ERCP Sonrası Pankreatitin Önlenmesinde Rektal İndometazinin Etkinliği: Retrospektif Bir Değerlendirme

Öz

Amaç: Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi’nin (ERCP) en önemli ve en sık görülen komplikasyonu Post ERCP pankreatit (PEP) dir. Genel olarak non-steroidal antiinflamatuar ilaçların (NSAI) PEP’i önlemek için etkili olduğu kabul edilir. Yapılan çalışmalara rağmen PEP’in önlenmesinde proflaktik NSAI’lerin etkinliği tartışmalı olmaya devam etmektedir. Çalışmamızda PEP’in önlenmesinde rektal İndometazin’in faydalı olup olmadığını araştırdık. Yöntemler: 1.Ocak 2022-1.Ekim 2023 yılları arasında hastanemizde gerçekleştirilen ERCP sonuçları retrospektif olarak incelendi. Rektal indometazin (RI) alan ve almayan hastalar ardışık olarak değerlendirildi. Veriler hasta kayıtlarından toplandı. ERCP sonrası pankreatit sıklığı, diğer komplikasyonlar ve risk faktörleri değerlendirildi. ERCP işleminden 10-15 dakika önce 100 mg RI uygulanan ve eşit sayıda RI uygulanmayan bireyler değerlendirildi. PEP, hafif, orta, şiddetli PEP olarak sınıflandırıldı. Bulgular: Çalışmada 445 hastanın verileri incelendi. Kırkbeş hasta, verilerinin eksikliği veya protokol ihlali nedeniyle çalışma dışı bırakıldı. Rektal indometazin (RI) uygulanan 200 hasta ve RI uygulanmayan 200 hasta olmak üzere 400 hastanın sonuçları değerlendirildi. Her iki grup yaş (sırasıyla RI uygulanan hastalarda yaş ortalaması 63,1±18,3, RI uygulanmayan hastalarda 62,1±17,4, p=0,61) ve cinsiyet (sırasıyla %48,5 i kadın, %51,5 i erkek ve % 51 kadın, %49 u erkek idi, p=0,62) açısından benzerdi. Komorbid hastalıklar (Diabetes Mellitus (DM), Hipertansiyon (HT), Hiperlipidemi (HL), Kardiovasküler hastalık (KVH), Kronik böbrek yetmezliği (KBY), Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)), arasında anlamlı farklılık yoktu (sırasıyla p=0,99, 0,84, 0.99, 0.99, 0,21, 0,99), aynı zamanda Kolsistektomi öyküsü arasında anlamlı fark yoktu (p=0,22). PEP; Toplam hastaların %19,5'inde (78/400) meydana geldi. 34 (%5,1) hastada hafif, sekiz (%1,2) hastada şiddetli pankreatit gelişti. Hiperamilazemi 90 hastada (%22,5) görüldü. PEP gelişimi açısından RI grubu ve kontrol grubu arasında anlamlı fark yoktu (%22'e karşı %17 p=0.21). Hiperamilazemi gelişimi açısından RI grubu ve kontrol grubu arasında anlamlı fark yoktu (%22,5'e karşı %22,5 p=0,99). ERCP öncesi RI uygulanan ve uygulanmayan hastalar arasında PEP gelişme riski açısından anlamlı fark bulunmadı (%95 CI:0,87-1,94, p>0,05). Benzer biçimde ERCP öncesi RI uygulaması ile hiperamilazi gelişme riski açısından anlamlı fark yoktu (%95 CI:0,71-1,44, p>0,05). RI uygulaması kanama riskini arttırmadı (%95 CI:0,26-2,69, p>0,05). Hastane yatış gün sayısı sırasıyla 4,6±3,6, ve 4,1±3,1 idi (p=0,34). Sonuç: Çalışmamızda rektal indometazin, post-ERCP pankreatit veya diğer komplikasyonların insidansını anlamlı düzeyde azaltmamıştır. Bu bulgular, seçilmemiş hasta gruplarında RI’nin rutin kullanımının sınırlı fayda sağladığını düşündürmektedir. Etkinliğini netleştirmek için ileri düzey randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar Kelimeler

• Rektal İndometazin
• Post-ERCP Pankreatit
• Serum amilazı

Current insights into the role of rectal indomethacin for the prevention of post-endoscopic retrograde cholangio pancreatography pancreatitis

Öz

Objective: Post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis (PEP) is the most common and significant complication of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Although non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are generally considered effective in preventing PEP, the prophylactic efficacy of NSAIDs remains controversial despite numerous studies. In this study, we aimed to investigate whether rectal indomethacin is beneficial in preventing PEP. Methods: We retrospectively reviewed the outcomes of ERCP procedures performed at our hospital between January 1, 2022, and October 1, 2023. Patients who received rectal indomethacin (RI) and those who did not were evaluated consecutively. Data were collected from patient records. The frequency of PEP, other complications, and associated risk factors were analyzed. Individuals who received 100 mg of rectal indomethacin 10–15 minutes prior to ERCP were compared with an equal number of patients who did not receive RI. PEP was classified as mild, moderate, or severe. Results: A total of 400 patients were included in the analysis: 200 received rectal indomethacin (RI), and 200 did not. Forty-five patients were excluded due to missing data or protocol violations. The two groups were comparable in baseline characteristics. The mean age was 63.1±18.3 years in the RI group and 62.1±17.4 years in the non-RI group (p=0.61). Gender distribution was also similar (48.5% female, 51.5% male in the RI group vs. 51% female, 49% male in the control group; p=0.62). No significant differences were observed in comorbidities, including diabetes mellitus (DM), hypertension (HT), hyperlipidemia (HL), cardiovascular disease (CVD), chronic kidney disease (CKD), and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) (p-values ranging from 0.21 to 0.99), or in the history of cholecystectomy (p=0.22). Post-ERCP pancreatitis (PEP) occurred in 78 patients (19.5%). Of these, 34 (5.1%) developed mild PEP and 8 (1.2%) developed severe PEP. Hyperamylasemia was detected in 90 patients (22.5%). There was no statistically significant difference in the incidence of PEP between the RI and control groups (22% vs. 17%, p=0.21), nor in the rate of hyperamylasemia (22.5% in both groups, p=0.99). Risk analysis showed no significant difference in the likelihood of developing PEP (95% CI: 0.87–1.94, p>0.05) or hyperamylasemia (95% CI: 0.71–1.44, p>0.05) with RI use. RI administration was not associated with an increased risk of bleeding (95% CI: 0.26–2.69, p>0.05). The average length of hospital stay was similar in both groups (4.6±3.6 days in the RI group vs. 4.1±3.1 days in the control group, p=0.34). Conclusion: Rectal indomethacin did not significantly reduce the incidence of post-ERCP pancreatitis or other complications in our cohort. These findings suggest limited benefit of routine RI use in unselected patients. Further randomized studies are needed to define its role more clearly.

