Food fortification with vitamin D, folic acid and iron in Turkey: Ministry of Health recommendation

Abstract

Deficiency of vitamins and minerals is an important public health problem in both developing and industrialized countries. Consequently, food fortification practices are often used to combat nutritional deficiencies in the general populace. In Turkey, women in almost every age group do not meet the recommended daily iron intake. Furthermore, iron intake was found to be insufficient in males and in children (2-5, 6-8 and 9-11 ages). Folate intake is also under daily requirement in women of childbearing age. Serum vitamin D levels of 81.7% of mothers were deficient (19.9ng/mL and below) and 11.6% were insufficient (20-29.9 ng/mL). In a study of 6 to11 month-old infants, 26.8% of children were deficient (14.99ng/mL and below), 14.7% were slightly deficient (15-19.9 ng/mL) and 26.2% were insufficient (20-29.9 ng/mL). The median levels of serum vitamin D in 10,160 samples was found to be 23.8 ng/mL. Of the participants, 6.9% had below 20 ng/mL and 66.7% below 30ng/mL respectively. Fortification is important for eliminating these deficiencies and combating stunting, which is still relatively common in Turkey. The protection and prevention of diseases are easier and more cost-effective than treatment and rehabilitation practices. This report was produced through examining national study results and international practices, with the aim of contributing to regulatory practices to be developed around nutritional deficiencies. Regulations should be made to fortify flour with iron and folic acid; milk and oils with vitamin D and facilitate access to these products.

Keywords

• Food fortification
• vitamin D
• folic acid
• iron

Türkiye’de besinlerin D vitamini, folik asit ve demir ile zenginleştirilmesi: Sağlık Bakanlığı önerileri

Abstract

Çeşitli vitamin ve minerallerin yetersizliği; gelişmekte olan ve endüstrileşmiş ülkelerde sağlık ve ekonomik sonuçları ile önemli bir halk sağlığı sorunudur. Besin zenginleştirme uygulamaları birçok ülkede beslenme gereksinmelerinin sağlanmasında pratik bir araç olarak kullanılmaktadır. Ülkemizde kadınlarda hemen hemen her yaş grubunda demir alımının ihtiyacın altında kaldığı ve günlük gereksinimin karşılanamadığı görülmektedir. Erkeklerde özellikle çocuk yaş gruplarında (2-5, 6-8 ve 9-11 yaş grupları) demir alımının yetersiz olduğu tespit edilmiştir. Folat alımı da özellikle kadınlarda doğurganlık çağında ve ileri yaşlarda günlük gereksinimin altındadır. Serum D vitamini düzeyine göre annelerin %81.7’sinde D vitamini eksik (19.9 ng/mL ve altında), %11.6’sında ise yetersiz (20–29.9 ng/mL)’dir. Altı ila onbir aylık süt çocuklarını kapsayan bir çalışmada çocukların D vitamini düzeylerine bakıldığında; %26.8’inin D vitamini eksik (14.9 ng/mL ve altında), %14.7’sinin hafif eksik (15–19.9 ng/mL) ve %26.2’sinin ise yetersiz (20.0–29.9 ng/mL) olduğu bulunmuştur. Türkiye genelinde incelenen 10160 numunenin serum D vitamini düzeylerinin ortancası 23.8 ng/mL olarak saptanmıştır. Bireylerin %6.9’unda D vitamini düzeyi 20 ng/mL’nin. %66.7’sinde ise 30 ng/mL’nin altında bulunmuştur. Zenginleştirme bu yetersizliklerin giderilmesi yanında, halen yüksek olan bodurluk ile mücadele için de önemlidir. Halk sağlığının korunması ve hastalıkların önlenmesi için yapılan tüm çalışmalar, tedavi ve rehabilitasyon uygulamalarından daha kolay ve “maliyet-etkin” yaklaşımlardır. Ülkemizde yapılan araştırma sonuçları ve dünyada yapılan uygulamalar dikkate alınarak hazırlanan rapor ile Türkiye’de bu konuda yapılacak düzenlemelere katkı sağlanması amaçlanmıştır. Unun demir ve folik asit ile; süt ve yağların D vitamini ile zenginleştirilmesi; ayrıca bu ürünlere erişimin kolaylaştırılması için gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.

