Changes in Cesarean Section Rates Following a Multifaceted Institutional Obstetric Quality Improvement Strategy: A Robson Ten-Group Classification Analysis

Öz

Abstract Objective: To evaluate changes in overall and Robson group-specific cesarean section (CS) rates following implementation of a multifaceted institutional obstetric quality improvement strategy in a tertiary referral center. Methods: This single-center, retrospective, quasi-experimental before-and-after study included 13,595 deliveries: 11,238 before intervention (October 2023–November 2025) and 2,357 after intervention (December 2025–June 2026). The intervention integrated national clinical guidance into routine practice through multidisciplinary education, standardized labor management, assessment of failed induction, reassessment of fetal heart rate monitoring before CS, review of CS indications, strengthened midwifery involvement, and expanded antenatal education. Deliveries were classified using the Robson Ten-Group Classification System. Overall and group-specific CS rates were compared, with risk differences (RDs), relative risks (RRs), and 95% confidence intervals calculated. Results: The overall CS rate decreased significantly from 68.4% to 62.4% after intervention (RD, −6.0 percentage points; 95% CI, −8.1 to −3.9; RR, 0.91; 95% CI, 0.88–0.94; p<0.001). Significant reductions were observed in Robson Groups 1, 2, 3, 8, and 10. The largest reduction occurred in Group 3 (31.5% vs. 19.6%; RD, −11.9 percentage points; RR, 0.62; p<0.001). Group 5 remained the largest contributor to total cesarean deliveries. Conclusion: A multifaceted institutional quality improvement strategy was associated with a significant reduction in the overall CS rate and reductions in selected Robson groups. Robson-based audit may provide a practical framework for identifying target populations, evaluating obstetric practice changes, and supporting continuous quality improvement.

Anahtar Kelimeler

• Cesarean Section
• Quality Improvement
• Labor
• Obstetric; Pregnancy Outcome
• Delivery; Obstetric

Etik Beyan

The study protocol was approved by the Institutional Ethics Committee of Izmir City Hospital (Approval No: 2026/38; Date: 17/08/2026). The study was conducted in accordance with the principles of the Declaration of Helsinki.

Teşekkür

The authors thank the staff of the Department of Obstetrics and Gynecology, Izmir City Hospital, for their support in data collection.

Çok Bileşenli Kurumsal Obstetrik Kalite İyileştirme Stratejisi Sonrasında Sezaryen Oranlarındaki Değişiklikler: Robson On Gruplu Sınıflandırma Analizi

Öz

Özet Amaç: Üçüncü basamak bir referans merkezinde çok bileşenli kurumsal obstetrik kalite iyileştirme stratejisinin uygulanmasını takiben genel ve Robson gruplarına özgü sezaryen (CS) oranlarındaki değişiklikleri değerlendirmek. Yöntemler: Bu tek merkezli, retrospektif, yarı deneysel öncesi-sonrası çalışma 13.595 doğumu içermiştir: müdahale öncesinde (Ekim 2023–Kasım 2025) 11.238 ve müdahale sonrasında (Aralık 2025–Haziran 2026) 2.357 doğum. Müdahale; multidisipliner eğitim, standardize doğum eylemi yönetimi, başarısız indüksiyonun değerlendirilmesi, CS öncesinde fetal kalp hızı monitörizasyonunun yeniden değerlendirilmesi, CS endikasyonlarının gözden geçirilmesi, ebelik katılımının güçlendirilmesi ve antenatal eğitimin genişletilmesi yoluyla ulusal klinik rehberlerin rutin uygulamaya entegre edilmesini içermiştir. Doğumlar Robson On Gruplu Sınıflandırma Sistemi kullanılarak sınıflandırılmıştır. Genel ve gruplara özgü CS oranları karşılaştırılmış; risk farkları (RD), rölatif riskler (RR) ve %95 güven aralıkları hesaplanmıştır. Bulgular: Genel CS oranı müdahale sonrasında %68,4'ten %62,4'e anlamlı olarak azalmıştır (RD, −6,0 yüzde puan; %95 GA, −8,1 ila −3,9; RR, 0,91; %95 GA, 0,88–0,94; p<0,001). Robson Grup 1, 2, 3, 8 ve 10'da anlamlı azalmalar gözlenmiştir. En büyük azalma Grup 3'te gerçekleşmiştir (%31,5'e karşı %19,6; RD, −11,9 yüzde puan; RR, 0,62; p<0,001). Grup 5, toplam sezaryen doğumlara en büyük katkıyı sağlayan grup olmaya devam etmiştir. Sonuç: Çok bileşenli kurumsal kalite iyileştirme stratejisi, genel CS oranında anlamlı bir azalma ve seçilmiş Robson gruplarında azalmalar ile ilişkili bulunmuştur. Robson temelli denetim; hedef popülasyonların belirlenmesi, obstetrik uygulama değişikliklerinin değerlendirilmesi ve sürekli kalite iyileştirmenin desteklenmesi için pratik bir çerçeve sağlayabilir.

Anahtar Kelimeler

• Sezaryen
• Kalite İyileştirme
• Doğum Eylemi
• Obstetrik; Gebelik Sonucu
• Doğum; Obstetrik

Etik Beyan

Çalışma protokolü, İzmir Şehir Hastanesi Kurumsal Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (Onay No: 2026/38; Tarih: 17/08/2026). Çalışma, Helsinki Bildirgesi ilkelerine uygun olarak yürütülmüştür.

