AVRUPA BİRLİĞİ ÜLKELERİ VE TÜRKİYE’DE HASTA GÜVENLİĞİ, TIBBİ HATALARDAN ÖĞRENME KÜLTÜRÜ

Yıl 2021, Cilt: 19 Sayı: 2, 46 - 98, 11.05.2022

Dilek Tarhan Türkan Yıldırım Gül Hakbilen

Öz

Bireysel, kurumsal ve sağlık sistemi düzeyinde hasta güvenliğini geliştirmeye yönelik stratejiler, yüksek güvenlikli sağlık hizmetinin tasarlanması için başlangıç noktasını oluşturmaktadır. İyi bir sağlık hizmeti sunumunda “Önce zarar verme” ilkesi, sağlık hizmeti sunumunun merkezinde yer almaya devam etmektedir. Tıbbi hatalar ve hasta güvenliği bir sistem sorunu olarak ele alınmalıdır. Türkiye’de hasta güvenliği ile ilgili çalışmalar Türkiye Sağlıkta Kalite Sistemi kapsamında ele alınmaktadır. Sağlık hizmetinde hasta güvenliğinin sağlanması için belirlenen kriterler Bakanlık tarafından yayınlanan kalite standartları içinde yer almaktadır ve sağlık kuruluşları tarafından bu standartları zorunlu olarak uygulanmak durumundadır. Güvenlik kültürü, hata olasılığını tanımakla başlar ve sürekli öğrenme ve iyileştirme süreçlerinin gerçekleştirilmesini sağlar. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 2007 yılında Cenevre’de Avrupa Komisyonu’nun desteklediği uluslararası konferansta her yıl Dünya’da yaklaşık 10 milyon insanın önlenebilir tıbbi uygulamalar sebebiyle sakatlandığını veya öldüğünü vurgulayarak hasta güvenliği konusunda daha fazla araştırma yapılması çağrısında bulunmuştur.
Çalışmamızın amacı; Hasta güvenliği kültürünün oluşturulması, sağlık çalışanlarının tutumlarının değiştirilmesi, takım çalışmasının geliştirilmesi, araştırma kanıtlarının uygulamaya dönüştürülmesi, hastaların sağlık hizmeti sürecindeki ortaklar olarak görülmesi (katılabildiği ve katılmak istediği ölçüde) ve sonuçlara yönelik beklentilerin oluşturulabilmesini sağlamaktır. Bu amaçla ülke genelinde ve yurtdışında yapılan çalışmaları ve gelişmeleri derleyerek, hasta çalışan güvenliği kültürünün oluşturulmasına ve gelişmesine katkıda bulunmaktadır. Sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonlar dahil olmak üzere sağlık hizmetlerinde gerçekleşebilecek olumsuz olayları önleme ve kontrol etmeye yönelik stratejiler geliştirmek, bu konuda kapsamlı ve anlaşılabilir bilgi sunulması amaçlanmıştır.
Çalışmanın sonucunda; tıbbi hataların nelerden kaynaklandığına ve bu hataların ortaya çıkmasına katkıda bulunan faktörler bulunmuştur. Hasta güvenliğinin geliştirilebilmesi için sağlık kuruluşlarına, ülkelere ve bilimsel araştırmalara katkıda bulunulabilecek öneriler sunulmuştur. Özellikle hasta güvenliği ile ilgili spesifik alanlarda detaylı araştırmalara her zaman ihtiyaç vardır. Örneğin hasta ve sağlık çalışanları arasında iletişimin geliştirilmesi, bakım sürecine hastanın katılımının sağlanması, bilgi ve teknolojinin uygun kullanımı bu konular arasında sayılabilir.

