Güvenlik Raporlama Sistemlerindeki Elektronik Dönüşüm Sürecinde Pandemi Öncesi ve Erken Pandemi Dönemi Karşılaştırılması: Bir Vakıf Üniversite Hastanesi Uygulaması Örneği

Öz

Tıbbi hataların bildirilmesi hasta güvenliğinin sağlanması yolunda önemli bir adımdır. Bu çalışmanın amacı bir vakıf üniversitesi hastanesinde hata bildirimlerinin elektronik ortamda yapılmasını takip eden zaman içerisinde yer alan pandemi öncesi ve erken pandemi döneminin karşılaştırmasını yapmaktır. Çalışmanın yapıldığı dönemlere ait veriler retrospektif olarak elektronik kalite yönetim sistemi üzerinden elde edilmiştir. Araştırmada pandemi öncesi (2017-2019) ve erken pandemi dönemi (2020-2022) olarak nitelendirilen iki farklı grup altında yıllık verilerin ortalaması dikkate alınarak değerlendirme yapılmıştır. Bu kapsamda her iki grup için oran hesaplaması yapılarak dönemsel karşılaştırmalar yapılmıştır. Elektronik sisteme geçiş sonrasında dijitalleşmenin katkısı sayesinde bildirim sayılarının %49’luk oranda arttığı görülmüştür. Elektronik kalite yönetim sistemine geçiş ile beraber 30 adet Kök Neden Analizi yapılmış ve 30.372 sayfa kâğıt israfı önlenmiştir. Güvenlik Raporlama Sistemi bildirimlerinin elektronik kalite yönetim sistemi üzerinden yapılmasının; tıbbi hataların azaltılması için iyileştirilecek alanlara ulaşım imkânı verdiği, kâğıt kullanımını yok ettiği için çevreci yaklaşımın ve maliyet verimliliğinin sağlandığı sonucuna varılmıştır. Dönemler arası karşılaştırmada niceliksel olarak her bir olay türünde artış görülmektedir. Birimlere göre hata oranlarında Pandemi Öncesi ile Erken Pandemi Dönemini karşılaştırıldığında niceliksel olarak en fazla artış yatan hasta katlarında olmuştur. Gerçekleştirilen analizler sonucunda bildirim yapan meslek grubunda özellikle hemşirelik hizmetlerinin öne çıktığı tespit edilmiştir. Pandemi Öncesi ile Erken Pandemi Dönemini karşılaştırdığımızda hasar skoruna göre advers hata bildiriminin ramak kala hata bildiriminden niceliksel olarak daha az olduğu sonucuna varılmıştır. Nihai olarak hasta güvenliğinin hedefinde elektronik bildirim sistemlerinin kullanımının yaygınlaştırılması ve özellikle hemşirelik hizmetlerinin bu süreçteki rolünün güçlendirilmesi önerilmektedir.

Anahtar Kelimeler

• Elektronik bildirim
• güvenlik raporlama
• hastane
• olay bildirimi
• pandemi.

Comparison of Pre-Pandemic and Early Pandemic Period in the Electronic Transformation Process in Security Reporting Systems: The Case of a Foundation University Hospital Application

Öz

Reporting medical errors is an important step towards ensuring patient safety. The aim of this study was to compare the pre-pandemic and early pandemic periods in a foundation university hospital following the electronic reporting of errors. Data for the periods of the study were obtained retrospectively through the electronic quality management system. In the study, an evaluation was made by considering the average of annual data under two different groups characterized as pre-pandemic (2017-2019) and early pandemic period (2020-2022). In this context, periodic comparisons were made by calculating the ratio for both groups. After the transition to the electronic system, it was observed that the number of notifications increased by 49% thanks to the contribution of digitalization. With the transition to the electronic quality management system, 30 Root Cause Analyses were conducted and 30,372 pages of paper waste was prevented. It was concluded that making Safety Reporting System notifications through the electronic quality management system provides access to areas to be improved to reduce medical errors, an environmentalist approach and cost efficiency as it eliminates the use of paper. In the comparison between the periods, an increase is observed in each event type quantitatively. When the error rates by units are compared between the Pre-Pandemic and Early Pandemic Period, the highest quantitative increase was observed on inpatient floors. As a result of the analysis, it was determined that especially nursing services stand out in the reporting occupational group. When we compare the Pre-Pandemic and Early Pandemic Period, it was concluded that adverse error reporting according to the damage score was quantitatively less than near miss reporting. Finally, it is recommended that the use of electronic notification systems should be expanded in the goal of patient safety and especially the role of nursing services in this process should be strengthened.

Anahtar Kelimeler

• Electronic notification
• event notification
• hospital
• pandemic
• security
• reporting.

