Research Article
BibTex RIS Cite

Effect of upper extremity problems of women with breast cancer after surgery to quality of life

Year 2019, Volume: 12 Issue: 2, 170 - 181, 30.08.2019
https://doi.org/10.26559/mersinsbd.449112

Abstract

Aim: This study aims to identify upper extremity
problems of women applied with breast cancer surgery and effects of these
problems to quality of life. Method:
The
sample of this descriptive study consisted of 81 women with a history of at
least one, at most 24 months after the unilateral breast cancer surgery. 

Data
was collected between November 2015 – August 2016. “
Shoulder Pain and
Disability Index (SPADI)”
, “European Organization for the Research and
Treatment of Cancer (EORTC QLQ-C30)” and “The
EORTC Breast Cancer-Specific Quality of Life Questionnaire (
EORTC QLQ-
BR23)” scales were used in study. Shoulder motion range was measured and
lymphedema was evaluated.
Result: Out of 37% of women had
restriction of shoulder motion; 19.8% had lymphedema. There was a significant
difference between pain, disability and total score of SPADI at women with
shoulder motion restriction compared to those not having. Meaningful difference
was found in EORTC QLQ-C30 scale score of physical function and pain, and in
EORTC QLQ-BR23 scale score of breast and arm symptoms at women with shoulder
motion restriction.
There was a significant relationship between SPADI and EORTC QLQ-C30
and EORTC QLQ-BR23 quality of life scales. No meaningful relationship was found
between lymphedema with SPADI and quality of life scales. Conclusion: There search findings suggested that women experience
upper extremity problems that reduce the quality of life after breast cancer
surgery and that these problems increase frequency of symptoms like pain,
fatigue, dyspnea and insomnia.

