The Relationship Between Carcinoembryonic Antigen and Prognosis in Colorectal Cancer

Öz

Dear Editor, I have read the article by Aydın et al. titled "The Relationship Between Carcinoembryonic Antigen and Prognosis in Colorectal Cancer". The authors report improved prognosis among patients with colon cancer who have high preoperative carcinoembryonic antigen (CEA) levels. Higher CEA levels are achieved with increased lymphovascular, venous, and perineural invasion, providing valuable information about the biological aggressiveness of colorectal cancer. However, I would like to draw attention to a few methodological issues that deserve further discussion. First, the study includes only compartments with high preoperative CEA levels (≥3 ng/mL) and excludes those with normal CEA levels. In conclusion, the study to continue the reference distribution is to assess the true prognostic evaluation of high CEA. Previous studies have shown that data with normal preoperative CEA ratios indicate progressively better survival outcomes for those with higher levels (1,2), and excluding these references reveals the prognostic value of different CEA ratios. Indeed, even among variables with CEA levels within the normal range, those with higher levels appear to have worse overall survival; this suggests that the effect of CEA on prognosis is a continuum rather than a single equation (2). Secondly, there is a marked disparity in width between the three study groups (168 vs 18 vs 39 patients). This disparity is due to the fact that the power of the ratios with high CEA is significantly reduced, and the type II error rate increases. This disparity can be explained by the fact that, although those with very high CEA levels have a shorter survival, no significant difference is observed in overall survival. Third, although similarities have been reported among groups within the problem universe, the authors performed only univariate analyses. Since survival in colorectal cancer is affected by numerous clinicopathological variables, including TNM stage, lymphovascular invasion, perineural invasion, tumor differentiation, and metastatic disease, they performed multivariate blast analysis to determine whether preoperative CEA independently predicts survival. Numerous large-scale studies have shown that preoperative CEA is an independent prognostic factor only after adjustment for these variables (3,4). Furthermore, perioperative CEA dynamics provide additional prognostic information beyond a single preoperative view, including postoperative normalization and prolonged course (5,6). Another observation was that cardiac metastasis was significantly more common at the lowest CEA levels; it was not observed in the higher-CEA groups. This finding appears to be logically consistent with the literature data, which generally associates increasing CEA distributions with metastatic burden [4,7]. Given the small number of patients in the second and third groups, it is possible that this result reflects monitoring of density performance in a real biological phenomenon and warrants further explanation. Finally, the study pooled treated temperatures over a one-year period (2012-2022). During this time, significant advancements occurred in colorectal cancer surgery, perioperative recovery, pathological staging, and follow-up protocols. These temporal changes may have affected survival outcomes and recurrence. Grouping by treatment duration or subgroup analyses by treatment characteristics would strengthen the conclusions. Despite these limitations, the study suggests a holistic deterioration, in which a relationship between negative problematic characteristics and preoperatively high CEA levels may lead to further ongoing improvements. To better understand the independent prognostic role of preoperative CEA in colorectal cancer, a prospective, multicenter study is planned for the future, including units with both normal and high CEA rankings, and incorporating multivariate survival analyses. I thank the authors for their valuable contributions and hope that these comments will encourage further discussion regarding the optimal use of CEA as a prognostic biomarker in colorectal cancer.

