Research Article
BibTex RIS Cite

Önemsenmiyor mu, bilgi eksikliği mi ?: ramak kala olaylar

Year 2018, Volume: 3 Issue: 2, 70 - 86, 30.06.2018
https://doi.org/10.26453/otjhs.379758

Abstract

Bir
olayın gerçekleşmeden önce belirlenmesi, alınacak önlemlerle o olayın gelecekte
oluşturacağı zararın önlenmesine belirgin katkı sunmaktadır. Bu nedenle ramak
kala olayların tespiti, istenmeyen olayların gerçekleşme potansiyelini
düşürmesi açısından önemlidir. Bu çalışmada, hazırlanan bir anket aracılığıyla
hastanemiz çalışanlarının ramak kala olaylarla ilgili bilgi düzeyini
değerlendirmek, farkındalıklarını arttırmak ve son 3 ay içinde karşılaştıkları
ya da gözlemledikleri ramak kala olayı bildirmelerini sağlamak amaçlandı.
Anketin örneklemi, hasta bakım ve hizmet süreçlerinde doğrudan görev alan
meslek gruplarından 50 ve üzerinde personele sahip olanların en az %20'si
olacak şekilde belirlendi ve toplam 290 kişiye anket uygulandı. Katılımcıların
% 96,90’ının ramak kala olayın ne olduğunu bildikleri, % 91,03’ünün hasta
güvenliğiyle ilgili, %81,72’sinin çalışan güvenliğiyle ilgili ramak kala olay
örneğini doğru tanımladıkları gözlendi. Katılımcıların % 16,90’ı son 3 ay
içinde hasta ya da çalışan güvenliğiyle ilgili bir ramak kala olay
yaşadıklarını/gözlemlediklerini ifade ettiler. Bu olayların %69,77’si
bildirilmemişti. Bildirmeme gerekçesini vakti olmadığı şeklinde ifade edenlerin
oranı %26,66 ve bildirim yapılacağını bilmediğini söyleyenlerin oranı %23,33
olarak gözlendi. Sonuç olarak, hasta ve çalışan güvenliğiyle ilgili ramak kala
olay bildirimlerinin arttırılmasını sağlayacak çalışmaların planlanması, hasta
ve çalışanlar için daha güvenli hastaneler oluşturulmasına katkıda
bulunacaktır.

References

  • Tunçel K. Hemşirelerin hasta güvenliği kültürünün algılama düzeyi ve hasta güvenliği uygulamaları. Atatürk Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi, Erzurum, Danışman: Yrd. Doç. Dr. Serap SÖKMEN; 2013.
  • Devebakan N. Özel sağlık işletmelerinde iş sağlığı ve güvenliği. 2007. http://www.saglikcalisanisagligi.org/tezler/207815.pdf. Erişim Eylül 19, 2017.
  • Sağlıkta Kalite Standartları Hastane, Versiyon-5; Revizyon-01 Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı; Ankara, 2016.
  • Mevzuat Bilgi Sistemi. Mevzuat Geliştirme ve Yayın Genel Müdürlüğü. İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği (Sayı: 28512) 2012. www.mevzuat.gov.tr/Metin.AspxMevzuatKod=7.5.16925&MevzuatIliski=0&sourceXmlSearch. Erişim Eylül 19, 2017.
  • Lider OSGB web sitesi. http://liderosgb.com/ramak-kala-olayinin-tespiti-onemi-ve-calisanlarin-surece-dahil-edilmesi-kerim-ikiz. Erişim Eylül 19, 2017.
  • Gök D, Yıldırm Sarı H. Pediyatride ilaç hataları ve hata bildirimi. İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hast Dergisi. 2016;6: 165-173.
  • Semiz Aydın S, Akın S, Işıl Ö. Bir hastanede çalışan hemşirelerin ilaç hatası bilgi düzeyi ve İlaç hatalarının raporlanması ile ilgili görüşlerinin değerlendirilmesi. Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi. 2017;14: 14-24.
  • Yöntem S. Hemşirelerin ilaç hatalarına yönelik bilgi ve tutumları. 2016. http://acikerisim.ikc.edu.tr:8080/xmlui/bitstream/handle/11469/598/112 YLT%20Sibel%20Y%C3%B6ntem%202016.pdf?sequence=1. Erişim Eylül 26, 2017.
  • Tak Meydan B. Hatalardan öğrenme kültürü:Hafızası olan bir hastane yaratmak. 2017. http://www.yalin.medikabil.com/2017/dokuman/Hatalardan%20%C3%96%C4%9Frenme%20K%C3%Bclt%C3%Bcr%C3%BC.pdf. Erişim Eylül 19, 2017.
  • Seren İntepeler Ş, Dursun M. Tıbbi hatalar ve tıbbi hata bildirim sistemleri. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi. 2012;15: 129-135.
  • Demir T. Sağlık kurumlarında çalışan güvenliği. Beykent Üniversitesi, Sosyal Bilimler Enstitüsü, Yüksel Lisans Tezi, İstanbul, Danışman: Prof. Dr. M.F. GEZGİN, 2014.
  • NSC. Near miss reporting systems. 2013. http://www.nsc.org/workplacetrainingdocuments/near-miss-reporting-systems.pdf. Erişim Mart 12, 2018.
  • Sheikhtaheri A. Near misses and their importance for improving patient safety. Iranian J Publ Health. 2014;43: 853-854.
  • Wolf ZR, Hughes RG. Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses: Vol 2. Chapter 35. Error reporting and disclosure. 2008. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2652/ Erişim Mart 12, 2018.
  • Safesite web sitesi. https://safesitehq.com/test/. Erişim Eylül 19, 2017.
  • Osmanoğlu G. Hasta güvenliği kültürü. http://drgokhanosmanoglu.com/2634-2/ Erişim Aralık 19, 2017.