References

  • 1. World Cancer Research Fund Internatinonal. Breast cancer statistics. Erişim yeri: http://www.wcrf.org/int/cancer-facts-figures/data-specific-cancers/breast-cancer-statistics, Erişim Tarihi: 24.07.2018.
  • 2. Hacıkamiloğlu E, Gültekin M, Boztaş G, Dündar S, Utku EŞ, Ergün A, Sevinç A, Tütüncü S, Seymen E. Türkiye Kanser İstatistikleri. İçinde: Şencan İ, Keskinkılıç B Edt: T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Ankara, 2017: 1-57. Erişim Yeri: http://kanser.gov.tr/Dosya/ca_istatistik/2014-RAPOR.pdf, Erişim Tarihi: 24.07.2018.
  • 3. Yıldız A, Karayurt Ö. Meme kanserli kadınların lenfödem nedeniyle yaşadıkları güçlükler. Meme Sağlığı Dergisi/Journal of Breast Health 2011; 7(3): 154-162.
  • 4. Kaya T, Karatepe AG, Günaydın R, Yetiş H, Uslu A. Disability and health-related quality of life after breast cancer surgery: relation to impairments. Southern Medical Journal 2010;103(1): 37-41.
  • 5. Büyükakıncak Ö, Akyol Y, Özen N, Ulus Y, Cantürk F, Tander B, Büyükakıncak S, Bilgici A, Kuru Ö. Meme kanseri olan hastalarda cerrahi sonrası erken dönemde yaşam kalitesi: omuz ağrısı, el kavrama gücü, dizabilite ve emosyonel durum ile ilişkisi. Turkish Journal of Physical Medicine & Rehabilitation/Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi 2014; 60(1): 1-6.
  • 6. Şimşir Atalay N, Taflan Selçuk S, Ercidoğan Ö, Akkaya N, Sarsan A, Yaren A, Şahin F. Meme cerrahisi ve aksiller diseksiyon uygulanan meme kanserli hastalarda üst ekstremite problemlerinin sıklığı ve yaşam kalitesine etkisi. Journal of Physical Medicine & Rehabilitation Sciences/Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Bilimleri Dergisi 2011; 57: 186-192.
  • 7. Nesvold IL, Fosså SD, Holm I, Naume B, Dahl AA. Arm/shoulder problems in breast cancer survivors are associated with reduced health and poorer physical quality of life. Acta Oncol 2010; 49(3): 347-353.
  • 8. Akca M, Ata A, Nayır E, Erdoğdu S, Arıcan A. Impact of surgery type on quality of life in breast cancer patients. J Breast Health 2014; 10(4): 222-228.
  • 9. Soyder A, Taştaban E, Özbaş S, Boylu Ş, Özgün H. Frequency of early-stage lymphedema and risk factors in postoperative patients with breast cancer. J Breast Health 2014; 10(2): 92-97.
  • 10. Demir SG. Meme kanseri nedeniyle ameliyat olan hastalarda kendi kendine lenfödem yönetimi. Meme Sağlığı Dergisi 2008; 4 (2): 62-69.
  • 11. Bicer A, Ankarali H. Shoulder pain and disability index: a validation study in Turkish women. Singapore Med J 2010; 51(11): 865-870.
  • 12. Demirci S, Eser E, Ozsaran Z, Tankisi D, Aras AB, Ozaydemir G, Anacak Y. Validation of the Turkish versions of EORTC QLQ-C30 and BR23 modules in breast cancer patients. Asian Pac J Cancer Prev 2011; 12(5): 1283-1287.
  • 13. Fayers PM, Aaronson NK, Bjordal K, Groenvold M, Curran D, Bottomley A, on behalf of the EORTC Quality of Life Group. The EORTC QLQ-C30 Scoring Manual. 3rd Edition, Brussels, European Organisation for Research and Treatment of Cancer, 2001.
  • 14. Evans JD. Straight forward statistics for the behavioral sciences. CA, Pacific Grove, Brooks/Cole Publishing, 1996.
  • 15. Hayes SC, Johansson K, Stout NL, Prosnitz R, Armer JM, Gabram S, Schmitz KH. Upper-body morbidity after breast cancer. Incidence and evidence for evaluation, prevention, and management within a prospective surveillance model of care. Cancer 2012; 118(58): 2237-2249.
  • 16. Johansen S, Fossa K, Nesvold IL, Malinen E, Fossa SD. Arm and shoulder morbidity following surgery and radiotherapy for breast cancer. Acta Oncol 2014; 53(4): 521-529.
  • 17. Acet N. Meme kanseri tanılı hastalarda cerrahi sonrası omuz mobilitesi, omuz ağrısı ve omuz fonksiyonunun değerlendirilmesi (Yüksek Lisans Tezi), Nevin Atalay Güzel, Yayınlanmamış tez, Ankara, 2016.
  • 18. Thomas-MacLean RL, Hack T, Kwan W, Towers A, Miedema B, Tilley A. Arm morbidity and disability after breast cancer: new directions for care. Oncol Nurs Forum 2008; 35(1): 65-71.
  • 19. Devoogdt N, Van Kampen M, Christiaens MR, Troosters T, Piot W, Beets N, Nys S, Gosselink R. Short‐and long‐term recovery of upper limb function after axillary lymph node dissection. Eur J Cancer Care 2011; 20(1): 77-86.
  • 20. Hidding JT, Beurskens CHG, van der Wees PJ, van Laarhoven HWM, Nijhuis-van der Sanden MWG. Treatment related impairments in arm and shoulder in patients with breast cancer: a systematic review. Plos One 2014; 9(5): e96748.
  • 21. Levangie PK, Drouin J. Magnitude of late effects of breast cancer treatments on shoulder function: a systematic review. Breast Cancer Res Treat 2009; 116(1): 1-15.
  • 22. Lauridsen MC, Overgaard M, Overgaard J, Hessov IB, Cristiansen P. Shoulder disability and late symptoms following surgery for early breast cancer. Acta Oncol 2008; 47(4): 569-575.
  • 23. Shamley DR, Srinanaganathan R, Weatherall R, Oskrochi R, Watson M, Ostlere S, Sugden E. Changes in shoulder muscle size and activity following treatment for breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2007; 106(1): 19-27.
  • 24. Sagen A, Kaaresen R, Sandvik L, Thune I, Risberg MA. Upper limb physical function and adverse effects after breast cancer surgery: a prospective 2.5-year follow-up study and preoperative measures. Arch Phys Med Rehabil 2014; 95(5): 875-881.
  • 25. Assis MR, Marx AG, Magna LA, Ferringno ISV. Late morbidity in upper limb function and quality of life in women after breast cancer surgery. Braz J Phys Ther 2013; 17(3): 236-243.
  • 26. Velloso FS, Barra AA, Dias RC. Functional performance of upper limb and quality of life after sentinel lymph node biopsy of breast cancer. Braz J Phys Ther 2011; 15(2): 146-153.
  • 27. Rietman JS, Geertzen JHB, Hoekstra HJ, Baas P, Dolsma WV, Vries J, Groothoff JW, Eisma WH, Dijkstra PU. Long term treatment related upper limb morbidity and quality of life after sentinel lymph node biopsy for stage I or II breast cancer. Eur J Surg Oncol 2006; 32(2): 148-152.
  • 28. Ahmed RL, Prizment A, Lazovich DA, Schmitz KH, Folsom AR. Lymphedema and quality of life in breast cancer survivors: The Iowa Women’s Health Study. J Clin Oncol 2008; 26(35): 5689-5696.
  • 29. Park JE, Jang HJ, Seo KS. Quality of life, upper extremity function and the effect of lymphedema treatment in breast cancer related lymphedema patients. Ann Rehabil Med 2012; 36(2): 240-247.
  • 30. Liu CQ, Guo Y, Shi JY, Sheng Y. Late morbidity associated with a tumour-negative sentinel lymph node biopsy in primary breast cancer patients: a systematic review. Eur J Cancer 2009; 45(9): 1560-1568.