Keywords

• Besin zenginleştirme
• D vitamini
• folik asit
• demir

References

1. Allen L, De Benoist B, Dairy O, Hurrell R. Guidelines on Food Fortification with Micronutrients, WHO-FAO, 2006.
2. Investing in The Future. A United Call The Action On Vitamin and Mineral Deficiencies: Global Report. FFI, Gain, MI, USAID, The World Bank, UNICEF, 2009.
3. Recommendation on Wheat and Maize Flour Fortification Meeting Report: Interim Consensus Statement. WHO, 2009,https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/111837/WHO_NMH_NHD_MNM_09.1_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y. Erişim tarihi 10.02.2016.
4. Why fortify flour and rice? Food Fortification Initiative, http://www.ffinetwork.org/why_fortify/index.html. Erişim tarihi 10.11.2015
5. Guideline Daily Iron Supplementation in Infants and Children, WHO, 2016.
6. Weekly Iron and Folic Acid Supplementation as an Anaemia-Prevention Strategy in Women and Adolescent Girls. Lessons Learnt From Implementation of Programmes Among Non-Pregnant Women of Reproductive Age. WHO, 2018.
7. Lopez A, Cacoub P, Macdougall L, Biroulet LP. Iron Deficiency Anaemia. The Lancet. 387; 907-916. 2016.
8. Renzo G, Spano F, Giardina I, Brillo E, Clerici G, Cabero L.Iron Deficiency Anemia in Pregnancy. Womens Health. 11:6, 891-900, 2015, https://doi.org/10.2217/whe.15.35

