Root Cause Analysis of the Istanbul Strait Disaster M/T Independenta Accident Using the Fishbone Method

Yıl 2024, Cilt: 3 Sayı: 5, 19 - 27, 30.06.2024

Burhan Taşlı

Öz

More than 8000 tanker voyages pass through the Turkish Straits annually. Indications that the information monitored by these ships containing dangerous goods poses a danger have led to precautions being taken. In Türkiye, the Vessel Traffic Services unit was established in 1995 and steps were taken regarding the safety of ship passage in the Straits. Many large and small accidents occurred before this date. However, the Independenta tanker accident is the biggest of them all. As a result of the collision of the dry cargo ship named Evrialy with the tanker Independenta, which was anchored in Haydarpaşa, at around 05:30 on 15 November 1979, a fire broke out in the tanker carrying 94000 tons of crude oil and lasted for 29 days. 42 crew members of the Independenta tanker lost their lives. The sound of the explosion was heard from various parts of Istanbul. There was a great panic, especially among people living along the coastline. Due to the accident, approximately 30000 tons of crude oil spilled into the sea and caused pollution.
In this study, the largest tanker accident that occurred in the Istanbul Strait was analyzed using the fishbone method with modern maritime knowledge. As a result of the analysis, it was determined that the accident was most likely caused by human error.

Anahtar Kelimeler

M/T Independenta, Fishbone Method, Oil Pollution, Root-cause Analysis

İstanbul Boğazı Faciası M/T Independenta Kazasının Balık Kılçığı Yöntemiyle Kök Neden Analizi

Öz

Türk Boğazları’ndan yılda 8000’i aşkın tanker gemisi geçişi gerçekleşmektedir. Tehlikeli madde taşıyan bu gemilerin geçtiği bölgelerde de bir tehlike arz ettiği gerçeği ilgili ülkelerin tedbir almasına sebep olmuştur. Türkiye’de 1995 yılında Gemi Trafik Hizmetleri birimi kurularak boğazların gemi geçiş emniyeti konusunda adım atılmıştır. Bu tarihten önce büyük ve küçük birçok kaza meydana gelmiştir. Ancak Independenta tanker kazası bunların en büyüğüdür. 15 Kasım 1979 tarihinde 05:30 sularında Evrialy isimli kuruyük gemisinin Haydarpaşa mevkiinde demirli olan Independenta tankeri ile çatışması sonucu 94000 ton ham petrol taşıyan tankerde yangın meydana gelmiş ve 29 gün boyunca da sürmüştür. Independenta tankeri personellerinde 42 kişi hayatını kaybetmiştir. Patlama sesi İstanbul’un çeşitli yerlerinden duyulmuştur. Özellikle kıyı şeridinde yaşan insanlarda büyük bir panik yaşanmıştır. Kaza sebebiyle yaklaşık 30000 ton ham petrol denize dökülerek kirliliğe sebep olmuştur.
Bu çalışmada, İstanbul Boğazı'nda meydana gelen en büyük tanker kazası, modern denizcilik bilgisi eşliğinde balık kılçığı yöntemi kullanılarak analiz edilmiştir. Analiz sonucunda kazanın insan hatasından kaynaklandığı belirlenmiştir.

Anahtar Kelimeler

M/T Independenta, Balık Kılçığı Metodu, Petrol Kirliliği, Kök-neden Analizi

Kaynakça

• Bağçeci, P. (2022). Independenta faciasının üzerinden 43 yıl geçti. TRT News. https://www.trthaber.com/haber/yasam/independenta-faciasinin-uzerinden-43-yil-gecti-723648.html.
• Büyük, N., and Bayer, D. (2022). Determination of Root Causes of Fire Risks During Cargo Operations on Tanker Ships and Analysis with Bow-Tie. Journal of Maritime Research: Amphora, 1(1), 1-20.
• Clary, R. and Wandersee, J. (2010). Fishbone diagrams: Organize reading content with a “Bare Bones” strategy. Science Scope, 33(9), 31-37.
• Cunha, I., Moreira, S. and Santos, M., M. (2015). Review on hazardous and noxious substances (HNS) involved in marine spill incidents—An online database. Journal of Hazardous Materials, 285, 509-516.
• Dominguez-Péry, C., Vuddaraju, L. N. R., Corbett-Etchevers, I., and Tassabehji, R. (2021). Reducing maritime accidents in ships by tackling human error: A bibliometric review and research agenda. Journal of Shipping and Trade, 6(1), 20. https://doi.org/10.1186/s41072-021-00098-y
• Erik, N. Y. (2015). Oil Tanker Accidents and the environmental pollution cause. Mavi Gezegen, 20(1), 1-11.
• Kan, E., and Tezcan, Ö. (2020). Preparedness of European Countries in Terms of Marine Pollution by Hazardous and Noxious Substances. Çanakkale Onsekiz Mart University Journal of Marine Sciences and Fisheries, 3(1), 51-59.
• Kerridge, J. (2012). Leading change: 1-identifying the issue. Nursing Times, 108:4, 12-15.
• Koldem, B. (2006). İstanbul Boğazı Trafiğinde Seyir Güvenliği Sorunu Olan Bölgelerin Belirlenmesi için Bir Yöntem. Journal of Engineering Sciences, 12(1), 51-57.
• Kurumahmut, A. (2006). The Montreux Convention, The Turkish Straits and The Black Sea. The Turkish Straits: Maritime Safety, Legal and Environmental Aspects. İstanbul: TÜDAV Publications.
• Ministry of Transport and Infrastructure of the Republic of Turkey. (2023). Turkish Strait statistics of vessel passage in 2023.
• Yorulmaz, M., and Avcı, S. (2022). Denizcilikte Emniyet Konusu İle İlgili Yapılmış Çalışmaların Bibliyometrik Analizi. Denizcilik Araştırmaları Dergisi: Amfora, 1(2), https://dergipark.org.tr/tr/pub/amfora/issue/76025/1257296
• Yorulmaz, M., and Sezen, K. (2023). Denizcilik Alanında Kullanılan Risk Analizi Yöntemleri ve Fine Kinney Yöntemiyle Bir Uygulama. Afet ve Risk Dergisi, 6(3), https://doi.org/10.35341/afet.1190044