Tek Doz Fentanil Yama Kullanımı Ölümcül Olabilir Mi?

Yıl 2014, Cilt: 14 Sayı: 1, 26 - 28, 25.03.2014

İlyas Ertok Gülhan Kurtoğlu Çelik Ahmet Kahraman Bülent Demir Pervin Sarıkaya Onur Karakayalı

https://doi.org/10.17098/amj.20900

Öz

Fentanyl is a potent and short-acting narcotic analgesic which is used in the treatment of acute and chronic pain. Transdermal fentanyl have been widely used in the treatment of cronic pain. The side effects of transdermal fentanyl are similar to other opioids side effects. In this report we presented an 80 years old patient with lumbago who developed opiate toxicity after using one dose of fentanyl patch.

Anahtar Kelimeler

Transdermal, fentanyl, opiate, toxicte

Can Using Only A Single Transdermal Fentanyl Patch Be Fatal?

Öz

Özet

Fentanil potent ve kısa etkili narkotik analjezik olma özelliğinden dolayı akut ve kronik ağrı tedavisinde kullanımıyaygınlaşmıştır. Transdermal fentanil üretildiğinden itibaren kronik ağrı tedavisinde yaygın olarak kullanılmıştır.Transdermal fentanil kullanımına bağlı yan etkiler diğer opioidlere bağlı gelişen yan etkilerle benzerdir. Biz bu yazımızdabel ağrısı şikayeti ile tek doz fentanyl yama kullanımı sonrasında opiyat toksisitesi gelişen 80 yaşındaki olguyu sunmakistedik.

