Elektronik Olay Bildirim Sistemi Üzerinden Raporlanan Hasta Düşmelerinin Nedenleri

Öz

Amaç: Bu araştırmada, Erzurum Şehir Hastanesinde elektronik olay bildirim sistemi üzerinden raporlanan hasta düşmelerinin nedenleri, kaynakları ve kök nedenlerinin incelenmesi amaçlanmıştır.

Yöntem: Tanımlayıcı tipteki araştırmanın evrenini, 2023 yılı boyunca Hastanenin kalite yönetim sistemi aracılığıyla bildirilen tüm düşme olayları oluşturmuştur. Örnekleme gidilmeksizin evrenin tamamına ulaşılmış ve toplam 35 düşme olayı incelenmiştir. Veriler, Düşme Olayı Bildirim Formu aracılığıyla toplanmış; hastaların demografik bilgileri, klinik özellikleri, düşmenin gerçekleştiği zaman, olayın kaynağı ve nedeni değerlendirilmiştir. Veriler, IBM SPSS Statistics 29.0 paket programı ile analiz edilmiştir.

Bulgular: Çalışma kapsamında raporlanan 35 düşme olayının %51,4’ü erkeklerde, %48,6’sı kadınlarda gerçekleşmiştir. Hastaların yaş ortalaması 68,8±13,4’tür. Düşmelerin %68.6’sının servislerde, %31.4’ünün ise yoğun bakım ünitelerinde meydana geldiği; olayların %68,6’sının hasta kaynaklı olduğu belirlenmiştir. Düşmeler en sık 12:00–18:00 ve 18:00–24:00 saatleri arasında (%57,2) görülmüş; nedenler arasında denge kaybı/bayılma (%31,4), yatakta ajitasyon (%17,1) ve yataktan inme (%14,3) öne çıkmıştır. Ortalama düşme risk skoru 13,25±8,03’tür.

Sonuç: Bulgular, ileri yaş ve kronik hastalık varlığına sahip bireylerin düşme açısından daha yüksek risk altında olduğunu göstermektedir. Dahili kliniklerde riskin yüksek olması, bu alanlarda hemşirelik bakımının güçlendirilmesini gerekli kılmaktadır. Özellikle öğleden sonra ve akşam saatlerinde önleyici girişimlerin artırılması ve elektronik bildirim sistemlerinin etkin kullanılması, düşme olaylarının azaltılmasına katkı sağlayacaktır.

Anahtar Kelimeler

• Düşme
• Hasta güvenliği
• Hemşirelik
• Kök neden analizi

Causes of Patient Falls Reported Through the Electronic Incident Reporting System

Öz

Objective: This study aimed to investigate the causes, sources, and underlying factors contributing to patient falls reported through the electronic incident reporting system at Erzurum City Hospital.

Methods: This descriptive study included all patient falls reported in 2023 through the hospital’s quality management system. Without sampling, a total of 35 fall incidents were evaluated. Data were collected using the Fall Incident Notification Form, which includes demographic characteristics, clinical information, time of the fall, source, and cause of the incident. Data were analysed using IBM SPSS Statistics 29.0 software.

Results: Of the 35 reported falls, 51.4% occurred in male patients and 48.6% in female patients. The mean age of the patients was 68.8±13.4 years. It was determined that 68.6% of the falls occurred in wards and 31.4% in intensive care units, and that 68.6% of the incidents were patient-related. Falls were most frequent between 12:00–18:00 and 18:00–24:00 (57.2%). The main causes were loss of balance/fainting (31.4%), agitation in bed (17.1%), and getting out of bed (14.3%). The mean fall risk score was 13.25±8.03.

Conclusion: The findings suggest that elderly patients with chronic diseases are at a higher risk of falls. The high incidence in internal medicine clinics highlights the need to strengthen nursing practices in these units. Preventive measures should be reinforced, especially in the afternoon and evening hours, and the effective use of electronic reporting systems may contribute to reducing hospital falls.

Anahtar Kelimeler

• Falls
• Patient safety
• Nursing
• Root cause analysis.