Teşekkür

Yazarlar, veri toplama sürecindeki desteklerinden dolayı İzmir Şehir Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği çalışanlarına teşekkür eder.

Kaynakça

1. Betrán AP, Temmerman M, Kingdon C, Mohiddin A, Opiyo N, Torloni MR, et al. Interventions to reduce unnecessary caesarean sections in healthy women and babies. Lancet. 2018;392(10155):1358-1368. doi:10.1016/S0140-6736(18)31927-5.
2. Sandall J, Tribe RM, Avery L, Mola G, Visser GH, Homer CS, et al. Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children. Lancet. 2018;392(10155):1349-1357. doi:10.1016/S0140-6736(18)31930-5.
3. Boerma T, Ronsmans C, Melesse DY, Barros AJD, Barros FC, Juan L, et al. Global epidemiology of use of and disparities in caesarean sections. Lancet. 2018;392(10155):1341-1348. doi:10.1016/S0140-6736(18)31928-7.
4. Robson MS. Classification of caesarean sections. Fetal Matern Med Rev. 2001;12(1):23-39.
5. World Health Organization. WHO Statement on Caesarean Section Rates. Geneva: World Health Organization; 2015.
6. Betrán AP, Vindevoghel N, Souza JP, Gülmezoglu AM, Torloni MR. A systematic review of the Robson classification for caesarean section: what works, doesn't work and how to improve it. PLoS One. 2014;9(6):e97769. doi:10.1371/journal.pone.0097769.
7. El Radaf V, Campos LN, Savona-Ventura C, Mahmood T, Zaigham M. Robson ten group classification system for Caesarean sections across Europe: a systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2025;305:178-198. doi:10.1016/j.ejogrb.2024.11.052.
8. Chen I, Opiyo N, Tavender E, Mortazhejri S, Rader T, Petkovic J, et al. Non-clinical interventions for reducing unnecessary caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2018;9(9):CD005528. doi:10.1002/14651858.CD005528.pub3.

9. Cantone D, Pelullo CP, Cancellieri M, Attena F. Can antenatal classes reduce the rate of cesarean section in southern Italy? Women Birth. 2017;30(2):e83-e88. doi:10.1016/j.wombi.2016.09.004.
10. Topçu HO, Özel Ş, Üstün Y. Identifying strategies to reduce cesarean section rates by using Robson ten-group classification. J Matern Fetal Neonatal Med. 2021;34(16):2616-2622. doi:10.1080/14767058.2019.1670792.
11. Republic of Türkiye Ministry of Health, General Directorate of Health Services. Cesarean Section Clinical Protocol. Ankara: Ministry of Health; 2022.
12. Republic of Türkiye Ministry of Health, General Directorate of Health Services. Clinical Protocol for Vaginal Birth After Cesarean Section. Ankara: Ministry of Health; 2024.
13. Republic of Türkiye Ministry of Health, General Directorate of Health Services. Clinical Guideline for Management of Labor for Midwives. Ankara: Ministry of Health; 2025.
14. Jin J, Akau'ola S, Yip CH, Nthumba P, Ameh EA, de Jonge S, et al.; International Society of Surgery (ISS) and the G4 Alliance International Standards and Guidelines for Quality Safe Surgery and Anesthesia (ISG-QSSA) Group. Effectiveness of quality improvement processes, interventions, and structure in trauma systems in low- and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. World J Surg. 2021;45(7):1982-1998. doi:10.1007/s00268-021-06065-9.
15. Diaz V, Gialdini C, Chamillard M, et al. Evidence-based medical procedures to optimise caesarean outcomes: an overview of systematic reviews. EClinicalMedicine. 2025;83.
16. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization; 2018.
17. Quality-improvement strategies for safe reduction of primary cesarean birth: ACOG Committee Statement No. 17. Obstet Gynecol. 2025;145(5):542-552. doi:10.1097/AOG.0000000000005888.
18. First and second stage labor management: ACOG Clinical Practice Guideline No. 8. Obstet Gynecol. 2024;143(1):144-162. doi:10.1097/AOG.0000000000005447.
19. Barnea ER, Inversetti A, Di Simone N. FIGO good practice recommendations for cesarean delivery: Prep-for-Labor triage to minimize risks and maximize favorable outcomes. Int J Gynecol Obstet. 2023;163(Suppl 2):57-67. doi:10.1002/ijgo.15115.
20. Zhang J, Landy HJ, Ware Branch D, Burkman R, Haberman S, Gregory KD, et al.; Consortium on Safe Labor. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol. 2010;116(6):1281-1287. doi:10.1097/AOG.0b013e3181fdef6e.
21. Spong CY, Berghella V, Wenstrom KD, Mercer BM, Saade GR. Preventing the first cesarean delivery: summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, and American College of Obstetricians and Gynecologists Workshop. Obstet Gynecol. 2012;120(5):1181-1193. doi:10.1097/aog.0b013e3182704880.
22. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Birth after Previous Caesarean Birth (Green-top Guideline No. 45). London: RCOG; 2015.