Near miss incidents; what is the reason: disregard or lack of information?

Year 2018, Volume: 3 Issue: 2, 70 - 86, 30.06.2018
https://doi.org/10.26453/otjhs.379758

Abstract

Noticing of an incident before it happens helps to prevent potential
damages due to the incident by taking precautions. Therefore, the determination
of incidents is significant in terms of reduction of realization possibility of
unintended incidents. In this study, it was aimed to evaluate the knowledge
level and increase the awareness level of our hospital staff, and to make them
report the incidents they had encountered or observed in the last 3 months with
the help of a questionnaire.
The sampling of the survey was determined to be at least 20% of the
professional groups directly involved in the patient care and service processes
that have 50 or more staff and the survey was applied to a total of 290 staff.
When the survey results were evaluated; it was observed that 96,90 % of the
participants knew what the near miss incident was, 91,03 % of the participants
defined correctly the near miss incident case related to the safety of patients
and 81,72 % of the participants defined correctly the near miss incident case
related to the safety of staff. 16, 90% of participants stated that they have
observed a near miss incident related to safety of patients or staff during the
last 3 months. However, 69, 77 percent of these incidents had not been
reported. It was observed that the ratio of the participants who stated that
they hadn’t had any time for reporting was 26,66% and who stated that they
hadn’t known that it was mandatory to report was 23,33%. As a result, the
planning of studies to ensure the reporting of incidents related to both staff
and patient safety will contribute to the establishment of safer hospitals for
patients and staff.