9. Rahman M, Abe SK, Rahman S, Kanda M, Narita S, Bilano V, Ota E, Gilmour S, Shibuya K. Maternal Anemia and Risk of Adverse Birth and Health Outcomes in Low- and Middle-income Countries: Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Clin Nutr. 103:495–504, 2016. doi: 10.3945/ajcn.115.107896.
10. Balogh E, Paragh G, Jeney V. Influence of Iron on Bone Homeostasis. Pharmaceuticals. 11(4):107, 2018. doi:10.3390/ph11040107.
11. Birth Defect Surveillance Training Facilitator’s Guide. WHO-CDC, ICBSR,2015.
12. Guideline Optimal Serum and Red Blood Cell Folate Concentrations in Women of Reproductive Age For Prevention of Neural Tube Defects. WHO, 2015.
13. WHO Guideline: Fortification of Maize Flour and Corn Meal with Vitamins and Minerals. WHO, 2016.
14. Wald NJ, Law MR, Morris JK, Wald DS. Quantifying the Effect of Folic Acid. Lancet 15;358(9298):2069-73, 2001. doi: 10.1016/s0140-6736(01)07104-5
15. Hilger J ve arkadaşları. A Systematic Review of Vitamin D Status in Populations Worldwide. British Journal of Nutrition 111: 23–45, 2014. doi:10.1017/S0007114513001840.
16. Holick MF, Chen TC. Vitamin D deficiency: a worldwide problem with health consequences. Am J Clin Nutr 87(Suppl.4):1080S–1086S, 2008. https://doi.org/10.1093/ajcn/87.4.1080S
17. Sowah D, Fan X, Dennett L,Hagtvedt R, Straube S. Vitamin D Levels and Deficiency with different occupations: a systematic review. BMC Public Health 22:1-25, 2017.
18. Hu Y, Chen J, Wang R, Li M. Yun C, Li W, Yang Y, Piao J,Yang X. Yang L. Vitamin D Nutritional Status and Its Related Factors for Chinese Children and Adolescents in 2010–2012. Nutrients 1024: 2-10, 2017. doi: 10.3390/nu9091024.
19. Sousa-Santos A, AfonsoC, Santos A, Borges N, Moreira1 P, Padrão P, Fonseca I, Amar TF. The association between 25(OH)D levels, frailty status and obesity indices in older adults. PLoSOne. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0198650 August 28, 2018.
20. T.C. Sağlık Bakanlığı Erişkin, Çocukluk Çağı Obezitesinin Önlenmesi ve Fiziksel Aktivite Eylem Planı, 2019-2023. Sağlık Bakanlığı. Türkiye Çocukluk Çağı (İlkokul 2. Sınıf Öğrencileri) Şişmanlık Araştırması COSI-TUR 2016, Ankara Sağlık Bakanlığı Yayın No: 1080. 2017.
21. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etüdleri Enstitüsü 2019. 2018 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etüdleri Enstitüsü. T.C. Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Başkanlığı. TÜBİTAK. Ankara. Türkiye.
22. Global Progress, Food Fortification Initiative (FFI), 2017. http://ffinetwork.org/global_progress/index.php. Erişim Tarihi 18.04.2019.
23. Report of the UNICEF and FFI: Joint Workshops on Flour Fortification in The CEECIS Region. 2012.
24. Hurrell R, Ranum P, Pee S, Biebinger R, Hulthen L, Johnson Q, Lynch S: Revised recommendations for iron fortification of wheat flour and an evaluation of the xpected impact of current national wheat flour fortification programs. Food Nutr Bull, 31: S7-21 2010. https://doi.org/10.1177/15648265100311S102.
25. Cortes F, Mellado C, Pardo RA, V,illarroel LA, Hertrampf E. Wheat flour fortification with folic acid: Changes in neural tube defects rates in Chile. American J Med Genet A,158A:1885-90, 2012.
26. Alas foor D, Elsayed MK, Mohammed AJ. Spina bifida and birth outcome before and after fortification of flour with iron and folic acid in Oman, East Mediterr Health J,16(5):533-38, 2010.
27. Zimmermann S. FifteenYears of Fortifying with FolicAcid, Sight and Life;25:54-59. 2011.
28. Mirmiran P, Golzarand M, Serra-Majem L, Azizi F. Iron, Iodine and Vitamin A in the Middle East; A Systematic Review of Deficiency and Food Fortification. Iranian J Publ Health,41(8):8-19, 2012.
29. Abdollahi Z, Elmadfa I, Djazayery A, Golalipour MJ, Sadighi J, Salehi F, Sadeghian SSS. Efficacy of flour fortification with folic acid in women of childbearing age in Iran. Ann Nutr Metab. 58:188–96. 2011.
30. De Wals P, Tairou F, Van Allen MI, Uh SH, Lowry RB, Sibbald B, Evans JA, Van den Hof MC, Zimmer P, Crowley M, Fernandez B, Lee NS, Niyonsenga T. Reduction in neural-tube defects after folic acid fortification in Canada. N Engl J Med. 357(2):135-42. 2007. doi: 10.1056/NEJMoa067103.
31. Sayed AR, Bourne D, Pattinson R, Nixon J, Henderson B. Decline in the Prevalence of Neural TubeDefects Following Folic Acid Fortification and Its Cost-Benefit in South Africa. Birth Defects Research (Part A) 82(4):211. 2008. doi: 10.1002/bdra.20442. 1925/2006/EC Avrupa Birliği Regülasyonu. 2006. Erişim tarihi 24.05.2016.
32. Dhaussy A. Vitamin D recommendations, fortification in France and communication. OCL 2014. 21:3. D305. EDP Sciences. doi: 10.1051/ocl/2013063. 2014. Erişim tarihi 18.04.2019.
33. Pilz S, Marz W, Cshman KD, et al. Rationale and plan for vitamin D food fortification: a review guidence paper. Frontiers in Endocrinology, Revıew published: 17 July 2018. doi: 10.3389/fendo.2018.00373.
34. Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırması, Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bakanlığı. (TBSA), Ankara, 2010.
35. T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Beslenme Rehberi (TÜBER), Ankara,2016.