Anahtar Kelimeler

Transdermal, fentanil, opiyat, toksisite

Kaynakça

• Anderson D.T and Muto J.J: Duragesic® Transdermal Patch: Postmortem Tissue Distribution of Fentanyl in 25 Cases; Journal of Analytical Toxicology, 2000; Vol. 24: 627-634
• Schneider S, Ait-m-bark Z, Schummer C, Lemmer P, Yegles M: Determination of Fentanyl in Sweet and Hair of a Patient using Transdermal Patches; Journal of Analytical Toxicology, 2008;32: 260-264
• Peng P.H.W, Sandler A. N: A review of the use of fentanyl analgesia in the management of acute pain in adults. Anesthesiology 1999; 90(2): 576–599.
• Menahem S, Shvartzman P: High-Dose Fentanyl Patch for Cancer Pain; JABFP 2004;17(5):388-90
• Ergil J, Ozkan D, Kılcı O, Gumus H: Respıratory Depression due to Transdermal Fentanyl; Anesthesia Journal 2009; 17 (3): 162–164
• Tok D, Demir A, Ozcan E. H, Ucar M. F, Caglı K, Karadeniz U: Complete Atrioventricular Block Associated with Transdermal Fentanyl Treatment for Cancer Pain: Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2012; 18(3): 73-75
• Teske J, Weller J.P, Larsch K, Troger H. D, Karst M: Fatal outcome in a child after ingestion of a transdermal fentanyl patch; Int J Legal Med: 2007; 121: 147-151
• Reeves M. D and Ginifer J. G; Fatal intravenous misuse of transdemal fentanyl; MJA 2002 ; 177: 552-553
• Desio JM, Bacon DR, Peer G, Lema MJ ; Intravenous Abuse of Transdermal Fentanyl Therapy in a Chronic Pain Patient: Anesthesiology 1993; volume:79(5): 1139-1141
• Jumbelic I. M: Deaths With Transdermal Fentanyl Patches; Am J Med Pathol 2010; :31(1): 18-21
• Marquardt KA, Tharratt RS. Inhalation abuse of fentanyl patch. J Toxicol Clin Toxicol 1994; 32(1): 75–78.
• Barrueto F Jr, Howland MA, Hoffman RS, Nelson LS; The fentanyl tea bag: Vet Hum. Toxicol. 2004; 46(1): 30-31
• Varvel J. R, Shafer S. L, Hwang S. S, Coen P. A, Stanski D. R. Absorption characteristics of transdermally administered fentanyl. Anesthesiology 1989; 70: 928–934.
• Bilen A, Ali A, Alkan İ, Altan A. Comparison of transdermal fentanyl for the management of cancer pain in adults and elders. The Journal of The Turkish Society of Algology 2012; 24(3): 111-116
• Ertok ve arkadaşları Introduction Fentanyl is a potent and short-acting narcotic analgesic which is widely used in the treatment of acute and chronic pain. Fentanyl has been used also as transdermal therapeutic system (TTS-transdermal patch) because of its’ low molecular weight and lipophilic properties, in recent years. 1 In the 1990s, a TTS delivering a constant dose of fentanyl for three days was commercialized. The dosage must be increased by titrating because it is 50-100 times more powerful than morphine and absorbed rapidly. 2
• Pharmacologically, fentanyl, like all µ agonists, acts on the central nervous system causing analgesia, sedation, severe respiratory depression, muscle rigidity, seizures, coma and hypotension. Adverse reactions include mood changes, euphoria, dysphoria, drowsiness, constricted pupils, decreased gastrointestinal motility, nausea and vomiting. 1,2 In this report we presented an 80 years old patient with lumbago who developed opiate toxicity after using one dose of fentanyl patch (75 mcg / hour). Case An 80-year-old male patient was brought to our emergency department with complaints of altered consciousness, and drowsiness. His consciousness was Anderson D.T and Muto J.J: Duragesic® Transdermal Patch: Postmortem Tissue Distribution of Fentanyl in 25 Cases; Journal of Analytical Toxicology, 2000; Vol. 24: 627-634
• Schneider S, Ait-m-bark Z, Schummer C, Lemmer P, Yegles M: Determination of Fentanyl in Sweet and Hair of a Patient using Transdermal Patches; Journal of Analytical Toxicology, 2008;32: 260-264
• Peng P.H.W, Sandler A. N: A review of the use of fentanyl analgesia in the management of acute pain in adults. Anesthesiology 1999; 90(2): 576–599.
• Menahem S, Shvartzman P: High-Dose Fentanyl Patch for Cancer Pain; JABFP 2004;17(5):388-90