References

  • Tunçel K. Hemşirelerin hasta güvenliği kültürünün algılama düzeyi ve hasta güvenliği uygulamaları. Atatürk Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi, Erzurum, Danışman: Yrd. Doç. Dr. Serap SÖKMEN; 2013.
  • Devebakan N. Özel sağlık işletmelerinde iş sağlığı ve güvenliği. 2007. http://www.saglikcalisanisagligi.org/tezler/207815.pdf. Erişim Eylül 19, 2017.
  • Sağlıkta Kalite Standartları Hastane, Versiyon-5; Revizyon-01 Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı; Ankara, 2016.
  • Mevzuat Bilgi Sistemi. Mevzuat Geliştirme ve Yayın Genel Müdürlüğü. İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği (Sayı: 28512) 2012. www.mevzuat.gov.tr/Metin.AspxMevzuatKod=7.5.16925&MevzuatIliski=0&sourceXmlSearch. Erişim Eylül 19, 2017.
  • Lider OSGB web sitesi. http://liderosgb.com/ramak-kala-olayinin-tespiti-onemi-ve-calisanlarin-surece-dahil-edilmesi-kerim-ikiz. Erişim Eylül 19, 2017.
  • Gök D, Yıldırm Sarı H. Pediyatride ilaç hataları ve hata bildirimi. İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hast Dergisi. 2016;6: 165-173.
  • Semiz Aydın S, Akın S, Işıl Ö. Bir hastanede çalışan hemşirelerin ilaç hatası bilgi düzeyi ve İlaç hatalarının raporlanması ile ilgili görüşlerinin değerlendirilmesi. Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi. 2017;14: 14-24.
  • Yöntem S. Hemşirelerin ilaç hatalarına yönelik bilgi ve tutumları. 2016. http://acikerisim.ikc.edu.tr:8080/xmlui/bitstream/handle/11469/598/112 YLT%20Sibel%20Y%C3%B6ntem%202016.pdf?sequence=1. Erişim Eylül 26, 2017.
  • Tak Meydan B. Hatalardan öğrenme kültürü:Hafızası olan bir hastane yaratmak. 2017. http://www.yalin.medikabil.com/2017/dokuman/Hatalardan%20%C3%96%C4%9Frenme%20K%C3%Bclt%C3%Bcr%C3%BC.pdf. Erişim Eylül 19, 2017.
  • Seren İntepeler Ş, Dursun M. Tıbbi hatalar ve tıbbi hata bildirim sistemleri. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi. 2012;15: 129-135.
  • Demir T. Sağlık kurumlarında çalışan güvenliği. Beykent Üniversitesi, Sosyal Bilimler Enstitüsü, Yüksel Lisans Tezi, İstanbul, Danışman: Prof. Dr. M.F. GEZGİN, 2014.
  • NSC. Near miss reporting systems. 2013. http://www.nsc.org/workplacetrainingdocuments/near-miss-reporting-systems.pdf. Erişim Mart 12, 2018.
  • Sheikhtaheri A. Near misses and their importance for improving patient safety. Iranian J Publ Health. 2014;43: 853-854.
  • Wolf ZR, Hughes RG. Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses: Vol 2. Chapter 35. Error reporting and disclosure. 2008. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2652/ Erişim Mart 12, 2018.
  • Safesite web sitesi. https://safesitehq.com/test/. Erişim Eylül 19, 2017.
  • Osmanoğlu G. Hasta güvenliği kültürü. http://drgokhanosmanoglu.com/2634-2/ Erişim Aralık 19, 2017.
There are 16 citations in total.

Details

Primary Language Turkish
Subjects Health Care Administration
Journal Section Research article
Authors

Elif Banu Moy This is me 0000-0002-8243-2776

Ayşegül Akkor This is me 0000-0003-3013-4854

Özlem Aydın 0000-0002-7507-8879

Nihal Çelik This is me 0000-0003-2126-207X

Bülent Cankuş This is me 0000-0002-5526-2871

Semra Can Mamur This is me 0000-0001-5556-1292

Mustafa Karagülle 0000-0003-4184-902X

Publication Date June 30, 2018
Submission Date January 23, 2018
Acceptance Date March 27, 2018
Published in Issue Year 2018 Volume: 3 Issue: 2

Cite

AMA Moy EB, Akkor A, Aydın Ö, Çelik N, Cankuş B, Can Mamur S, Karagülle M. Önemsenmiyor mu, bilgi eksikliği mi ?: ramak kala olaylar. OTJHS. June 2018;3(2):70-86. doi:10.26453/otjhs.379758

Creative Commons License

Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi [Online Turkish Journal of Health Sciences (OTJHS)] is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
This is an open-access journal distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (CC BY-NC 4.0). The use, distribution or reproduction in other forums is permitted, provided the original author(s) or licensor are credited and that the original publication in this journal is cited, in accordance with accepted academic practice. No use, distribution or reproduction is permitted which does not comply with these terms.
Click here to get help about article submission processes and "Copyright Transfer Form".