Beyond Backup Systems: Team-Based Crisis Management During a Pediatric Operating Room Power Failure

Yıl 2026, Cilt: 8 Sayı: 1 , 50 - 51 , 31.03.2026

Hande Kekreli Göylüsün , Gül Özlem Yıldırım

https://izlik.org/JA58PK83KP

Öz

Objective: Operating rooms are high-risk clinical environments that require an uninterrupted energy supply to ensure patient safety. Although power outages are rare, they can rapidly lead to life-threatening situations, particularly in pediatric patients under anesthesia.
Case Presentation: In a pediatric hospital, three operating rooms were actively in use during the morning hours when an unexpected power outage occurred. Although the main power supply was restored shortly thereafter, a technical failure in the generator system resulted in a complete loss of electrical power lasting approximately 12–13 minutes. During this period, anesthesia machines and monitoring systems became nonfunctional. Under the leadership of the anesthesia team, prompt crisis management was implemented; manual ventilation was maintained, surgical procedures were safely suspended, and patients were transferred out of the operating room in a controlled manner.
Conclusion: This case demonstrates that technical backup systems alone may be insufficient to ensure patient safety. In unexpected operating room emergencies, team-based crisis management, effective leadership, and clear communication play a critical role in maintaining patient safety.

Anahtar Kelimeler

Operating Room Emergencies , Power Outage , Patient Safety , Crisis Management , Team-Based Intervention

Etik Beyan

This study is a descriptive case report and does not contain any personal data, dates, institutional names, or visuals that could reveal the patient's identity. As the case is reported anonymously, informed consent was not required. Furthermore, since ethical committee approval is not mandatory for case reports, no such approval was obtained.

Yedek Sistemlerin Ötesinde: Çocuk Ameliyathanesinde Elektrik Kesintisi Sırasında Ekip Temelli Kriz Yönetimi

https://izlik.org/JA58PK83KP

Öz

Amaç: Ameliyathaneler, hasta güvenliği açısından kesintisiz enerji kaynağına mutlak gereksinim duyulan yüksek riskli alanlardır. Elektrik kesintileri nadir görülmekle birlikte, özellikle anestezi altındaki pediatrik hastalarda hızla yaşamı tehdit eden durumlara yol açabilmektedir.
Olgu Sunumu: Bir çocuk hastanesinde sabah saatlerinde üç ameliyathane salonu aktif olarak kullanılmaktayken beklenmeyen bir elektrik kesintisi meydana gelmiştir. Normal elektrik kısa sürede geri gelmesine rağmen, jeneratör sistemindeki teknik arıza nedeniyle yaklaşık 12–13 dakika boyunca tam enerji kaybı yaşanmıştır. Bu süreçte anestezi cihazları ve monitörizasyon sistemleri devre dışı kalmıştır. Anestezi ekibi liderliğinde hızlı bir kriz yönetimi uygulanmış; manuel ventilasyon sağlanmış, cerrahi işlemler güvenli şekilde durdurulmuş ve hastalar kontrollü biçimde ameliyathaneden transfer edilmiştir.
Sonuç: Bu olgu, teknik yedek sistemlerin tek başına yeterli olmadığını; ameliyathane acil durumlarında ekip temelli kriz yönetimi, liderlik ve etkili iletişimin hasta güvenliği açısından kritik olduğunu göstermektedir.

Anahtar Kelimeler

Ameliyathane Acilleri , Elektrik Kesintisi , Hasta Güvenliği , Kriz Yönetimi , Ekip Temelli Müdahale

Etik Beyan

Bu çalışma, tanımlayıcı nitelikte bir olgu sunumu olup, hasta kimliğini ortaya çıkarabilecek herhangi bir kişisel veri, tarih, kurum adı veya görsel içermemektedir. Olgunun anonim biçimde raporlanması nedeniyle bilgilendirilmiş onam gerekmemiştir. Olgu sunumları için etik kurul onayı gerekmediğinden ayrıca etik kurul izni alınmamıştır.

Kaynakça

• Burgess F, Anderson J. Power and light: impact of electrical systems failure on the delivery of anesthetic care. In: Essentials of disaster anesthesia. Cambridge: Cambridge University Press; 2020. p. 323–334. doi:10.1017/9781316181454.026.
• Vetter A, Harman R, Stamper M, Titch J, Vacchiano C. Preparing for total power failure in the operating room. AANA J. 2019;87(4):291–297.
• Onyejesi C, Alsabri M, Del Castillo Miranda J, Aziz M, Ram M, Abady E, Abdelbar S. Pediatric emergency disaster preparedness: a narrative review of global disparities, challenges, and policy solutions. Int J Emerg Med. 2025;18. doi:10.1186/s12245-025-00856-w.
• Soncrant C, Mills P, Zubkoff L, Neily J, Mazzia L, Warner L, Gunnar W. Power failures during surgery: a 2000–2019 review of reported events in the Veterans Health Administration. J Patient Saf. 2020;17:e815–e820. doi:10.1097/PTS.0000000000000717.
• Carpenter T, Robinson S. Case reports: response to a partial power failure in the operating room. Anesth Analg. 2010;110(6):1644–1646. doi:10.1213/ANE.0b013e3181c84c94.
• Eichhorn J, Hessel E. Electrical power failure in the operating room: a neglected topic in anesthesia safety. Anesth Analg. 2010;110(6):1519–1521. doi:10.1213/ANE.0b013e3181dce129.
• Pai DR, Kumar VH, Sobana R. Perioperative crisis resource management simulation training in anaesthesia. Indian J Anaesth. 2024 Jan;68(1):36-44. doi: 10.4103/ija.ija_1151_23. Epub 2024 Jan 18. PMID: 38406342; PMCID: PMC10893817.
• Redjem ID, Huaulmé A, Jannin P, Michinov E. Crisis management in the operating room: a systematic review of simulation training to develop non-technical skills. Nurse Educ Today. 2025;106583. doi:10.1016/j.nedt.2025.106583.
• Johnson L, Rajabaliev E, Canipe K, Kazior M. Power outage: a simulation case for anesthesiology residents. MedEdPORTAL. 2025;21. doi:10.15766/mep_2374-8265.11523.
• Porteous G, Hoaglan C, Holland E, Carlstead M, Beecher R, Tatachar B, Johnson C. A cognitive aid for anesthetic and operating room management during a hospital power failure. Prehosp Disaster Med. 2017;32(Suppl 1):S66. doi:10.1017/S1049023X17001790.
• Colman N, Figueroa J, McCracken C, Hebbar K. Simulation-based team training improves team performance among pediatric intensive care unit staff. J Pediatr Intensive Care. 2019;8(2):83–91. doi:10.1055/s-0038-1676469.
• Sarwani N, Sulaiman S, O’Keeffe D. The impact of multidisciplinary in situ simulation-based team training in the operating room on patient outcomes: a scoping review. Cureus. 2025;17(7). doi:10.7759/cureus.87430.