Anahtar Kelimeler

Sağlık Hizmeti, , Hasta Güvenliği

Kaynakça

• Avcı, K., Aktan, T. (2015). Bir Sistem Sorunu Olarak Tıbbi Hatalar ve Hasta Güvenliği, Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi, 5 (2): 48-54
• Agra, Y., Recıo, C. (on behalf of the partners of the EUNetPaS WP1) (2010). Patient Safety Culture Report-Focusing on indicators, Quality Agency of the Spanish NHS. SMoH Akalın, H,E. (2004). Hasta Güvenliği Kültürü: Nasıl Geliştirebiliriz?, ANKEM Derg. 18 (Ek 2): 12-13
• Angela, Y,U., et al.(2015). Patient Safety 2030, NIHR Patient Safety Translational Research Centre at Imperial College London and Imperial College Healthcare NHS Trust. Bodur, S., Filiz, E., Durduran, Y. (2011). Sağlık personeli ve toplumun tıbbi hatalar ile ilgili görüşlerinin karşılaştırılması. Genel Tıp Derg, 21(4): 123-30
• Carson, Stevens, Pa. (2017). Generating learning from patient safety incident reports from general practice, School of Medicine, Cardiff University, Thesis for Doctor of Philosopy. Cardiff, UK
• Chrıstıne, E., et al (2010). What is Patient Safety Culture? A Review of the Literature , Journal of Nursing Scholarship,42:2, 156–165
• Çakır, A, (2007). Hasta Güvenliği Kültürü ile Kalite Yönetim Sistemleri Arasındaki İlişkinin Analizi, Dokuz Eylül Üniversitesi (DEÜ), Sosyal Bilimler Enstitüsü, Toplam kalite Yönetimi ana Bilim Dalı Yüksek Lisans Tezi, İzmir
• EUNetPaS. (2008). Erişim adresi: http://www.eu-patient.eu/whatwedo/Projects/completed-projects/EUNetPaS/
• European Patıents’ Forum. (2014) Briefing Paper on Patient Safety with a focus on the role of patients and families, Erişim adresi: http://www.eu patient.eu/globalassets/policy/patientssafety/patient-safety-briefing-paper.pdf
• Godyckı-Cwırko, M., et al. (2015). Patient safety initiatives in Central and Eastern Europe: A mixed methods approach by the LINNEAUS collaboration on patient safety in primary care, European Journal of General Practice, 21(Suppl 1): 62–68
• GRS, (2014). Güvenlik Raporlama Sistemi web sitesi, Erişim adresi: https://grs.saglik.gov.tr/, Erişim tarihi: 07/05/2018, T.C. Sağlık Bakanlığı
• Güven, M. (2014). Hasta Güvenliği ve Tıbbi Hatalar, Antalya Atatürk Devlet Hastanesi’nde Çalışan Hemşirelerin Hasta Güvenliği İhlali ve Tıbbi Hata Tanıklıkları, Beykent Üniversitesi, Sosyal Bilimler Enstitüsü, İşletme Anabilim Dalı, Hastane ve Sağlık Kurumları Yönetimi Bilim Dalı, Yüksek Lisans Tezi, İstanbul
• Hewıtt, T,A., Chreım, S. (2015) Fix and forget or fix and report: a qualitative study of tensions at the front line of incident reporting. BMJ Quality and Safety 24: 303–10
• HIQA. (2016). International review of patient safety surveillance systems, Health Information and Quality Authority, Ireland
• HQSC. (2016). Patient safety reporting systems: A literature review of international practice, Health Quality And Safety Commission New Zealand
• Instıtute of Medıcıne. (2000). To err is human: Building a safer health system, National Academies Press, Washington, DC
• Instıtute of Medıcıne. (2001). Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century, National Academies Press, Washington, DC
• Instıtute Of Medıcıne. (2004). Patient Safety: Achieving a New Standard for Care, National Academies Press, Washington, DC
• Instıtute Of Medıcıne. (2015). Improving Diagnosis in Health Care, National Academies Press, Washington, DC
• JCI. (2006). International Patient Safety Goals, Erişim adresi: https://www.jointcommissioninternational.org/improve/international-patient-safety-goals/
