HASTA GÜVENLİĞİ KÜLTÜRÜ: OLAY/HATA RAPORLAMA

Yıl 2019, Cilt: 6 Sayı: 1, 73 - 83, 15.06.2019

Yasemin Aslan

Öz

Hasta güvenliği, sağlık bakım kalitesi kapsamında ele alınan en önemli konulardan biridir. Temel hedefi tıbbi hataların azaltılması, hatta tamamen ortadan kaldırılması olan hasta güvenliğinin sağlanması için günümüzde kurumlar ciddi bir emek ve çaba sarf etmektedir. Bu süreçte ulusal ve uluslararası anlamda geliştirilen olay/hata raporlama sistemleri; sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesi, hatalı süreç ve uygulamaların belirlenmesi ve güvenli bakım verilmesinde temel anahtar olarak karşımıza çıkmaktadır. Çalışanların cezalandırılma korkusu olmadan hataları bildirmelerine yönelik etkin bir raporlama sisteminin kurulmasıyla uzun vadede hataların azaltılması mümkündür.

Anahtar Kelimeler

Hasta Güvenliği Kültürü, Hata, Hata/Olay Bildirimi

Kaynakça

• Adams J, Garber S. Reducing medical malpractice by targeting physicians making medical malpractice payments. J Empir Leg Stud 2007; 4 (1): 185-222.
• Agency for Heathcare Research and Quality (AHRQ), Common formats for patient safety organizations, User Guide Version 1.2.2013.
• Avcı K, Aktan T. Bir sistem sorunu olarak tıbbi hatalar ve hasta güvenliği. Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2015; 5 (2): 48-54.
• Avcı K. Sağlık hizmetlerinde kalite iyileştirme ve Türkiye Sağlık Hizmetleri Kalite ve Akreditasyon Enstitüsü. Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Dergisi 2018: 1-5.
• Bos JVD, Rustagi K, Gray T, et al. The $17.1 billion problem: The annual cost of measurable medical errors. Health Affairs 2011; 30 (4): 596-603.
• Chen T, Schein O, Miller J. Sentinel events, serious reportable events, and root cause analysis. JAMA Ophthalmology 2015; 133 (6): 631-632.
• Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals (CAMH) (2016). Patient Safety Systems.,https://www.jointcommission.org/ass ets/1/18/ PSC for Web.pdf. Erişim Tarihi: 06.04.2019.
• Coyle YM, Mercer SQ, Murphy-Cullen CL, et al. Effectiveness of a graduate medical education program for improving medical event reporting attitude and behavior. Qual Saf Health Care 2005; 14 (5): 383-388.
• Çakmak C, Konca M, Teleş M. Türkiye Ulusal Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) üzerinden tıbbi hataların değerlendirilmesi. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi 2018; 21 (3): 423-448.
• Çakmakçı M, Akalın E. Füsun Sayek Türk Tabipler Birliği Raporları. Hasta güvenliği Türkiye ve Dünya. Tıbbi hatanın hasta ve yakınları ile paylaşılması 2010: 71-78.
• Çakmakçı M, Akalın E. Sayek F. Türk Tabipler Birliği Raporları. Olay bildirimleri ve raporlama sistemleri 2010: 81-86.
• Çırpı F, Merih Y, Kocabey M. Hasta güvenliğine yönelik hemşirelik uygulamalarının ve hemşirelerin bu konudaki görüşlerinin belirlenmesi. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi 2009; 2 (3): 30- 32.
• Etchegaray J, Ottosen M, Burress L, et al. Structuring patient and family involvement in medical error event disclosure and analysis. Health Affairs 2014; 33 (1): 46-52.
• Feijter J, Grave W, Muijtjens A, et al. A comprehensive overview of medical error in hospitals using incident reporting systems, patient complaints and chart review of inpatient deaths. Plus One 2012; 7 (2): 1-7.