Anahtar Kelimeler

• Rectal Indomethacin
• Post-ERCP Pancreatitis
• Serum Amylase.

Kaynakça

1. 1.Rabenstein T, Hahn EG. Post-ERCP pancreatitis:new momentum. Endoscopy. 2002;34(4):325–9.
2. 2.Cahyadi O, Tehami N, de-Madaria E, Siau K. Post-ERCP pancreatitis: prevention, diagnosis andmanagement. Medicina (Kaunas). 2022;58(9):1261.doi:10.3390/medicina58091261.
3. 3.Chen JJ, Wang XM, Liu XQ, et al. Risk factors forpost-ERCP pancreatitis: a systematic review ofclinical trials with a large sample size in the past 10 years. Eur J Med Res. 2014;19:26.
4. 4.Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, et al.Incidence rates of post-ERCP complications: asystematic survey of prospective studies. Am JGastroenterol. 2007;102(8):1781–8.
5. 5.Tenner S, Baillie J, DeWitt J, et al. American Collegeof Gastroenterology guideline: management of acutepancreatitis. Am J Gastroenterol.2013;108(9):1400–15.
6. 6.Dumonceau JM, Andriulli A, Deviere J, et al.European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE) guideline: prophylaxis of post-ERCPpancreatitis. Endoscopy. 2010;42(6):503–15.
7. 7.Dumonceau JM, Kapral C, Aabakken L, et al. ERCP-related adverse events: European Society ofGastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline.Endoscopy. 2019;52(2):127–49.
8. 8.Mine T, Morizane T, Kawaguchi Y, et al. Clinicalpractice guideline for post-ERCP pancreatitis. JGastroenterol. 2017;52(9):1013–22.

9. 9.Murray B, Carter R, Imrie C, Evans S,O’Suilleabhain C. Diclofenac reduces the incidence ofacute pancreatitis after endoscopic retrogradecholangiopancreatography. Gastroenterology.2003;124(7):1786–91.
10. 10.Dumonceau JM, Andriulli A, Elmunzer BJ, et al.Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis: EuropeanSociety of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)guideline – updated June 2014. Endoscopy.2014;46(9):799–815.
11. 11.Ding X, Chen M, Huang S, Zhang S, Zou X.Nonsteroidal anti-inflammatory drugs forprevention of post-ERCP pancreatitis: a meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2012;76(6):1152–9.
12. 12.Cheon YK, Cho KB, Watkins JL, et al. Efficacy ofdiclofenac in the prevention of post-ERCPpancreatitis in predominantly high-risk patients: arandomized double-blind prospective trial.Gastrointest Endosc. 2007;66(6):1126–32.
13. 13.Lua GW, Muthukaruppan R, Menon J. Can rectaldiclofenac prevent post-endoscopic retrogradecholangiopancreatography pancreatitis? Dig Dis Sci.2015;60(10):3118–23.
14. 14.Inamdar S, Han D, Passi M, Sejpal DV, TrindadeAJ. Rectal indomethacin is protective against post-ERCP pancreatitis in high-risk patients but notaverage-risk patients: a systematic review andmeta-analysis. Gastrointest Endosc. 2017;85(1):67–75.
15. 15.Cotton PB, Lehman G, Vennes J, et al. Endoscopicsphincterotomy complications and theirmanagement: an attempt at consensus. GastrointestEndosc. 1991;37(3):383–93.
16. 16.Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al.Classification of acute pancreatitis–2012: revision ofthe Atlanta classification and definitions byinternational consensus. Gut. 2013;62(1):102–11.
17. 17.ASGE Standards of Practice Committee;Chandrasekhara V, Khashab MA, Muthusamy VR, etal. Adverse events associated with ERCP. Gastrointest Endosc. 2017;85(1):32–47. doi:10.1016/j.gie.2016.06.051
18. 18.Elmunzer BJ, Scheiman JM, Lehman GA, et al. Arandomized trial of rectal indomethacin to preventpost-ERCP pancreatitis. N Engl J Med.2012;366(15):1414–22.
19. 19.Freeman ML, DiSario JA, Nelson DB, et al. Riskfactors for post-ERCP pancreatitis: a prospective,multicenter study. Gastrointest Endosc.1996;54(4):425–34.
20. 20.Cotton PB, Garrow DA, Gallagher J, RomagnuoloJ.Risk factors for complications after ERCP: amultivariate analysis of 11,497 procedures over 12years. Gastrointest Endosc. 2009;70(1):80–8.