• JCI. (2007). Patient Identification, WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions, Aide Memoire
• Leape, L. (2002). Reporting of adverse events. New England Journal of Medicine 347(20): 1633–8
• NPSF. (2015). Free from Harm Accelerating Patient Safety Improvement Fifteen Years after To Err Is Human, Boston
• Örnek, Büken, N., Büken, E. (2003). Tıbbi Malpraktis Konusunda Tartışmalar, Turkiye Klinikleri Tıp Etiği-Hukuku-Tarihi, 11(2): 140-147
• Özata, M., Aslan, Ş. (2009). Hemşirelik ve Ebelik Bölümü Öğrencilerinin Hasta Güvenliğine Etkilerinin Belirlenmesi, I. Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi Bildiriler Kitabı, Sağlık Bakanlığı Yayınları, s. 60-67. Ankara
• Özer, Ö., ve ark. (2015). Tıbbi hatalı uygulamalar: Malpractise, Dicle Tıp Dergisi, 42 (3): 394-397
• Özgönül, L. (2010). Türkiye’de Tıp Etiği ve Hukuk açısından Tıbbi hata Kavramı, Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Tıp Tarihi ve Etik Ana Bilim Dalı, Doktora Tezi, Ankara
• Poulter, N,R., Lackland, D,T. (2017). Comment on “Medication Without Harm: WHO’s Third Global Patient Safety Challenge”, The Lancet, Vol 389
• PSQCWG. (2014). Key findings and recommendations on Reporting and learning systems for patient safety incidents across Europe, Reporting and learning subgroup of the European Commission
• Runcıman, W,B., et al. (2006). An integrated framework for safety, quality and risk management: an information and incident management system based on a universal patient safety classification, Qual Saf Health Care, 15 Suppl 1:i82–90
• Sağlık Bakanlığı. (2018, 7 Mayıs). Sağlıkta Verimlilik, Kalite ve Akreditasyon Dairesi Başkanlığı, Erişim adresi: http://www.kalite.saglik.gov.tr/
• Şencan, İ., vd., (2015). Sağlıkta Kalite Standartları-Hastane, Versiyon 5, SHGM, T.C. Sağlık Bakanlığı, Ankara
• Tokaç, M. (2008). Türk tıp tarihine ait belgelerde hasta güvenliği, Erişim adresi: www.sdplatform.com/Dergi/120/Turk-tip-tarihine-ait-belgelerde-hasta-guvenligi.aspx
• Tunçel, K. (2013). Hemşirelerin Hasta Güvenliği Kültürünü Algılama Düzeyi ve Hasta Güvenliği Uygulamaları, Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelikte Yönetim Anabilim Dalı, Yüksek Lisans Tezi, Erzurum
• Türkan, H., Tuğcu, H. (2004). 2000-2004 yılları arasında Yüksek Sağlık Şurası’nda Değerlendirilen Acil Servislerle İlgili Tıbbi Uygulama Hataları, Gülhane Tıp Dergisi, 46(3): 226-231
• Vural, F., ve ark. (2014). Sağlık çalışanlarının hasta güvenliği iklimi algıları ve tıbbi hataların raporlanması. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 5(2): 152-7
• WHO. World Health Organization, Erişim adresi: http://www.who.int/
• WHO. (2005). WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems
• WHO. (2006). Quality of Care- A Process for making Strategic Choices in Health Systems
• WHO. (2006). Ten facts about patient safety, Erişim adresi: http://www.who.int/features/factfiles/global_burden/facts/en/
• WHO. (2006). World Alliance for Patient Safety Forward Programme 2006–2007
• WHO. (2009).Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety, Final Technical Report
• WHO. (2011). Definitions of Key Concepts from the WHO Patient Safety Curriculum Guide
• WHO. (2016). Global Consultation Setting Priorities for Global Patient Safety, Concept Note, 26-28 September 2016, Florence, Italy
• WHO. (2017). Patient Safety-Making health care safer
• Zsifkovits, J., Zuba, M., Geißler, W., Lepuschütz, L., Pertl, D., Kernstock, E., Ostermann, H. (2016). Costs of unsafe care and cost effectiveness of patient safety programmes, European Union