• Grober ED, Bohnen JMA. Defining medical error. Can J Surg 2005; 48 (1): 39-44. Health Information and Quality Authority (HIQA) (2016). International review of patient safety surveillance systems. https:// www. hiqa. ie/system/files/ Internationalreview-patient-safety-surveillancesystems.pdf. Erişim Tarihi: 06.04.2019.
• Hergül F, Özbayır T, Gök F. Ameliyathanede hasta güvenliği: Sistematik derleme. Pamukkale Tıp Dergisi 2016; 9 (1): 87-98.
• Hicks RW, Sikirica V, Nelson W, et al. Medication errors involving patient-controlled analgesia. Am J Health-Syst Pharm 2008; (5) 65: 429-440.
• HPI SEC & SSER Patient safety measurement system for healthcare, HPI White Paper Series. Revision 1, Published by Healthcare Performance Improvement, LLC, Virginia 2009. HPI SEC & SSER Patient safety measurement system for healthcare. Published by Healthcare Performance Improvement, LLC, Virginia 2009. HPI White Paper Series. Revision 2, 2011.
• Hwang J, Lee S, Park H. Patient safety incidentreporting items in Korean hospitals. Int J Qual Health Care 2013; 25 (3): 300-307.
• IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events (Second Edition). IHI Innovation Series white paper. Cambridge Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement 2009.
• İntepeler Ş, Dursun M. Tıbbi hatalar ve tıbbi hata bildirim sistemleri. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi 2012; 15 (2): 130-133.
• Jafree SR, Zakar R, Zakar MZ, et al. Nurse perceptions of organizational culture and its association with the culture of error reporting: a case of public sector hospitals in Pakistan. BMC Health Serv Res 2016; 16 (3): 1-13.
• Kagan I, Barnoy S. Organizational safety culture and medical error reporting by Israeli nurses. J Nurs Scholars 2013; 45 (3): 273-280.
• Kantelhardt P, Müller M, Giese A, et al. Implementation of a critical incident reporting system in a neurosurgical department. Cen Eur Neurosurg 2011; 72 (1): 15-21.
• Karaca A, Arslan H. Hemşirelik hizmetlerinde hasta güvenliği kültürünün değerlendirilmesine yönelik bir çalışma. Sağlık ve Hemşirelik Yönetimi Dergisi 2014; 1 (1): 9-18.
• Kim J, Bates DW. Results of a survey on medical error reporting systems in Korean hospitals. Inter J Med.Informatic 2006; 75 (2): 148-155.
• Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: Building a safer health system, Institute of Medicine. Washington D.C: National Academy Press; 1999: 26-49.
• Liang BA. A system of medical error disclosure. Qual Saf. Health Care 2002; 11 (1): 64–68.
• Lyu HG, Cooper A, Mayer-Blackwell BS, et al. Medical harm: Patient perceptions and follow-up actions. J Patient Saf 2017; 13 (4): 199-201.
• Mahajan RP. Critical incident reporting and learning. Br Journal Anaest 2010; 105 (1): 69-75.
• Makary MA, Daniel M. Medical error the third leading cause of death in the US. BMJ 2016; 353: 2139.
• Mansouri A, Ahmadvand A, Hadjibabaie M. A review of medication errors in Iran: sources, underreporting reasons and preventive measures. Iran J Pharmaceutical Res 2014:13 (1): 3-17.
• McElroy LM, Woods DM, Yanes AF, et al. Applying the WHO conceptual framework for the international classification for patient safety to a surgical population. Int J Qual Health Care 2016; 28 (2): 166-174.
• Nath SB, Marcus SC. Medical errors in psychiatry. Harv Rev Psychiatry 2006; 14 (4): 204-211.
• Ovalı F. Hasta güvenliği yaklaşımları. Sağlıkta Performans ve Kalite Dergisi 2010; 1: 37- 41.