Anahtar Kelimeler

• CEA
• colon cancer
• biomarker
• prognosis

Kolorektal Kanserlerde Karsinoembriyonik Antijen ve Prognoz Arasındaki İlişki

Öz

Sayın Editör, Aydın ve arkadaşlarının "Kolorektal Kanserlerde Karsinoembriyonik Antijen ve Prognoz Arasındaki İlişki" başlıklı makalesini okudum. Yazarlar, kolon kanseri hastalarında ameliyat öncesi yüksek karsinoembriyonik antijen (CEA) düzeylerinin prognostik etkilerini ele almışlardır. Daha yüksek CEA düzeylerinin lenfovasküler, venöz ve perinöral invazyon artışıyla ilişkili olduğu bulguları, kolorektal kanserin biyolojik agresifliği hakkında değerli bilgiler sağlamaktadır. Bununla birlikte, daha fazla tartışmayı hak eden birkaç metodolojik konuya dikkat çekmek istiyorum. Birincisi, çalışma sadece ameliyat öncesi yüksek CEA düzeylerine (≥3 ng/mL) sahip hastaları içermekte ve normal CEA değerlerine sahip hastaları dışlamaktadır. Sonuç olarak, referans popülasyonu bulunmadığı için çalışma, yüksek CEA'nın gerçek prognostik önemini değerlendirememektedir.Önceki çalışmalar, ameliyat öncesi normal CEA düzeylerine sahip hastaların, yüksek düzeylere sahip olanlara kıyasla anlamlı derecede daha iyi sağkalım sonuçları gösterdiğini tutarlı bir şekilde ortaya koymuştur (1,2) ve bu referans grubunun dışlanması, farklı CEA yükselme derecelerinin prognostik etkisini yorumlamayı zorlaştırmaktadır. Nitekim, CEA düzeyleri normal aralıkta olan hastalarda bile, nispeten daha yüksek seviyelere sahip olanların daha kötü genel sağkalıma sahip olduğu gösterilmiştir; bu da CEA değerinin prognozdaki etkisinin tek bir eşikten ziyade, süreklilik arz ettiğini düşündürmektedir (2). İkincisi, üç çalışma grubu arasında büyüklük açısından belirgin şekilde eşitsizlik mevcuttur(168'e karşı 18'e karşı 39 hasta). Bu eşitsizlik, ılımlı yüksek CEA grubunu içeren karşılaştırmaların istatistiksel gücünü önemli ölçüde azaltır ve tip II hata olasılığını artırır. Bu dengesizlik, çok yüksek CEA seviyelerine sahip hastalarda daha kısa sağkalım eğilimine rağmen, genel sağkalımda istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmemesinin kısmen nedenini açıklayabilir. Üçüncüsü, patolojik evrenin gruplar arasında benzer olduğu bildirilmiş olmasına rağmen, yazarlar yalnızca tek değişkenli analizler gerçekleştirmiştir. Kolorektal kanserde sağkalım, TNM evresi, lenfovasküler invazyon, perinöral invazyon, tümör farklılaşması ve metastatik hastalık dahil olmak üzere çok sayıda klinikopatolojik değişkenden etkilendiğinden, ameliyat öncesi CEA'nın sağkalım sonuçlarını bağımsız olarak tahmin edip etmediğini belirlemek için çok değişkenli Cox orantılı tehlike analizi şart olurdu. Çok sayıda geniş ölçekli çalışma, ameliyat öncesi CEA'nın ancak bu karıştırıcı değişkenler için düzeltme yapıldıktan sonra bağımsız bir prognostik faktör olduğunu göstermiştir (3,4). Ayrıca, perioperatif CEA dinamikleri, ameliyat sonrası normalleşme ve uzunlamasına seyir dahil olmak üzere, tek bir ameliyat öncesi ölçümün ötesinde ek prognostik bilgi sağlamaktadır (5,6). Bir diğer gözlemim de, en düşük CEA düzeyine sahip grupta karaciğer metastazının önemli ölçüde daha yüksek oranda görülmesidir; oysa daha yüksek CEA gruplarında karaciğer metastazı gözlenmemiştir. Bu bulgu, mantıken ters gibi görünmekte ve genellikle artan CEA konsantrasyonlarını metastatik yük ile ilişkilendiren literatür verileriyle de çelişmektedir [4,7]. İkinci ve 3. gruplardaki hasta sayısı nispeten az olduğundan, bu sonuç gerçek bir biyolojik olgudan ziyade örnekleme varyasyonunu yansıtıyor olabilir ve daha fazla açıklama gerektirmektedir. Son olarak, çalışma on yıllık bir dönemde (2012-2022) tedavi edilen hastaları bir araya getirmiştir. Bu süre zarfında, kolorektal kanser cerrahisi, perioperatif kemoterapi, patolojik evreleme ve takip protokollerinde önemli gelişmeler yaşanmıştır. Bu zamansal değişiklikler, sağkalım sonuçlarını ve nüks durumlarını etkilemiş olabilir. Tedavi dönemi için gruplama veya tedavi dönemine göre alt grup analizleri, sonuçların geçerliliğini güçlendirecektir. Bu sınırlamalara rağmen, çalışma, ameliyat öncesi yüksek CEA düzeyleri ile olumsuz patolojik özellikler arasında bir ilişki olduğunu öne süren artan kanıtlar bütününe katkıda bulunmaktadır. Kolorektal kanserde ameliyat öncesi CEA'nın bağımsız prognostik rolünü daha iyi tanımlamak için, hem normal hem de yüksek CEA düzeylerine sahip hastaları içeren ve çok değişkenli sağkalım analizlerini de kapsayan, gelecekte yapılacak prospektif, çok merkezli çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Yazarlara değerli katkılarından dolayı teşekkür ederim ve bu yorumların, kolorektal kanserde prognostik bir biyomarker olarak CEA'nın en uygun kullanımına ilişkin daha fazla tartışmayı teşvik edeceğini umut ediyorum.