Meme kanserli kadınların cerrahi girişim sonrası yaşadıkları üst ekstremite sorunlarının yaşam kalitesine etkisi

Year 2019, Volume: 12 Issue: 2, 170 - 181, 30.08.2019
https://doi.org/10.26559/mersinsbd.449112

Abstract

Amaç: Araştırmada, meme kanseri cerrahisi uygulanan kadınların yaşadığı üst
ekstremite sorunlarını ve bu sorunların yaşam kalitesine etkisini belirlemek
amaçlandı.
Yöntem: Tanımlayıcı
tipteki bu araştırmanın örneklemini, tek taraflı meme kanseri cerrahisi sonrası
üzerinden en az bir, en fazla 24 ay geçmiş olan 81 kadın oluşturdu. Veriler, Kasım
2015- Ağustos 2016 tarihleri arasında toplandı. Araştırmada, “Omuz Ağrı ve
Özürlülük İndeksi (OAÖİ)”,
“Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Teşkilatı Yaşam Kalitesi Ölçeği (EORTC
QLQ-C30)” ve “Meme Kanserine Özgü Yaşam Kalitesi Ölçeği (EORTC QLQ- BR23)” kullanıldı.
Omuz hareket açıklığı ölçüldü ve lenfödem değerlendirildi.
Bulgular: Araştırmaya katılan kadınların %37’sinde omuz eklem hareket
kısıtlılığı; %19.8’inde lenfödem vardı. Omuz eklem hareket kısıtlılığı olan
kadınların olmayanlara göre OAÖİ puanlarında anlamlı fark saptandı. Omuz eklem
hareket kısıtlılığı olan kadınların, EORTC QLQ-C30 ölçeğinin fiziksel işlev,
ağrı; EORTC QLQ-BR23 ölçeğinin meme ve kola bağlı semptom puanlarında anlamlı
fark bulundu. OAÖİ ile EORTC QLQ-C30 ve EORTC QLQ-BR23 yaşam kalitesi ölçekleri
arasında anlamlı ilişki vardı. Lenfödem ile OAÖİ ve yaşam kalitesi ölçekleri
arasında ise anlamlı ilişki bulunmadı. Sonuç:
Araştırma bulguları, kadınların meme kanseri cerrahisi sonrası yaşam
kalitesini azaltan üstekstremite sorunları yaşadığını ve bu sorunların
ağrı,
yorgunluk, dispne, uykusuzluk gibi semptomların görülme sıklığını artırdığını
ortaya koydu.

