğini ve tanı ile tedavide eklem aspirasyonunun değerini vurgulamaktadır. Kalıcı veya tekrarlayan semptomlar, tekrarlayan mikrobiyolojik değerlendirme ve zamanında cerrahi yeniden değerlendirme yapılmasını gerektirmelidir.

Keywords

• Diz
• Enfeksiyon
• Tanısal mikrobiyoloji
• Antibiyotik tedavisi
• Artroskopi

Ethical Statement

Bu çalışma bir olgu sunumu olduğundan etik kurul onayı gerekmemektedir. Hastaya ait klinik bilgilerin ve görüntülerin yayımlanması için hastadan yazılı bilgilendirilmiş onam alınmıştır. İmzalı onam formu yazarlar tarafından saklanmakta olup, talep edilmesi halinde sunulabilir.

References

1. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, Arnold LM, Choi H, Deyo RA, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rheum. 2008;58(1):26-35.
2. Hussain SM, Neilly DW, Baliga S, Patil S, Meek R. Knee osteoarthritis: a review of management options. Scott Med J. 2016;61(1):7-16.
3. Larghi MM, Grassi M, Placenza E, Faugno L, Cerveri P, Manzotti A. Septic arthritis following joint injections: a 17-year retrospective study in an academic general hospital. Acta Biomed. 2022;92(6):e2021308.
4. Bannuru RR, Natov NS, Dasi UR, Schmid CH, McAlindon TE. Therapeutic trajectory following intra-articular hyaluronic acid injection in knee osteoarthritis - meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2011;19(6):611-9.
5. Ong KL, Farr J, Gudeman AS, Murray IR, McIntyre LF, Hummer CD, et al. Risk of severe acute localized reactions for different intraarticular hyaluronic acid knee injections in a real-world setting. Cartilage. 2021;13 Suppl:376S-386S.
6. Albert C, Brocq O, Gerard D, Roux C, Euller-Ziegler L. Septic knee arthritis after intra-articular hyaluronate injection. Two case reports. Joint Bone Spine. 2006;73(2):205-7.
7. Mohamed M, Patel S, Plavnik K, Liu E, Casey K, Hossain MA. Retrospective Analysis of Septic Arthritis Caused by Intra-Articular Viscosupplementation and Steroid Injections in a Single Outpatient Center. J Clin Med Res. 2019;11(7):480-3.
8. Munigangaiah S, O’Sullivan TA, Lenehan B. Simultaneous bilateral septic arthritis of the knee after intraarticular steroid injection: A clinical report. J Nat Sci Biol Med. 2014;5(2):485-7.

9. Yow B, McBride S, Mowbray J, Caughey W, Wong E, Luey C, et al. Enterobacteriaceae native joint septic arthritis. Open Forum Infect Dis. 2018;5 Suppl 1:S124.
10. Idrissi Z, Benbouazza K, Fourtassi M, Raissouni H, El Aadmi M, Zanat F, Hajjaj-Hassouni N. Acute pseudo-septic arthritis following viscosuplementation of the knee. Pan Afr Med J. 2012;12:44.
11. Iversen C. Enterobacter. In: Batt CA, Tortorello ML, eds. Encyclopedia of Food Microbiology. 2nd ed. London: Academic Press; 2014:653-8.
12. Yow B, McBride S, Mowbray J, Caughey W, Wong E, Luey C, Siddiqui A, Alexander Z, Playle V, Askelund T, Hopkins C, Quek N, Ross K, Holland D. 305. Enterobacteriaceae Native Joint Septic Arthritis. Open Forum Infect Dis. 2018;5(Suppl 1):S124.
13. Lee BI, Jang BW, Choi HS, Lee JS, Kim YB. Arthroscopic treatment of Mycobacterium massiliense septic arthritis outbreak after intra-articular injection. Medicine (Baltimore). 2021;100(5):e23839.
14. Verbner JM, Pereira-Duarte M, Zicaro JP, Yacuzzi C, Costa-Paz M. Infected Baker’s Cyst: A New Classification, Diagnosis and Treatment Recommendations. J Orthop Case Rep. 2018;8(6):16-23.