Anahtar Kelimeler

• CEA
• kolon kanseri
• biyomarkır
• prognoz

Kaynakça

1. Aydın İ, Topal U, Yavuz B, Yalav O, Eray İC. The Relationship Between Carcinoembryonic Antigen and Prognosis in Colon Cancer. J Cukurova Anesth Surg. 2026;9(1):1-5. doi:10.36516/jocass.1706876
2. Baqar AR, Wilkins S, Staples M, Angus Lee CH, Oliva K, McMurrick P. The role of preoperative CEA in the management of colorectal cancer: A cohort study from two cancer centres. Int J Surg. 2019;64:10-15. doi:10.1016/j.ijsu.2019.02.014
3. Beom SH, Shin SJ, Kim G, Kim JH, Hur H, Min BS, et al. Clinical significance of preoperative serum carcinoembryonic antigen within the normal range in colorectal cancer patients undergoing curative resection. Ann Surg Oncol. 2020;27(8):2774-2783. doi:10.1245/s10434-020-08256-5
4. Iacuzzo C, Germani P, Troian M, Cipolat Mis T, Giudici F, Osenda E, et al. Serum carcinoembryonic antigen pre-operative level in colorectal cancer: revisiting risk stratification. ANZ J Surg. 2021;91(6):E367-E374. doi:10.1111/ans.16861
5. Lee TH, Kim JS, Baek SJ, Kwak JM, Kim J. Diagnostic accuracy of carcinoembryonic antigen (CEA) in detecting colorectal cancer recurrence depending on its preoperative level. J Gastrointest Surg. 2023;27(8):1694-1701. doi:10.1007/s11605-023-05761-2
6. Sonoda H, Yamada T, Matsuda A, Ohta R, Shinji S, Yokoyama Y, et al. Elevated serum carcinoembryonic antigen level after curative surgery is a prognostic biomarker of stage II–III colorectal cancer. Eur J Surg Oncol. 2021;47(11):2880-2887. doi:10.1016/j.ejso.2021.05.041
7. Jo Y, Lee JH, Cho ES, Lee HS, Shin SJ, Park EJ, et al. Clinical significance of early carcinoembryonic antigen changes in patients with nonmetastatic colorectal cancer. Front Oncol. 2022;12:739614. doi:10.3389/fonc.2022.739614
8. Mizuno H, Miyake H, Nagai H, Yoshioka Y, Shibata K, Asai S, et al. Optimal cutoff value of preoperative CEA and CA19-9 for prognostic significance in patients with stage II/III colon cancer. Langenbecks Arch Surg. 2021;406(6):1987-1997. doi:10.1007/s00423-021-02236-3