• Ergil J, Ozkan D, Kılcı O, Gumus H: Respıratory Depression due to Transdermal Fentanyl; Anesthesia Journal 2009; 17 (3): 162–164
• Tok D, Demir A, Ozcan E. H, Ucar M. F, Caglı K, Karadeniz U: Complete Atrioventricular Block Associated with Transdermal Fentanyl Treatment for Cancer Pain: Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2012; 18(3): 73-75
• Teske J, Weller J.P, Larsch K, Troger H. D, Karst M: Fatal outcome in a child after ingestion of a transdermal fentanyl patch; Int J Legal Med: 2007; 121: 147-151
• Reeves M. D and Ginifer J. G; Fatal intravenous misuse of transdemal fentanyl; MJA 2002 ; 177: 552-553
• Desio JM, Bacon DR, Peer G, Lema MJ ; Intravenous Abuse of Transdermal Fentanyl Therapy in a Chronic Pain Patient: Anesthesiology 1993; volume:79(5): 1139-1141
• Jumbelic I. M: Deaths With Transdermal Fentanyl Patches; Am J Med Pathol 2010; :31(1): 18-21
• Marquardt KA, Tharratt RS. Inhalation abuse of fentanyl patch. J Toxicol Clin Toxicol 1994; 32(1): 75–78.
• Barrueto F Jr, Howland MA, Hoffman RS, Nelson LS; The fentanyl tea bag: Vet Hum. Toxicol. 2004; 46(1): 30-31
• Varvel J. R, Shafer S. L, Hwang S. S, Coen P. A, Stanski D. R. Absorption characteristics of transdermally administered fentanyl. Anesthesiology 1989; 70: 928–934.
• Bilen A, Ali A, Alkan İ, Altan A. Comparison of transdermal fentanyl for the management of cancer pain in adults and elders. The Journal of The Turkish Society of Algology 2012; 24(3): 111-116
• Ankara Medical Journal, Cilt 14, Sayı 1, 2014
• Giriş Kaynakçılık, metalleri yüksek ısı altında eriterek ya da yüksek basınç uygulayarak birbirine yapıştırmak için yaygın olarak kullanılan bir işlemdir. Sanayide çalışan nüfusun yaklaşık olarak %2’sinin uğraştığı en yaygın mesleklerden biridir. En çok elektrik ark kaynağı ve gaz altı kaynağı kullanılmaktadır. En sık kaynak yapılan malzemeler demir, hafif çelik ve paslanmaz çeliklerdir 1 . Çeliğin yapısında temel bileşen olarak demir bulunmakla birlikte, bunu krom, nikel ve manganez izler 2 . Kaynak işlemi sırasında kaynak yüzeyinde 2000-3000 derece ısı oluşmaktadır. Bu ısı, metal oksitlerinin, metal yüzey kirliliklerinin ve çeşitli gazların iş ortamına salınmasına neden olmaktadır. Sonuç olarak kaynak dumanı, mikst bir maruziyet kaynağıdır. Kaynakçılık işleminin çeşitli sağlık zararları olmakla birlikte, en
• önemlisi kaynak dumanının solunum yoluyla alınması ve bunun sonucu olarak hava yollarında ve akciğer parankiminde oluşturduğu hastalıklardır 3 . Meslek hastalıkları her ne kadar tamamen önlenebilir hastalıklar olsalar da, korunma tedbirlerinin yetersizliği bunları hala görmemize neden olmaktadır. Bu çalışmada da kaynakçılardaki akciğer etkilenmeleri ve bunun meslek ve diğer risk faktörleri ile ilişkisi değerlendirilmeye çalışılmıştır. Materyal Metod Sağlık Bakanlığı Ankara Meslek Hastalıkları Hastanesi göğüs hastalıkları polikliniğine rutin periyodik muayene için Ocak 2012 ile Haziran 2012 arasında başvuran ardışık 44 kaynak işçisi bu çalışmaya alındı.
• İşçilerden bilgilendirilmiş onam formu ve meslek anamnezi alındı. Dokuz soruluk bir anket uygulandı. Meslek anamnezi ve anketinde işçilerin yaşı, çalışma süresi, günlük çalışma süresi, kullandığı kaynak çeşidi, kişisel koruyucu kullanım durumu, iş ortamı havalandırma durumu, sigara kullanımı, kronik hastalık, akciğer hastalığı, ilaç kullanımı, semptomatoloji sorgulandı.Meslek anamnezi ve fizik muayene bulgularına göre 19 işçide akciğer grafisi, spirometre ve yüksek rezolüsyonlu akciğer bilgisayarlı tomografisi (YRBT) yapıldı. Spirometrik incelemeler ZAN 300 MGAUB Cihazı ile yapıldı. Akciğer grafileri İLO pnömokonyoz okuyucu sertifikalı bir radyolog ve bir göğüs hastalıkları uzmanı tarafından değerlendirildi. YRBT incelemeleri radyolog tarafından görsel olarak değerlendirilerek yorumlandı. Rakamsal veriler MS Excel programına kaydedildi.Rakamsal parametrelerin ortalama ve standart sapmaları hesaplandı. In the clinical course miosis became more evident, shallow breathing worsened, Ph decreased to  7.27  and pCO2 increased to 67.7 mmHg. The patients’ respiration worsened and he was given  naloxane 0.4 mg iv bolus due to consideration of a prolonged effect of fentanil patch. One minute after administration of naloxene the patient began to recover, and when he was asked when he had removed the patch he found and removed the patch that he plastered on the medial of his subgluteal region.  