An Overlooked Condition in the Differential Diagnosis of Back Pain: A Notalgia Paresthetica Case Report

Abstract

Notalgia Paresthetica (NP) is a common yet frequently overlooked neuropathic syndrome characterized by chronic pruritus, paresthesia, and sometimes pain in the scapular region. Although its etiology is not fully elucidated, it is thought to result from the entrapment of the dorsal branches of the T2-T6 spinal nerves, often due to degenerative spine changes or paraspinal muscle spasms. This case report discusses the diagnosis and treatment process of an elderly patient presenting with long-standing back pain and pruritus, who was diagnosed with NP through a multidisciplinary approach. A seventy eight-years-old female patient presented to Physical Medicine and Rehabilitation outpatient clinic of Balıkesir University with mechanical-type back pain concentrated in the right scapular region, which worsened with movement and eased with rest, accompanied by chronic pruritus and burning. Her medical history included hyperlipidemia. Physical examination revealed hyperpigmented macular lesions secondary to chronic scratching, inferior to the right scapula and in the thoracic paravertebral area. Palpation detected bilateral thoracic paraspinal muscle spasm, fibrous bands, and tenderness over the spinous processes. Thoracic extension and cervical range of motion were painful and restricted in all directions. Her neurological examination and laboratory tests were within normal limits. Radiological evaluation showed advanced degenerative changes consistent with spondylosis in the thoracic and cervical vertebrae (Figure 1). Following dermatological consultation, the patient was diagnosed with NP based on clinical and radiological findings. A combined treatment protocol was administered to the patient, including topical capsaicin and corticosteroids, systemic gabapentin (300 mg, twice daily), ten sessions of high-frequency (50–100 Hz), low amplitude (1-100 mA) transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) applied for 30 minutes per day, 30 minutes of hot-pack therapy, 5 minutes of therapeutic ultrasound at 1.5 W/cm² and 3 MHz, and three sessions of mesotherapy involving prilocaine, vitamin B12, thiocolchicoside, and meloxicam Following the completion of the treatment protocol, a significant regression in the patient's symptoms of pain, pruritus, and burning was observed. NP is an important condition that must be considered in the differential diagnosis of chronic back pain and pruritus, especially in elderly patients with degenerative spinal changes. This case highlights the critical importance of a detailed history, physical examination, and a combination of multidisciplinary treatment approaches for a successful outcome.

Keywords

• Notalgia Paresthetica
• Chronic Back Pain
• Pruritus
• Neuropathic Pain
• Degenerative Spine Changes

Sırt Ağrısı Ayırıcı Tanısında Göz Ardı Edilen Bir Durum: Notaljia Parestetika Olgu Sunumu