References

  • 1. World Cancer Research Fund Internatinonal. Breast cancer statistics. Erişim yeri: http://www.wcrf.org/int/cancer-facts-figures/data-specific-cancers/breast-cancer-statistics, Erişim Tarihi: 24.07.2018.
  • 2. Hacıkamiloğlu E, Gültekin M, Boztaş G, Dündar S, Utku EŞ, Ergün A, Sevinç A, Tütüncü S, Seymen E. Türkiye Kanser İstatistikleri. İçinde: Şencan İ, Keskinkılıç B Edt: T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Ankara, 2017: 1-57. Erişim Yeri: http://kanser.gov.tr/Dosya/ca_istatistik/2014-RAPOR.pdf, Erişim Tarihi: 24.07.2018.
  • 3. Yıldız A, Karayurt Ö. Meme kanserli kadınların lenfödem nedeniyle yaşadıkları güçlükler. Meme Sağlığı Dergisi/Journal of Breast Health 2011; 7(3): 154-162.
  • 4. Kaya T, Karatepe AG, Günaydın R, Yetiş H, Uslu A. Disability and health-related quality of life after breast cancer surgery: relation to impairments. Southern Medical Journal 2010;103(1): 37-41.
  • 5. Büyükakıncak Ö, Akyol Y, Özen N, Ulus Y, Cantürk F, Tander B, Büyükakıncak S, Bilgici A, Kuru Ö. Meme kanseri olan hastalarda cerrahi sonrası erken dönemde yaşam kalitesi: omuz ağrısı, el kavrama gücü, dizabilite ve emosyonel durum ile ilişkisi. Turkish Journal of Physical Medicine & Rehabilitation/Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi 2014; 60(1): 1-6.
  • 6. Şimşir Atalay N, Taflan Selçuk S, Ercidoğan Ö, Akkaya N, Sarsan A, Yaren A, Şahin F. Meme cerrahisi ve aksiller diseksiyon uygulanan meme kanserli hastalarda üst ekstremite problemlerinin sıklığı ve yaşam kalitesine etkisi. Journal of Physical Medicine & Rehabilitation Sciences/Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Bilimleri Dergisi 2011; 57: 186-192.
  • 7. Nesvold IL, Fosså SD, Holm I, Naume B, Dahl AA. Arm/shoulder problems in breast cancer survivors are associated with reduced health and poorer physical quality of life. Acta Oncol 2010; 49(3): 347-353.
  • 8. Akca M, Ata A, Nayır E, Erdoğdu S, Arıcan A. Impact of surgery type on quality of life in breast cancer patients. J Breast Health 2014; 10(4): 222-228.
  • 9. Soyder A, Taştaban E, Özbaş S, Boylu Ş, Özgün H. Frequency of early-stage lymphedema and risk factors in postoperative patients with breast cancer. J Breast Health 2014; 10(2): 92-97.
  • 10. Demir SG. Meme kanseri nedeniyle ameliyat olan hastalarda kendi kendine lenfödem yönetimi. Meme Sağlığı Dergisi 2008; 4 (2): 62-69.
  • 11. Bicer A, Ankarali H. Shoulder pain and disability index: a validation study in Turkish women. Singapore Med J 2010; 51(11): 865-870.
  • 12. Demirci S, Eser E, Ozsaran Z, Tankisi D, Aras AB, Ozaydemir G, Anacak Y. Validation of the Turkish versions of EORTC QLQ-C30 and BR23 modules in breast cancer patients. Asian Pac J Cancer Prev 2011; 12(5): 1283-1287.
  • 13. Fayers PM, Aaronson NK, Bjordal K, Groenvold M, Curran D, Bottomley A, on behalf of the EORTC Quality of Life Group. The EORTC QLQ-C30 Scoring Manual. 3rd Edition, Brussels, European Organisation for Research and Treatment of Cancer, 2001.
  • 14. Evans JD. Straight forward statistics for the behavioral sciences. CA, Pacific Grove, Brooks/Cole Publishing, 1996.
  • 15. Hayes SC, Johansson K, Stout NL, Prosnitz R, Armer JM, Gabram S, Schmitz KH. Upper-body morbidity after breast cancer. Incidence and evidence for evaluation, prevention, and management within a prospective surveillance model of care. Cancer 2012; 118(58): 2237-2249.