• Özata M, Altunkan H. Hastanelerde tıbbi hata görülme sıklıkları, tıbbi hata türleri ve tıbbi hata nedenlerinin belirlenmesi: Konya Örneği. Tıp Araştırmaları Dergisi 2010; 8 (2): 100-111.
• Pezzolesi C, Schifano F, Pickles J, et al. Clinical handover incident reporting in one UK general hospital, Int J Qual Health Care 2010; 22 (5): 396-401.
• Pietra La L, Calligaris L, Molendini L, et al. Medical errors and clinical risk management: State of the art. Acta Otorhinolaryngol Ital 2005; 25 (6): 339-346.
• Rafter N, Hizkey A, Condell S, et al. Advers events in healthcare: Learning from mistakes. QJM: Int J Med 2015; 108 (4): 273- 277.
• Regenbogen S, Hirose M, Imanaka Y, et al. A comparative analysis of incident reporting lag times in academic medical centres in Japan and the USA. Qual Saf Health Care 2010; 19 (6): 1-4.
• Saraykılıç H, Özhan N. Bir eğitim ve araştırma hastanesinde çalışan hemşire ve doktorların hasta güvenliği hakkındaki bilgileri ve tıbbi hataların bildirilmesi hakkındaki gö- rüşleri. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi 2014; 17 (2): 98-99.
• Sarp N. Hasta güvenliğinde hastanın rolü ve katılımının sağlanması. Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Dergisi 2018: 22-29.
• Slawomirski L, Auraaen A, Klazinga N. (2017). OECD The economics of patient safety. https://www.oecd.org/els/healthsystems/The-economics-of-patient-safetyMarch-2017.pdf. Erişim Tarihi: 04.04.2019.
• Smith KS, Harris KM, Potters L, et al. Physician attitudes and practices related to voluntary error and near-miss reporting. J Oncol Prac 2014; 10 (5): 350-357.
• Somyürek N, Uğur E. Yoğun bakım ünitelerinde hasta güvenliği kültürü oluşturma: Hemşire gözüyle tıbbi hatalar. Sağlık ve Hemşirelik Yönetimi Dergisi 2016; 3 (1): 1-7.
• Şen S, Er S, Sevil Ü. Hasta güvenliği ve tıbbi hatalar. S.B. Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı, Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi Bildiriler Kitabı. Ankara: Turunç Matbaacılık; 2009.
• Türkmen E, Baykal Ü, Seren Ş ve ark. Hasta gü- venliği kültürü ölçeğinin geliştirilmesi. Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi 2011; 14 (4): 4-39.
• Uçar N, Yıldırım G, Eser D ve ark. Gece ve gündüz şiftlerinde sağlık çalışanlarının hata bildirimlerinin değerlendirilmesi. Türk Yoğun Bakım Derneği Dergisi 2013; 11: 93-100.
• Vural F, Çiftçi SÇ, Fil Ş ve ark. Sağlık çalışanlarının hasta güvenliği iklimi algıları ve tıbbı hataların raporlanması. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2014; 5 (2): 152-157.
• World Health Organization (WHO). Draft guidelines for adverse event reporting and learning system from information to action. 1st ed. Geneva: WHO Press; 2005. World Health Organization (WHO). Information for action-reporting and learning. Forward programme 2006-2007. 1st edition. Geneva: WHO Press; 2006.
• World Health Organization (WHO). Patient safety research a guide for developing training programmes. Switzerland: WHO Press; 2012. World Health Organization (WHO). (2007). World alliance for patient safety report on the webbased modified delphi survey of the ınternational classification for patient safety. https://www.who.int/patientsafety/taxono my/ps_modified_delphi_survey.pdf Erişim Tarihi: 04.04.2019.
• Yardımcı F, Başbakkal F, Beytut D ve ark. Bir devlet hastanesinde sağlık çalışanlarının hasta güvenliği kültürü algısının incelenmesi. Anatol J Clin.Investig 2014; 8 (4): 173-179.