Kaynakça

1. KAYNAKÇA Adjemian, J., Hartnett, K. P., Kite-Powell, A., DeVies, J., Azondekon, R., Radhakrishnan, L., ... & Rodgers, L. (2021). Update: COVID-19 pandemic–associated changes in emergency department visits—United States, December 2020–January 2021. Morbidity and Mortality Weekly Report, 70(15), 552. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm7015e1
2. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). (2017). National Scorecard on Hospital-Acquired Conditions Final Results for 2014 Through 2017. https://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/pfp/2014-final.html
3. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). (2020). Patient Safety Organizations (PSOs). https://www.ahrq.gov/patient-safety/pso/index.html
4. Akgün, S. (2014). Hasta güvenliği, beklenmeyen ciddi tıbbi hatalar - Sentinel olaylar - Sentinel events in healthcare. Sağlık Akademisyenleri Dergisi, 1, 75-82.
5. Classen, D. C., Resar, R., Griffin, F., Frankel, T., Kimmel, N., Whittington, J. C., Frankel, A., Seger, A., & James, B. C. (2011). Global trigger tool shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured. Health Affairs (Millwood), 30(4), 581-589. https://doi.org/10.1377/hlthaff.2011.0190
6. Ceviz, H. (2022). Sağlık hizmeti çalışanlarının yalın kültüre yönelik bakış açılarının tespiti. Türk İşletme Dergisi, 3(5), 1-13.
7. Durmuş, V. (2012). İdarenin sağlık hizmetinden doğan kusursuz sorumluluğu. Sağlık Hukuku Makaleleri II (ss. 195-211). İstanbul: İstanbul Barosu Yayınları.
8. Karacabay, K., Savcı, A., Çömez, S., & Çelik, N. (2020). Cerrahi hemşirelerinin iş yükü algıları ile tıbbi hata eğilimleri arasındaki ilişkinin belirlenmesi. Mersin Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 13(3), 404-417.

9. Kıraç, R. (2015). Hastane birim sorumlularının sağlıkta ulusal kalite ve indikatör sistemine bakışlarının değerlendirilmesi (Konya örneği) (Yüksek lisans tezi, s. 12-13).
10. Kıvrak, N., Emiral, E., & Cantürk, N. (2022). Hemşireler için mesleki sorumluluk sigortası. Journal of Ankara University Faculty of Medicine / Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası, 75(2).
11. Klevens, M. R., Edwards, J. R., Richards, C. L., Horan, T. C., Gaynes, R. P., Pollock, D. A., & Cardo, D. M. (2007). Estimating health care-associated infections and deaths in U.S. hospitals, 2002. Public Health Reports, 122(2), 160-166. https://doi.org/10.1177/003335490712200205
12. Lai, J., Ma, S., Wang, Y., Cai, Z., Hu, J., Wei, N., ... & Hu, S. (2020). Factors associated with mental health outcomes among health care workers exposed to coronavirus disease 2019. JAMA network open, 3(3), e203976-e203976, 4-8. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.3976
13. NHS Improvement. (2021). National Reporting and Learning System (NRLS): Patient Safety Incident Reporting and Learning. https://improvement.nhs.uk/resources/national-reporting-and-learning-system-nrls/
14. Oksay, A. (2016). Sağlık hizmetlerinde kalite tam olarak ne demek? Mehmet Akif Ersoy Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi, 8(14), 181-192.
15. Özcan, E., & Özyer, Y. (2023). COVID-19 döneminde çalışan hemşirelerin depresyon, anksiyete ve stres düzeyleri ile psikolojik bakım algılarının incelenmesi. Gümüşhane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 12(1), 127-137.
16. Öztürk, M., Ertem, G. T., Kotanoğlu, M. S., Erdinç, Ş., & Kınıklı, S. (2021). COVID-19 pandemisinde görev alan sağlık çalışanlarının algıladıkları sosyal desteğin depresyon, anksiyete ve stres düzeylerine etkisi. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi, 54(1), 70-77.
17. T.C. Resmî Gazete. (1961, 5 Ocak). Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi hakkında kanun (Kanun No. 224, Kabul Tarihi: 5.1.1961). Resmî Gazete (Sayı: 10705). https://www.resmigazete.gov.tr/arsiv/10705.pdf
18. T.C. Sağlık Bakanlığı. (2018). Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) 2017 Türkiye İstatistikleri Raporu. Sağlıkta Kalite, Akreditasyon ve Çalışan Hakları Dairesi Başkanlığı. https://shgmkalitedb.saglik.gov.tr/Eklenti/30707/grs-2017-turkiye-istatistikleri-raporupdf.pdf
19. Topsöğüt, M. B., Sur, H., & Yılmaz, S. (2019). Türkiye’deki sağlık turizmi çeşitliliğini artırmak için yeni bir model önerisi: Sağlıklı Yaşam Kampüsü (SAYKA). Avrasya Sosyal ve Ekonomi Araştırmaları Dergisi, 6(11), 118-138.
20. Ulusoy, H., & Tosun, N. (2020). Hekim ve hemşirelerin tıbbi hata tutumlarının belirlenmesine yönelik bir çalışma. Business & Management Studies: An International Journal, 8(1), 969-980.
21. Umscheid, C. A., Mitchell, M. D., Doshi, J. A., Agarwal, R., Williams, K., & Brennan, P. J. (2011). Estimating the proportion of healthcare-associated infections that are reasonably preventable and the related mortality and costs. Infection Control & Hospital Epidemiology, 32(2), 101-114. https://doi.org/10.1086/657912
22. Uzuntarla, E., & Büyük, E. T. (2021). Hemşirelerin ilaç uygulama hata deneyimleri ile ilaç hata nedenlerine yönelik algıları. Samsun Sağlık Bilimleri Dergisi, 6(3), 641-654.
23. Wagner, C., Zegers, M., & van der Wal, G. (2020). Learning from patient safety incidents in the Dutch healthcare system: From incident reporting to effective learning. BMJ Quality & Safety, 29(1), 5-9. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2019-009731
24. World Health Organization. (1998). Health promotion glossary. Geneva: World Health Organization.
25. World Health Organization. (2020). Patient safety incident reporting and learning systems: Technical report and guidance. https://www.who.int/publications/i/item/9789240010338
26. Yılmaz, A., Keskin, A. Y., & Yeşildal, M. (2022). Hemşirelerin tıbbi hata tutumu ve etkileyen faktörler. Gümüşhane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 11(3), 1151-1159.