After 6 hours of naloxene infusion his consciousness fully recovered and blood gas levels returned to normal parameters. At the end of 6th hour naloxene infusion discontinued and the patient was followed for the next 6 hours. At the end of follow up vital signs were normal and no alterations in consciousness was observed and the patient was  discharged with instructions. Discussion Fentanyl is a pure selective μ receptor agonist which can be administer intravenous, epidural, transmucosal and transdermal. %98.6 of administered dose is redistributed by vascularized tissues such as brain and heart because of its highly lipophilic characteristic. Therefore, the effect of intravenous or epidural administration will be swiftly effective in the treatment of acute pain. 3 Fentanyl releases at a constant speed for a long time when applied by transdermal system. Transdermal fentanyl releases 25, 50, 75, 100mcg/h speed. These forms should be replaced with an interval of 72 hours to provide effective analgesia. 4 Transdermal fentanyl have been widely used in the treatment of cronic pain. But some side effects and intoxications as a result of misuses have been reported. Ergil at all. Reported a patient has an oropharingeal carsinoma resistant to other analgesics, developed respiratory depression and get a mechanical ventilation support 10 hours after administration of fentanyl badges. 5 In our case patient has a respiratory depression with single dose fentanyl but no need to ventilator support and respiratory system recovered with naloxane administration. Tok at all. has detected a 78 years old male patient with lung cancer with a complaint of dizziness and shortness of breath. Atrioventricular (AV) complete block has been spotted in the ECG and pacemaker implanted. After that the investigation of causes of AV block such as cardiac biochemistry tests, echocardiography and angiography has been performed. When there is not any other patology they considered that AV block may developed due to fentanyl badge. 3 days after the badge removal, the patients rhythm turns to sinus rhythm and temporary öyküsünün etkisini araştırmak için 411 PEN’li çocuk üzerinde bir çalışma yapmıştır. Bu çocukların 235’i erkek ve 176’sı kız olduğu gözlemiştir. Erkek / kız oranı 1.3/1 olduğu saptamıştır. Primer enürezis nokturnalı bu çocukların 94’ünde (%22,87) pozitif aile öyküsü tespit etmiştir. Aile öyküsü olan çocukların da % 48,9’unda babasında, %8,51’inde annede, %6,38’inde her ikisinde, %6,38’inde erkek veya kız kardeşinde, %29,79’unda büyükanne veya büyükbabasında enürezis öyküsü saptanmıştır. Hansakunachai ve arkadaşlarının 18,21yaptığı çalışmada da benzer şekilde aile öyküsünün önemi anlaşılmıştır. Ferguson ve arkadaşlarının 21 prospektif olarak sekiz yıl süren 1265 çocuğu kapsayan PEN’deki aile öyküsünü araştıran çalışmasında idrar kontrolünün kazanılmasında en önemli faktörün aile öyküsü olduğu saptanmıştır. Anne-baba ya da kardeşlerin iki veya daha fazlasında enürezis öyküsü varsa idrar kontrolünün normal çocuklara göre bir buçuk yıl daha geç kazanıldığını göstermişlerdir. Loeys ve arkadaşları 22 PEN’lı 32 ailede yaptıkları genetik araştırmada dokuz ailede 22 q 11, altı ailede 13q 13–14 ve 4 ailede 12 q kromozomları ile ilişki bulmuşlardı. Kısaca EN’nın bazı ailelerde daha sık görüldüğü bilinmektedir. Bu nedenle genetik bir zemin olduğu açıktır. Bayoumi ve arkadaşlarının 23 , yaptığı başka bir çalışmada da kromozom 12q ve 13q’nun enürezis genotipinde önemli olduğunu saptamışlardır. Ayrıca immunogenetik yönden yapılan çalışmalarda HLA-DQ1’in hasta grubunda % 77,7 gibi yüksek bir oranda bulunduğu saptanarak (kontrol grubunda % 38 olan bu oran istatiksel olarak anlamlı bulunmuş) EN ile HLA-DQI arasında birliktelik olduğu gösterilmiştir 24
