Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinde İlaç Uygulamaları ile ilgili Hatalar ve Çözüm Önerileri

Öz

Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinde (YYBÜ) ilaç uygulamaları ile ilgili hatalar yaygın olarak meydana gelmektedir. Erişkinlerde ve pediatrik hastada hataları azaltmaya yönelik çeşitli stratejiler tanımlanmış olsa da YYBÜ’de etkilerini ortaya koyan çok az sayıda çalışma mevcuttur. Yenidoğan ünitelerinde ilaçların uygulanma süreci daha karmaşıktır ve hatalar, ilacın order edilme, dağıtılma ya da uygulama aşamasından herhangi birinde meydana gelebilir. Yenidoğanlarda genellikle hızla değişebilen vücut ağırlığı ve vücut yüzey alanına göre ilaç dozlarının hesaplanması hata riskini arttırabilmektedir. Doz hataları, YYBÜ’de ilaç uygulama hatalarının en yaygın tipidir. Bu durumu etkileyen faktörler arasında sağlık profesyonellerinin hesaplama becerisi ve ilaçların yenidoğana özgü formülasyonlarının olmaması sayılabilir Doz hesaplama hatalarını azaltmak için eğitim programları bilgisayar yazılımları ve renkli-kodlama sistemleri gibi strateji ve çözümler geliştirilmiştir.

Anahtar Kelimeler

• İlaç uygulama hataları, yenidoğan yoğun bakım ünitesi, yenidoğan hemşireliği

Common Medication Errors in Neonatal Intensive Care Units and Solution Proposals

Abstract

Medication errors are common in the neonatal intensive care unit (NICU). Various strategies to reduce errors have been described in adult and paediatric patients but there are few published data on their effect in the NICU. Process of medication administration in NICU is more complex, and errors may occur at any stage during prescribing, dispensing or administration. Neonatal doses are usually based on body weight or body surface area, which can change rapidly may increase the medication errors. Dose errors are the most common type of medication errors in NICU. A number of contributory and causative factors have been identified, including calculation skills of healthcare professionals and lack of availability of suitable formulations. Some strategies and solutions have been employed to minimise the incidence of dose errors, such as educational programmes, computer software and colour-coded systems.

Keywords

• Medication error, neonatal intensive care unit, neonatal nursing

Kaynakça

1. Zenk KE, Sills JH, Ko ep pel RM. Ne o na tal Me - di ca ti ons and Nut ri ti on: A Com pre hen si ve Gu - i de.3rded. San ta Ro sa, CA: NI CU Ink; 2003.
2. Wong LY, Crans wick NE. Mi ni mi sing me di ca - ti on er rors in chil dren. Arc hi ves of Di se a se in Child ho od 2009;94(2), 161-4.
3. Sha rek, P J, Hor bar JD, Ma son W, Bi sar ya H, Thurm CW, Su resh G, et al. Ad ver se events in the ne o na tal in ten si ve ca re unit: De ve lop ment, tes ting, and fin dings of an NI CU ‐ fo cu sed trig- ger to ol to iden tify harm in North Ame ri can NI - CUs. Pe di at rics 2006;118:1332-40.
4. Lan dri gan CP, Roths child JM, Cro nin JW, Ka - us hal R. Ef fect of re du cing in terns work ho urs on se ri o us me di cal er rors in in ten si ve ca re units. The New Eng land Jo ur nal of Me di ci ne 2004;351(18):1838-48.
5. Ku gel man A, Sa na do EI, Shin well ES, Imad R, Mak ho ul IR, Les hem M, et al. Iat ro ge ne sis in Ne o na tal In ten si ve Ca re Units: Ob ser va ti o - nal and In ter ven ti o nal, Pros pec ti ve, Mul ti cen - ter Study, Pe di at rics 2008;122(3):550-5.
6. Ka us hal R, Ba tes DW, Lan dri gan C, McKen na KJ, Clapp MD, Fe de ri co F, et al. Me di ca ti on er rors and ad ver se drug events in pe di at ric in- pa ti ents. Jo ur nal of the Ame ri can Me di cal As- so ci a ti on 2001;285(16):2114-20.
7. Sam ra HA, McGrath JM, Rol lins W. Pa ti ent Sa fety in the NI CU: A Com pre hen si ve Re vi - ew, The Jo ur nal of Pe ri na tal & Ne o na tal Nur - sing 2011;25(2):123-32.
8. Su resh G, Hor bar JD, Plsek P, Gray J, Ed- wards WH, Shi o no PH, et al. Vo lun tary anony- mo us re por ting of me di cal er rors for ne o na tal in ten si ve ca re. Pe di at rics 2004;113(6):1609- 18.