  • 16. Johansen S, Fossa K, Nesvold IL, Malinen E, Fossa SD. Arm and shoulder morbidity following surgery and radiotherapy for breast cancer. Acta Oncol 2014; 53(4): 521-529.
  • 17. Acet N. Meme kanseri tanılı hastalarda cerrahi sonrası omuz mobilitesi, omuz ağrısı ve omuz fonksiyonunun değerlendirilmesi (Yüksek Lisans Tezi), Nevin Atalay Güzel, Yayınlanmamış tez, Ankara, 2016.
  • 18. Thomas-MacLean RL, Hack T, Kwan W, Towers A, Miedema B, Tilley A. Arm morbidity and disability after breast cancer: new directions for care. Oncol Nurs Forum 2008; 35(1): 65-71.
  • 19. Devoogdt N, Van Kampen M, Christiaens MR, Troosters T, Piot W, Beets N, Nys S, Gosselink R. Short‐and long‐term recovery of upper limb function after axillary lymph node dissection. Eur J Cancer Care 2011; 20(1): 77-86.
  • 20. Hidding JT, Beurskens CHG, van der Wees PJ, van Laarhoven HWM, Nijhuis-van der Sanden MWG. Treatment related impairments in arm and shoulder in patients with breast cancer: a systematic review. Plos One 2014; 9(5): e96748.
  • 21. Levangie PK, Drouin J. Magnitude of late effects of breast cancer treatments on shoulder function: a systematic review. Breast Cancer Res Treat 2009; 116(1): 1-15.
  • 22. Lauridsen MC, Overgaard M, Overgaard J, Hessov IB, Cristiansen P. Shoulder disability and late symptoms following surgery for early breast cancer. Acta Oncol 2008; 47(4): 569-575.
  • 23. Shamley DR, Srinanaganathan R, Weatherall R, Oskrochi R, Watson M, Ostlere S, Sugden E. Changes in shoulder muscle size and activity following treatment for breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2007; 106(1): 19-27.
  • 24. Sagen A, Kaaresen R, Sandvik L, Thune I, Risberg MA. Upper limb physical function and adverse effects after breast cancer surgery: a prospective 2.5-year follow-up study and preoperative measures. Arch Phys Med Rehabil 2014; 95(5): 875-881.
  • 25. Assis MR, Marx AG, Magna LA, Ferringno ISV. Late morbidity in upper limb function and quality of life in women after breast cancer surgery. Braz J Phys Ther 2013; 17(3): 236-243.
  • 26. Velloso FS, Barra AA, Dias RC. Functional performance of upper limb and quality of life after sentinel lymph node biopsy of breast cancer. Braz J Phys Ther 2011; 15(2): 146-153.
  • 27. Rietman JS, Geertzen JHB, Hoekstra HJ, Baas P, Dolsma WV, Vries J, Groothoff JW, Eisma WH, Dijkstra PU. Long term treatment related upper limb morbidity and quality of life after sentinel lymph node biopsy for stage I or II breast cancer. Eur J Surg Oncol 2006; 32(2): 148-152.
  • 28. Ahmed RL, Prizment A, Lazovich DA, Schmitz KH, Folsom AR. Lymphedema and quality of life in breast cancer survivors: The Iowa Women’s Health Study. J Clin Oncol 2008; 26(35): 5689-5696.
  • 29. Park JE, Jang HJ, Seo KS. Quality of life, upper extremity function and the effect of lymphedema treatment in breast cancer related lymphedema patients. Ann Rehabil Med 2012; 36(2): 240-247.
  • 30. Liu CQ, Guo Y, Shi JY, Sheng Y. Late morbidity associated with a tumour-negative sentinel lymph node biopsy in primary breast cancer patients: a systematic review. Eur J Cancer 2009; 45(9): 1560-1568.
There are 30 citations in total.