Kaynakça

1. Aslan, Y., & Tarım, M. (2022). Elektronik olay bildirim sistemi üzerinden raporlanan hasta düşmelerinin değerlendirilmesi. Journal of Nursology, 25(2), 101–105.
2. Barış, V. K. (2015). İzmir ilinde bulunan üniversite ve kamu hastanelerindeki hasta düşmelerinin maliyet analizi (Master's thesis, Dokuz Eylul Universitesi (Turkey)).
3. Beşli, Ö., & Uymaz, P. (2024). Fizik tedavi ve rehabilitasyon kliniğinde yatan hastaların düşme riski ve uygulanan hemşirelik girişimlerinin belirlenmesi. Turkish Journal of Health and Sport, 1(1), 14–21.
4. Bouldin, E. L., Andresen, E. M., Dunton, N. E., Simon, M., Waters, T. M., Liu, M., ... & Shorr, R. I. (2013). Falls among adult patients hospitalized in the United States: prevalence and trends. Journal of patient safety, 9(1), 13-17.
5. Bozdemir, H., Küçükberber, N., & Özmen, S. (2016). Kocaeli Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesinde yatan hastalarda düşme sonuçlarının değerlendirilmesi. Online Turkish Journal of Health Sciences, 1(2), 6–16.
6. Clay, F., Yap, G., & Melder, A. (2018). Risk factors for in hospital falls: Evidence Review. Centre for Clinical Effectiveness, Monash Health, Melbourne, Australia.
7. Çeçen, D., & Özbayır, T. (2011). Cerrahi kliniklerinde yatan yaşlı hastalarda düşme riskinin belirlenmesi ve düşmeyi önlemeye yönelik yapılan girişimlerin değerlendirilmesi. Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi, 27(1), 11–23.
8. Heikkilä, A., Lehtonen, L., & Junttila, K. (2024). Consequences of inpatient falls in acute care. Journal of Patient Safety, 20(5), 340–344. https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000001230

9. Heng, H., Jazayeri, D., Shaw, L., Kiegaldie, D., Hill, A. M., & Morris, M. E. (2020). Hospital falls prevention with patient education: a scoping review. BMC geriatrics, 20(1), 140.
10. International Council of Nurses. (2023). Position Statement: Patient Safety. Geneva, Switzerland: ICN. Retrieved from https://www.icn.ch/what-we-do/position-statements
11. İntepeler, Ş. S., Bektaş, M., Barış, V. K., & Çelik, İ. (2020). HARİZMİ Düşme Riski Ölçeği’nin psikometrik özelliklerinin incelenmesi. Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Elektronik Dergisi, 13(4), 259-266.
12. Khawaja, I., Awan, S. A., Babar, M., Khan, T., & owais Khalil, M. (2023). Fall prevalence and associated risk factors in the hospitalised adult population: a crucial step towards improved hospital care. Cureus, 15(8),e44146.
13. Kim, S., Woo, S., & Kim, S. (2025). Temporal trends and patterns in mortality from falls across 59 high-income and upper-middle-income countries, 1990-2021: A global time-series analysis and modelling study. Lancet Healthy Longevity, 6(1), 100672. https://doi.org/10.1016/j.lanhl.2024.100672
14. Li, S., & Surineni, K. (2025). Falls in hospitalized patients and preventive strategies: A narrative review. The American Journal of Geriatric Psychiatry: Open Science, Education, and Practice, 5, 1-9.
15. Macrae, C. (2016). The problem with incident reporting. BMJ Quality & Safety, 25(2), 71–75.
16. Radecki, B., Reynolds, S., & Kara, A. (2018). Inpatient fall prevention from the patient's perspective: a qualitative study. Applied Nursing Research, 43, 114-119.
17. Shishov, N., Komisar, V., Marigold, D. S., Blouin, J. S., & Robinovitch, S. N. (2024). Interactions during falls with environmental objects: evidence from real-life falls in long-term care captured on video. BMC geriatrics, 24(1), 726.
18. Spoelstra, S. L., Given, B. A., & Given, C. W. (2012). Fall prevention in hospitals: An integrative review. Clinical Nursing Research, 21(1), 92–112.
19. Stenhagen, M., Ekström, H., Nordell, E., & Elmståhl, S. (2014). Accidental falls, health-related quality of life and life satisfaction: a prospective study of the general elderly population. Archives of gerontology and geriatrics, 58(1), 95-100.
20. Türkiye Cumhuriyeti Resmî Gazete. (2011, 6 Nisan). Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanması ve Korunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ. Sayı: 27897. Erişim adresi: https://shgmkalitedb.saglik.gov.tr/TR,6612/hasta-ve-calisan-guvenliginin-saglanmasina-dair-yonetmelik-2011.html
21. Ulus, Y., Akyol, Y., Tander, B., Durmuş, D., Bilgici, A., & Kuru, O. (2013). The relationship between fear of falling and balance in community dwelling older people. Turkish Journal of Geriatrics, 16(3), 260–265.
22. Wåhlin, C., Kvarnström, S., Öhrn, A., & Nilsing Strid, E. (2020). Patient and healthcare worker safety risks and injuries: Learning from incident reporting. European Journal of Physiotherapy, 22(1), 44–50.
23. World Health Organization. (2021, 26 Nisan). Falls. WHO Fact sheets. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/falls Dünya Sağlık Örgütü
24. World Health Organization. (2021). Patient safety. https://www.who.int/teams/integrated-health-services/patient-safety
25. Yüce, T., & Kavak, F. (2018). Hastaların bağımlılık dereceleri ile düşme riskleri arasındaki ilişki. Cumhuriyet Hemşirelik Dergisi, 6(2), 47–53.