9. For tes cu e EB, Ka us hal R, Lan dri gan CP, McKen na KJ, Clapp MD, Fe de ri co F, et al. Pri- o ri ti zing stra te gi es for pre ven ting me di ca ti on er rors and ad ver se drug events in pe di at ric in- pa ti ents, Pe di at rics 2003;11(4):722-9.
10. Hand ysi de J, Su resh G. Hu man fac tors and qu a lity im pro ve ment. Clin Pe ri na tol 2010;37: 123-40
11. Simp son JH, Lynch R, Grant J, & Al ro o mi L. Re du cing me di ca ti on er rors in the ne o na tal in ten si ve ca re unit. Arc hi ves of Di se a se in Child ho od Fe tal Ne o na tal Ed 2004;89(6), F480-2.
12. Gray J E, Su resh G, Urs prung R, Ed wards W H, Nic ker son J, Shi o no PH, et al. Pa ti ent mi - si den ti fi ca ti on in the ne o na tal in ten si ve ca re unit: Qu an ti fi ca ti on of risk. Pe di at rics 2006; 117(1):e43-7.
13. ISMP’s List of Hight-Alert Me di ca ti ons. http://www.ismp.org/To ols/hig hA lert Me di ca ti - ons.asp. Eri şim mart 2012.
14. Stav ro u dis T, Mil ler M, Leh mann C. Me di ca ti - on er rors in ne o na tes. Clin Pe ri na tol 2008;35: 141-61.
15. Stan dard Con cen tra ti ons of Ne o na tal Drug In- fu si ons http://www.ismp.org/To ols/Pe di at ric - Con cen tra ti ons.pdf. eri şim mart 2012.
16. Facts abo ut the Of fi ci al “Do Not Use ” List http://www.jo int com mis si on.org/as - sets/1/18/Of fi ci al_Do_Not_Use_List_6_111. PDF. eri şim. mart 2012.
17. Kohn L, Cor ri gan J, & Do nald son M. To err is hu man: Bu il ding a sa fer he alth system. Com- mit te e on Qu a lity of He alth Ca re in Ame ri ca, Ins ti tu te of Me di ci ne. Was hing ton, DC: Na ti o - nal Aca demy Press;1999.
18. Chu o J, Lam bert G, Hicks RW. In tra li pid me - di ca ti on er rors in the ne o na tal in ten si ve ca re unit. Jo int Com mis si on Jo ur nal on Qu a lity and Pa ti ent Sa fety 2007;33(2):104-11.
19. Li gi I, Ar na ud F, Jo u ve E, Tar di e u S, Sam buc, R, Si me o ni U. Iat ro ge nic events in ad mit ted ne o na tes: A pros pec ti ve co hort study. Lan cet 2008;371(9610):404-10.
20. Ra ju TN, Kecs kes S, Thorn ton JP, Perry M, Feld man S. Me di ca ti on er rors in ne o na tal and pa e di at ric in ten si ve ‐ ca re units. Lan cet 1989; 2(8659):374-6.
21. Be ye a SC. Dis trac ti ons, in ter rup ti ons, and pa- ti ent sa fety. AORN Jo ur nal 2007;86(1):109- 12.
22. Pa pe TM, Gu er ra DM, Muz qu iz M, Bryant JB, In gram M, Schran ner B, et al. nno va ti ve ap- pro ac hes to re du cing nur ses’ dis trac ti ons du r- ing me di ca ti on ad mi nis tra ti on. Jo ur nal of Con ti nu ing Edu ca ti on in Nur sing 2005;36(3): 108-16.
23. Vecc hi o ne A. USP drug sa fety re vi ew: Dis trac- ti ons con tri bu te to me di ca ti on er rors. Drug To - pics 2003;147:HSE42. Ret ri e ved Au gust 21, 2009,fromhttp://drug to pics.mo dern me di ci - ne.com/drug to pics/ar tic le/ar tic le De ta - il.jsp?id=111201.
24. Chap pell K,New man C. Po ten ti al ten fold drug over do ses on a ne o na tal unit, Arc hi ves of di - se a se in child ho od. Arch Dis Child Fe tal Ne o - na tal edi ti on 2004;89(6):483-4.
25. Jo int Com mis si on. 2009. Me di ca ti on ma na - ge ment stan dards. Ret ri e ved Au gust 17, 2009, from www.jo int com mis si on.org.
26. Per ne ger TV. The Swiss che e se mo del of sa - fety in ci dents: are the re ho les in the me tap hor? BMC he alth ser vi ces re se arch 2005; 5(1):71.
27. Frey B, Keh rer B, Lo sa M, Bra un H, Ber we ger L, Mi cal lef, J, et al. Com pre hen si ve cri ti cal in- ci dent mo ni to ring in a ne o na ta l‐ pe di at ric in ten- si ve ca re unit: Ex pe ri en ce with the system ap pro ach. In ten si ve Ca re Me di ci ne 2000; 26(1):69-74.
28. Na ti o nal Co or di na ting Co un cil for Me di ca ti on Er ror Re por ting and Pre ven ti on. (n.d.). What is a me di ca ti on er ror? Ret ri e ved Ju ne 2, 2009, from www.nccmerp.org/abo ut Me dEr rors.html.
29. Öz kan S, Ko ca man K, Öz türk C. Pe di at rik ilaç uy gu la ma ha ta la rı nın sık lı ğı, tip le ri, ne den le ri ve ön le me gi ri şim le ri. De uh yo ED 2008;1(1): 19-31,51-65.
30. Ja ni YH, Bar ber N, Wong ICK. Re pub lis hed er ror ma na ge ment: Pa e di at ric do sing er rors be fo re and af ter elec tro nic pres cri bing Post- grad Med J 2011;87(1030):565-568.
31. Tay lor JA, Lo an LA, Ka ma ra J, Black burn S, & Whit ney D. Me di ca ti on ad mi nis tra ti on va ri an - ces be fo re and af ter imp le men ta ti on of com- pu te ri zed physi ci an or der entry in a ne o na tal in ten si ve ca re unit. Pe di at rics 2008; 121(1): 123-8.
32. WHO mo del for mu lary for chil dren 2010. http://www.who.int/se lec ti on_me di ci nes/list/ WMFc_2010.pdf. eri şim mart 2012.