Abstract

Notaljia Parestetika (NP), skapular bölgede kronik kaşıntı, parestezi ve bazen de ağrı ile karakterize, yaygın ancak sıklıkla göz ardı edilen nöropatik bir sendromdur. Etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamış olsa da T2-T6 spinal sinirlerin dorsal dallarının dejeneratif omurga değişiklikleri veya paraspinal kas spazmları nedeniyle tuzaklanmasının bir sonucu olduğu düşünülmektedir. Bu olgu sunumunda, uzun süredir devam eden sırt ağrısı ve kaşıntı şikayetiyle başvuran ve multidisipliner yaklaşımla NP tanısı konulan ileri yaşta bir hastanın tanı ve tedavi süreci literatür eşliğinde tartışılmaktadır. Yetmiş sekiz yaşında kadın hasta, Balıkesir Üniversitesi Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon polikliniğine sağ skapula bölgesinde yoğunlaşan, hareketle artan, istirahatle azalan mekanik karakterde sırt ağrısı ve bu ağrıya eşlik eden kronik kaşıntı ve yanma şikayetleriyle başvurdu. Özgeçmişinde hiperlipidemi mevcuttu. Fizik muayenede, sağ skapula inferiorunda ve torakal paravertebral alanda kronik kaşımaya bağlı sekonder hiperpigmente maküler lezyonlar saptandı. Palpasyonda torakal paraspinal alanda bilateral kas spazmı, fibröz bantlar ve spinöz çıkıntılarda hassasiyet vardı. Torakal ekstansiyonu ve servikal eklem hareket açıklığı her yöne ağrılı ve kısıtlıydı. Nörolojik muayenesi ve laboratuvar testleri normal sınırlardaydı. Radyolojik değerlendirmede, torakal ve servikal vertebrada spondiloz ile uyumlu ileri düzeyde dejeneratif değişiklikler gözlendi (Figür 1). Dermatoloji konsültasyonu ile birlikte değerlendirilen hastaya, klinik ve radyolojik bulgular ışığında NP tanısı konuldu. Hastaya topikal kapsaisin ve kortikosteroid, sistemik gabapentin (300 mg 2x1) ile 10 seans olmak üzere 30 dk/gün yüksek frekanslı (50-100Hz) düşük amplitüdlü (1-100mA) transkutanöz elektrik stimülasyonu (TENS), 30 dk sıcak paket uygulama, 5 dk 1.5 watt/cm2, 3 MHZ frekansında terapötik ultrason ve 3 seans mezoterapi (prilokain, b12 vitamini, tiyokolşikosid, meloksikam) içeren kombine bir tedavi protokolü uygulandı. Tedavi protokolünün tamamlanmasının ardından hastanın ağrı, kaşıntı ve yanma şikayetlerinde belirgin bir gerileme gözlendi. NP, özellikle dejeneratif omurgadeğişiklikleri olan yaşlı hastalarda, kronik sırt ağrısı ve kaşıntının ayırıcı tanısında mutlaka akılda tutulması gereken önemli bir durumdur. Bu olgu, başarılı bir sonuç için detaylı anamnez, fizik muayene ve multidisipliner tedavi yaklaşımlarının kombinasyonunun kritik önem taşıdığını vurgulamaktadır.

Keywords

• Notalgia paresthetica
• chronic back pain
• pruritus
• neuropathic pain
• degenerative spine changes

References

1. 1. Situm M, Kolic M, Franceschi N, Pecina M. Notalgia paresthetica. Acta Clin Croat. 2018; 57: 721-725.
2. 2. Karaoğlan B, Çetin F. Paresthetica in a patient who applied with back pain. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Bilimleri Dergisi. 2021; 24: 88-90.
3. 3. Terzi R, Bekdik Sirinocak P. A rare cause of neuropathic pain in the back: notalgia paresthetica. Noro Psikiyatr Ars. 2016; 53: 89-90.
4. 4. Karahan AY. Notalgia Parestetika Tedavisinde Gabapentin ve TENS: Olgu Sunumu. FTR Bil Der 2012; 15: 86-88.
5. 5. Yılmaz Demiriz S, Sarıkaya S. Treatment of a patient diagnosed with notalgia paresthetica by dry needling: a case report. Turkish Journal of Osteoporosis. 2021; 27: 187-190.
6. 6. Chtompel Y, Eghtesadi M, Vargas-Schaffer G. A case report of refractory notalgia paresthetica treated with lidocaine infusions. Am J Case Rep. 2017; 18: 1225-1228.
7. 7. Shin J, Kim YC. Neuropathic itch of the back: a case of notalgia paresthetica. Ann Dermatol. 2014; 26: 392-394.
8. 8. Wang CK, Gowda A, Barad M, Mackey SC, Carroll IR. Serratus muscle stimulation effectively treats notalgia paresthetica caused by long thoracic nerve dysfunction: a case series. J Brachial Plex Peripher Nerve Inj. 2009; 4: 17.

9. 9. Massey EW, Pleet AB. Electromyographic evaluation of notalgia paresthetica. Neurology. 1981; 31: 642.
10. 10. Low R, Swanson LA, Swanson DL. Notalgia paresthetica relieved by cervical traction. J Am Board Fam Med. 2017; 30: 835-837.