• . Çalışmamızda EN’sı olan Grup I’i % 70’inde aile öyküsü pozitif bulunmuştur (p<0,001). Ailesinde EN öyküsü bulunan çocuklarda, öykü bulunmayanlara göre 13 kat daha fazla EN gelişme riskinin fazla olduğu saptanmıştır. Çalışmamızda PEN’li çocuklara bu testlerden kan eozinofil sayısını, total IgE düzeyini ve prik deri testini kullanarak atopi varlığını araştırdık. Her iki grupta kan eozinofil sayısı ve total IgE düzeyi değerlendirildi incelendi. Çalışma grubunda kan eosinofil sayısı 0,2±0,2 olarak, kontrol grubunda da 0,1±0,2 olarak bulundu. İstatistiksel açıdan incelendiğinde ise anlamlı bir fark olmadığı anlaşıldı. Çoğu hasta için enürezis ve atopi arasındaki ilişkiye dair objektif bir kanıt olmadığı halde, seçilmiş bireylerin küçük bir grubunda böyle bir ilişkiden söz edilmiştir. Zaleski ve arkadaşları 25 , gıda alerjisine bağlı olarak salınan kimyasal mediatörlerin mesane düz kasında hiperaktiviteye sebep olduğu ve buna bağlı olarak fonksiyonel mesane kapasitesinde azalma olduğunu göstermişlerdir. Bu sorunların, diyetteki allerjen ortadan kaldırıldığında düzeldiği gözlenmiştir. Atopik kişilerde İşçilerin sekizinde ILO 2000 sınıflamasına göre değişen profüzyonlarda küçük opasiteler görüldü. Bu işçilerin ortalama çalışma süresi 19.37 ± 7.23 yıl ve günlük ortalama çalışma süreleri 5.25 ± 2.60 saat idi. Altı hasta gaz altı tipi kullanmaktaydı ve 7 hasta korunma önlemlerine uymuyordu. Hiçbirinin işyerinde havalandırma sistemi mevcut değildi.   İleri profüzyonda bile (3/+) küçük opasitelerin görülmüş olması, korunmasız koşullarda yapılan kaynakçılık işlemlerinin, pnömokonyoz yaptığı bilinen diğer mesleklerdeki kadar etkilenme olabileceğinin göstergesidir.
• Kaynakçılarda akciğer kanseri sıklığının da yüksek olduğuna dair bulgular vardır. En önemli risk faktörü olarak da paslanmaz çelik içerisindeki krom suçlanmaktadır. Ancak sigara içimi daha büyük bir zararlıdır ve ikisinin etkisini ayırt etme imkanı yoktur 3 . Kaynak dumanı içerisindeki taneciklerin en küçüklerini metallerin yanma ürünleri oluştururlar. Bunlar akciğerin en derinlerine kadar ulaşmakla kalmaz, adeta gaz gibi davranarak kana da karışır ve vücudun diğer organlarına da dağılırlar. Böylece akciğer dışında da zararlı etkilere neden olabilirler. Kalp damar sistemini etkileyerek damar sertliği, yüksek tansiyon, kalp krizi gibi hastalıklara zemin hazırlarlar 1 . Kapalı ortamda yapılan kaynak işlemlerinin riski daha yüksektir. Kaynak dumanı, çalışanın solunum mesafesine erişmeden önce, lokal egzoz havalandırma yöntemleriyle başarıyla uzaklaştırılmalıdır. Ayrıca, ortamın taze havayla beslenme hızı da artırılmalıdır. Kullanılan malzemelerin malzeme güvenlik veri formları incelenmeli önerilen tavsiyelere mutlaka uyulmalıdır. Kaynatılacak metallerin yüzey temizliği gerekli ise, su bazlı temizleyiciler tercih edilmelidir. Çözücüler kullanılmak zorunda ise, mümkünse işlem açık ortamda yapılmalı ve yeterince havalandırıldıktan sonra kaynak işlemine geçilmelidir. Henüz temizlenmiş, ıslak yüzeylerde kaynak yapılmamalıdır. Kolay yanmayan kumaştan yapılmış iş elbiseleri, deri önlük, uzun manşetli eldiven, pelerinli baret, kaynakçı gözlüğü ve siperi, lokal havalandırmanın yetersiz olduğu koşullarda uygun solunum maskesi kullanılmalıdır. Ortamdaki oksijen yoğunluğu % 18’den az olmamalıdır. Unutulmamalıdır ki, meslek hastalıkları kader değildir. Tam tersine; nedenleri bilindiğine göre, tamamen önlenebilir hastalıklardır. Diğer yandan, meslek hastalıklarından korunmak, onları tedavi ve tazmin etmekten hem daha ucuzdur, hem daha insancıldır. Eğitim ve bilinç düzeyinin artırılması korunmanın ilk basamağıdır. Bilinen bir hastalık, bilinen tedavi yöntemlerine rağmen düzelmemekte inat ediyorsa, hem hasta, hem de hekimi tarafından meslekle ilişkili Ertok ve arkadaşları