36. Türkiye’de 6-17 Aylık Çocuklarda ve Annelerinde Hemoglobin Ferritin D Vitamini Düzeyi ve Demir Eksikliği Anemisi Durum Belirleme Yürütülen Programların Değerlendirilmesi Araştırması. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi. Ankara. 2011https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/birimler/cocuk_ergen.../Arastirma_Raporu-16x24.pdf
37. Memişoğulları R, Ak Yıldırım H, Uçgun T, Erkan ME, Güneş C, Erbaş M, Güngör A, Yanık ME. Prevalence and etiology of anemias in the adult Turkish population. Turk J Med Sci., 42(6):957-63, 2012.
38. Balcı YI, Karabulut A, Gürses D, Çövüt İE. Prevalence and risk factors of anemia among adolescents in Denizli, Turkey. Iran J Pediatr. 22(1):77-81, 2012.
39. Karaoglu L, Pehlivan E, Egri M, Deprem C, Gunes G, Genc MF, Temel I. The prevalence of nutritional anemia in pregnancy in an East Anatolian province, Turkey. BMC Public Health 10:329, 2010.
40. Tunçbilek E, Boduroğlu K, Alikaşifoğlu M. Neural tube defects in Turkey: prevalence. Distribution and risk factors. Turk J Pediatr. 41(3):299-305,1999.
41. Mandiracioğlu A, Ulman I, Lüleci E, Ulman C. The incidence and risk factors of neural tube defects in Izmir, Turkey: a nested case-control study. Turk J Pediatr. 46(3):214-20.2004.
42. Onrat ST, Seyman H, Konuk M. Incidence of neural tube defects in Afyonkarahisar. Western Turkey. Genet Mol Res. 8(1):154-61.2009. doi: 10.4238/vol8-1gmr552.
43. Baykan Z, Oztürk A, Poyrazoğlu S, Gün I. Awareness, Knowledge, anduse of folic acid among women: a study from Turkey. Arch Gynecol Obstet. 283(6):1249-53.2011. doi: 10.1007/s00404-010-1547-5.
44. Unusan N. Assessment of Turkish women’s knowledge concerning folic acid and prevention of birth defects. Public Health Nutr. 7:851–55. 2004. doi: https://doi.org/10.1079/PHN2004615
45. Hekimsoy Z, Dinç G, Kafesçiler S, Onur E, Güvenç Y, Pala T, Güçlü F, Ozmen B. Vitamin D status among adults in the Aegean region of Turkey. BMC Public Health. 10:782, 2010.doi: 10.1186/1471-2458-10-782.
46. Emiroglu C, Görpelioglu S, Aypak C. The relationship between nutritional status. Anemia and other vitamin deficiencies in the elderly receiving home care. J Nutr Health Aging. 23(7):677-682.2019. doi: 10.1007/s12603-019-1215-9.
47. Atli T, Gullu S, Uysal AR, Erdogan G. The prevalence of vitamin D deficiency and effects of ultraviolet light on vitamin D levels in elderly Turkish population. Arch Gerontol Geriatr.40(1):53-60,2005. doi: 10.1016/j.archger.2004.05.006.
48. Akman AO, Tumer L, Hasanoglu A, Ilhan M, Caycı B. Frequency of vitamin D insufficiency in healthy children between 1 and 16 years of age in Turkey. Pediatr Int. 53(6):968-73,2011. doi: 10.1111/j.1442-200X.2011.03486.x.
49. Erol M, Yiğit Ö, Küçük SH, Bostan Gayret Ö. Vitamin D Deficiency in Children and Adolescents in Bağcılar. İstanbul. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 7(2):134-9,2015. doi: 10.4274/jcrpe.1888.
50. Baki Yildirim S, Koşar Can Ö. An investigation of vitamin D deficiency in pregnant women and their infants in Giresun province located in the Black Sea region of Turkey. J Obstet Gynaecol. 39(4):498-503,2019. doi:10.1080/01443615.2018.1539469.
51. Parlak M, Kalay S, Kalay Z, Kirecci A, Guney O, Koklu E. Severe vitamin D deficiency among pregnant women and their newborns in Turkey. J Matern Fetal Neonatal Med. 28(5):548-51 2015. doi: 10.3109/14767058.2014.924103.
52. Özdemir AA, Ercan Gündemir Y, Küçük M, Yıldıran Sarıcı D, Elgörmüş Y, Çağ Y, Bilek G. Vitamin D deficiency in pregnant women and their infants. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 10(1):44-50, 2018. doi: 10.4274/jcrpe.4706.
53. Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırması. Sağlık Bakanlığı. 2017.
54. Bora G, Ozkan B, Dayangaç-Erden D, Erdem-Yurter H, Coşkun T. Vitamin D receptor gene polymorphisms in Turkish children with vitamin D deficient rickets. Turk J Pediatr. 50(1):30-3, 2008.
55. Tastan Y, Kann PH, Tinneberg HR, Hadji P, Müller-Ladner U, Lange U. Low bone mineral density and vitamin d deficiency correlated with genetics and other bone markers in female Turkish immigrants in Germany. Clin Rheumatol.35(11):2789-2795, 2016.
56. Uzum AK, Salman S, Telci A, Boztepe H, Tanakol R, Alagol F, Ozbey NC. Effects of vitamin D replacement therapy on serum FGF23 concentrations in vitamin D-deficient women in shortterm. Eur J Endocrinol. 163(5):825-31,2010. doi: 10.1530/EJE-10-0591.
57. Sağlık Bakanlığı Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü, Sağlık Bakanlığı Sağlık Net Kayıtlarında 2015-2019 Yılları Arasında Osteoporoz Tanısı Alan Hasta Sayıları 2020.
58. Manson J-AE, Brannon PM, Rosen CJ, Taylor CL. Vitamin D deficiency Is there really a pandemic? N Engl. J Med. 375:1817-1820,2016. DOI: 10.1056/NEJMp1608005.
59. Türkiye Aşırı Tuz Tüketiminin Azaltılması Programı. Sağlık Bakanlığı 2017-2021.
60. Tektunalı Akman C, Garipağaoğlu M. Besin Zenginleştirmesi. Sağlık ve Toplum Dergisi. 28(3): 3-9, 2018.
61. Türk Gıda Kodeksi. Gıdalara Vitaminler. Mineraller ve Belirli Diğer Ögelerin Eklenmesi Hakkında Yönetmelik. 7 Mart 2017 Tarih ve 30000 Sayılı Resmi Gazete. Erişim tarihi: 14 Nisan 2020.