Hasta Güvenliği, Beklenmeyen Ciddi Tıbbi Hatalar -Sentinel Olaylar-Sentinel Events in Healthcare

Year 2014, Volume: 1 Issue: 2, 75 - 82, 01.04.2014

Seval Akgün

Abstract

Bu makalede Hasta güvenliği ve hasta güvenliğinde istenmeyen ve beklenmeyen olay diye tanımladığımız JCIda son derece önemli bir rol oynayan sentinel olay ve bu beklenmeyen-sentinel olayların araştırılmasında kullandığımız kök-neden analizi tartışılacaktır. Hasta güvenliği alanında bildirilmesi gereken en ciddi tıbbi hatalar beklenmedik olaylardır. Sağlık hizmetlerinde Beklenmedik Olaylar ulusal ve uluslar arası gündemde önemini hissettirecek derecede yerini almaya başlamıştır. Bu konuda başta ABD olmak üzere bir çok Avrupa ülkesinde çeşitli araştırmalar ve bir çok çalışma yapılmış ve olayın boyutlarının hiçte küçümsenmeyecek bir düzeyde olduğu görülmüştür. Sağlık kuruluşları sistemleri içerisinde böyle bir olayla karşılaştıklarında izleyecekleri politikayı ve bu olayı yönelik uygulayacakları müdahaleleri sıralamak zorundadırlar. Sentinel olay hastanın genel durumunun veya hastalığınının doğal gidişatıyla ilgili olmadan fonksiyonlarında büyük kayıplarla seyretmesi veya hastanede gerçekleşen beklenmedik bir ölüm vakası olarak tanımlanır. Sentinel olay hastaya hastanede hastalığı ile ilgili yanlış müdahalelerin uygulanması veya ameliyat hatası yada yanlış hasta ameliyatından dolayı meydana gelebilir. Bu olaylara sentinel olay denir çünkü bu olayların mutlaka araştırılması ve gerekiyorsa acil önlemlerin alınması gerekmektedir. “Sentinel Olay” ve “Medikal Hata” terimleri eşanlamlı değildir; sentinel olayında bir hata veya hepsi hatalı olmayanların sonucundan dolayı hepsi sentinel olayı olarak meydana gelmez.Ancak beklenmeye olaylar sadece bunlarla sınırlı değildir. Hastaya zarar veren her türlü olay bu kapsamda değerlendirilmelidir. Örneğin; Yanlış tedavi, tedavinin yanlış planlanması, yanlış kan transfüzyonu, hastanın tedavisi ile ilgili olmayan, beklenmeyen ölümler veya ortaya çıkan büyük fonksiyon kayıpları, tedavi sırasında ortaya çıkan ciddi ilaç etkileşimleri ve intoksikasyonlar, sürekli ve ciddi fonksiyon kayıplarına yol açan düşmeler ve yaralanmalar, hastanede doğan bebeklerin kaybolması veya yanlış aileye verilmesi, tecavüzler veya cinsel tacizler ve personelin bilgisi dışında hastanın hastaneyi terk etmesi sonrası arzu edilmeyen durumlarla karşılaşma (kaza, suç işleme, intihar) beklenmeyen olaylara bazı örneklerdir. Kök Neden Analizi tanımlanmış sentinel olayın temel ve nedensel faktörlerini ortaya çıkarmak amacıyla uygulanan bir kalite iyileştirme yöntemidir. Bir kök neden analizi esas olarak bireysel performans üzerinde değil sistem ve süreçler üzerinde odaklanır.

Sentinel Events in Healthcare

Abstract

In this article we discussed Patient Safety and reporting of adverse events in healthcare organizationssentinel event and rootcause analysis, which lready became an important compenent in the new version of JCI accreditation system. Sentinel Event is an unexpected occurrence involving death, serious physical or psychological injury or risk thereof, and any event that might cause embarrassment or risk to the hospital with potential legal ramifications and/or medical inquiries or coverage. The phrase “or the risk thereof “includes any outcome. Such events are called “sentinel” because they signal the need for immediate investigation and response. Serious injury includes but is not exclusive to: an unanticipated death or major permanent loss of limb or function, not related to the natural course of the patient’s illness or underlying condition, infant abduction or discharge to the wrong family, patient suicide in hospital, rape of a patient, staff or visitor, significant hemolytic transfusion reaction involving administration of blood or blood products having major blood group incompatibilities, surgery on the wrong patient or body part and significant Medication errors. In a sentinel event identification and investigation, we must apply root-cause analysis. Root Cause Analysis is a process for identifying the basic or casual factors that underlies variation in performance, including the occurrence or possible occurrence of a sentinel event. It focuses primarily on systems and processes not individual performance. It progresses from special causes in clinical processes to common causes in organizational processes and identifies potential improvements in processes or systems that would tend to decrease the likelihood of such events in the future, or determines, after analysis, which no such mprovement opportunities exist.

References

• Prof. Dr. Seval Akgün, Prof. Dr. A.F. Al-Assaf.
• Uluslararası Birleşik Komisyonu (JCI) Sisteminin 2008 versiyonunda İstenilen Değişikler Nelerdir? Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri,What is New in JCI Accreditation System, 2008 version?Sentinel Olaylar, Turkish Journal of Hospital Forum, Ağustos 2008
• Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals, 3rd edition.
• Institute of Medicine, To Err Is Human: Building a Safer Health System (Washington DC: National Academy Press, 2000).
• To Err Is Human: Building a Safer Healty System, http://www.nap.edu/openbook/0309068371/html/1.html, copyright, 2000 The National Academy of Sciences
• Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Sentinel Events: Evaluating Cause and Planning Improvement. Oakbrook Terrace, Illinois: Joint Commission Organizations, 1998. of Healthcare
• Porto, G. “Creating Patient Safety and High Reliability
• Critical Challenges for Risk Managers” in Risk Management Handbook for Health Care Organizations. San Francisco, California: Jossey-Bass, Inc., 2004, pp 319 - 331.
• Institute of Medicine: To err is human: Building a safer health system, National Academies Press, Washington, DC (2000).
• Institute of Medicine: Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century, National Academies Press, Washington, DC (2001).
• Institute of Medicine: Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century, National Academies Press, Washington, DC (2001).
• Institute of Medicine. “To Err is Human: Building a Safer Health System” National Academies Press, Washington, DC (2000).
• “AORN Guidance Statement”, 2006 Standards
• Recommended Practices and Guidelines.
• Akalın, H. Erdal. “Hasta Güvenliği Kültürü: Nasıl Geliştirebiliriz?”, ANKEM Dergisi 2004; 18 (ek2): 12-13