Details

Primary Language Turkish
Subjects Health Care Administration
Journal Section Articles
Authors

Serap Randa This is me 0000-0002-5906-432X

Gülay Altun Uğraş 0000-0001-6804-5035

Kadir Eser 0000-0001-8666-6177

Publication Date August 30, 2019
Submission Date July 30, 2018
Acceptance Date September 3, 2018
Published in Issue Year 2019 Volume: 12 Issue: 2

Cite

APA Randa, S., Altun Uğraş, G., & Eser, K. (2019). Meme kanserli kadınların cerrahi girişim sonrası yaşadıkları üst ekstremite sorunlarının yaşam kalitesine etkisi. Mersin Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 12(2), 170-181. https://doi.org/10.26559/mersinsbd.449112
AMA Randa S, Altun Uğraş G, Eser K. Meme kanserli kadınların cerrahi girişim sonrası yaşadıkları üst ekstremite sorunlarının yaşam kalitesine etkisi. Mersin Univ Saglık Bilim derg. August 2019;12(2):170-181. doi:10.26559/mersinsbd.449112
Chicago Randa, Serap, Gülay Altun Uğraş, and Kadir Eser. “Meme Kanserli kadınların Cerrahi girişim Sonrası yaşadıkları üst Ekstremite sorunlarının yaşam Kalitesine Etkisi”. Mersin Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 12, no. 2 (August 2019): 170-81. https://doi.org/10.26559/mersinsbd.449112.
EndNote Randa S, Altun Uğraş G, Eser K (August 1, 2019) Meme kanserli kadınların cerrahi girişim sonrası yaşadıkları üst ekstremite sorunlarının yaşam kalitesine etkisi. Mersin Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 12 2 170–181.
IEEE S. Randa, G. Altun Uğraş, and K. Eser, “Meme kanserli kadınların cerrahi girişim sonrası yaşadıkları üst ekstremite sorunlarının yaşam kalitesine etkisi”, Mersin Univ Saglık Bilim derg, vol. 12, no. 2, pp. 170–181, 2019, doi: 10.26559/mersinsbd.449112.
ISNAD Randa, Serap et al. “Meme Kanserli kadınların Cerrahi girişim Sonrası yaşadıkları üst Ekstremite sorunlarının yaşam Kalitesine Etkisi”. Mersin Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 12/2 (August 2019), 170-181. https://doi.org/10.26559/mersinsbd.449112.
JAMA Randa S, Altun Uğraş G, Eser K. Meme kanserli kadınların cerrahi girişim sonrası yaşadıkları üst ekstremite sorunlarının yaşam kalitesine etkisi. Mersin Univ Saglık Bilim derg. 2019;12:170–181.
MLA Randa, Serap et al. “Meme Kanserli kadınların Cerrahi girişim Sonrası yaşadıkları üst Ekstremite sorunlarının yaşam Kalitesine Etkisi”. Mersin Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, vol. 12, no. 2, 2019, pp. 170-81, doi:10.26559/mersinsbd.449112.
Vancouver Randa S, Altun Uğraş G, Eser K. Meme kanserli kadınların cerrahi girişim sonrası yaşadıkları üst ekstremite sorunlarının yaşam kalitesine etkisi. Mersin Univ Saglık Bilim derg. 2019;12(2):170-81.

MEU Journal of Health Sciences Assoc was began to the publishing process in 2008 under the supervision of Assoc. Prof. Gönül Aslan, Editor-in-Chief, and affiliated to Mersin University Institute of Health Sciences. In March 2015, Prof. Dr. Caferi Tayyar Şaşmaz undertook the Editor-in Chief position and since then he has been in charge.

Publishing in three issues per year (April - August - December), it is a multisectoral refereed scientific journal. In addition to research articles, scientific articles such as reviews, case reports and letters to the editor are published in the journal. Our journal, which has been published via e-mail since its inception, has been published both online and in print. Following the Participation Agreement signed with TÜBİTAK-ULAKBİM Dergi Park in April 2015, it has started to accept and evaluate online publications.

Mersin University Journal of Health Sciences have been indexed by Turkey Citation Index since November 16, 2011.

Mersin University Journal of Health Sciences have been indexed by ULAKBIM Medical Database from the first issue of 2016.

Mersin University Journal of Health Sciences have been indexed by DOAJ since October 02, 2019.

Article Publishing Charge Policy: Our journal has adopted an open access policy and there is no fee for article application, evaluation, and publication in our journal. All the articles published in our journal can be accessed from the Archive free of charge.

154561545815459

Creative Commons Lisansı
This work is licensed with Attribution-NonCommercial 4.0 International.