TIBBİ HATALAR VE TIBBİ HATA BİLDİRİM SİSTEMLERİ

Öz

Hasta güvenliği son yıllarda sağlık bakım kalitesinin geliştirilmesi kapsamında ele alınan güncel ve önemli konulardan biridir. Tıbbi hataların azaltılması hatta tamamen ortadan kaldırılması hasta güvenliğinin temel hedefidir. Tıbbi hata, sağlık hizmeti sunan bir profesyonelin uygun ve etik olmayan bir davranışta bulunması, mesleki uygulamalarda yetersiz ve ihmalkar davranması sonucu hastanın zarar görmesidir. Tıbbi hataların azaltılmasında ve önlenmesinde hata bildirim sistemlerinden yararlanılmaktadır. Tıbbi hataları bildiriminde zorunlu ve gönüllü raporlandırma kullanılmaktadır. Özellikle ramak kala hataların bildirildiği bir sağlık sisteminde hata oranlarının azalacağı sonucu kaçınılmazdır. Bu kapsamda çalışanların eğitilmesi ve kaliteli bakım verilmesinin desteklenmesi büyük önem taşımaktadır. Sağlık sistemi içinde yöneticilerin hata bildirimlerini artırıcı stratejiler geliştirilmesi ancak bildirim yöntemlerinin uygun kullanımı ile gerçekleştirilebilecektir. Bu kapsamda ele alınan derleme makalede; tıbbi hataların tanımı, sınıflandırılması, bildirimi ve bildirim engelleri, bildirim sistemleri, sağlık sistemi ve yönetici hemşirelere katkıları ve bildirimi artırma stratejilerinin aktarılması amaçlanmaktadır.

Anahtar Kelimeler

• Raporlama, tıbbi hata, hasta güvenliği, hemşirelik

Kaynakça

1. Akalın EH. Yoğun Bakım Ünitelerinde Hasta Güvenliği. Yoğun Bakım Dergisi 2005;5(3):141-6.
2. Akgün S, Al-Assaf AF. Sağlık Kuruluşlarında Hasta Güvenliği Anlayışını Nasıl Oluşturabiliriz? Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi, 2007;3:42-7.
3. Anderson RE. Comment. How Many Deaths are Due to Medical Error?. JAMA 2000; 284(17):2188- 2189.
4. Beasley WJ, Escoto HK, Karsh BT. Design Elements for a Primary Care Medical Error Reporting System. Wisconsin Medical Journal 2004;103(1):56- 7.
5. Bernstein M, Hebert PC, Etchells E. Patient Safety in Neurosurgery: Detection of Errors, Prevention of Errors, and Disclosure of Errors. Neurosurgery Quarterly 2003; 13(2): 127.
6. Beyea S. Wake-up-call-standardization Iscrucial to Eliminating Medication Errors. AORN J, 2002;75 (5):1010-3.
7. Blegen AM, Vaughn T, Pepper G, Vojir C, Stratton K, Boyd M et al. Patient and Staff Safety: Voluntary Reporting. American Journal of Medical Quality 2004;19 (2):67-73.
8. Cohen MR. Why Error Reporting Systems Should Be Voluntary. BMJ, 2000; 320: 728-729.

9. Conerly C. Strategies to Increase Reporting of Near Misses and Adverse Event. Journal of Nursing Care Quality 2000;22 (2):102-6.
10. Elston DM, Stratman E, Jahangir HJ, Watson A, Swiggum S, Hanke W. Patient safety: Part II. Opportunities for Improvement in Patient Safety. Journal of American Academy of Dermatology 2009; 61(2):193-205.
11. Ertem G, Oksel E, Akbıyık A. Hatalı Tıbbi Uygulamalar (Malpraktis) iel İlgili Retrospektif Bir İnceleme. Dirim Tıp Gazetesi 2009;84(1):1-10.
12. Evans SM, Berry JG, Smith BJ, Esterman A, Selim P, O’Shaughnessy J et al. Attitudes and Barriers to Incident Reporting: A Collaborative Hospital Study. Quality and Safety in Health Care 2006;15:39-43.
13. International Council of Nurses (ICN). Why is safe staffing importent? Safe Staffing Saves Lives. International Nurses Day, Information and Action Tool Kit. 1st ed. Geneva: ICN International Council of Nurses; 2006.p.9-12.
14. Kapborg I, Svennson H. The Nurse’s Role in Drug Nurse Perceptions of Medication Errors. Journal of Advanced Nursing 1999; 30(4): 950-957.
15. Karsh BT, Escoto KH, Beasley WJ. Toward a Theoretical Approach to Medical Error Reporting System Research and Design. Applied Ergonomics 2006;37(3):283.
16. Lawton R, Parker D. Barriers to Incident Reporting in a Healthcare System. Quality and Safety in Health Care 2002;11-15.
17. Leape LL, Lawthers AG, Brennan TA, Johnson WG. Preventing Medical Injury. Quality Review Bulletin 1993;19(5):144-49.
18. Mayo AM, Duncan D. Nurse Perceptions of Medication Errors. What We Need to Know for Patient Safety. Journal of Nursing Care Quality 2004;19(3):209-17.
19. Mrayyan MT, Shishani K, Al-Faour I. Rate, Causes And Reporting of Medication Errors in Jordan: Nurses’ Perspectives. Journal of Nursing Management 2007;15(6): 659-70.
20. Oktay S, Aksayan S. 2000’e İki Kala Türkiye’de Hemşirelik İçin Yasal Düzenlemelere Bir Bakış. Hemşirelik Forumu 1998;2(2):79-80.
21. Osborne J, Blais K, Hayes JS. Nurses’ Perceptions: When is it a Medication Error? Journal of Nursing Administraton 1999;29(4):33-8.
22. Pizzi LT, Goldfarb NI, Nash DB. Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety PracticesIn: Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM, eds. Promoting a Culture of Safety. 1 st ed.; Rockville: AHRQ Publication; 2001.p.447-457.
23. Preston RM. Drug Errors and Patient Safety: The Need for a Change in Practice. British Journal of Nursing 2004;13(2):72-8.
24. Pronovost PJ, Weast B, Holzmueller CG, Rosenstein BJ, Kidwell RP, Haller KB, et al. Evaluation of The Culture of Safety: Survey of Clinicians and Managers in an Academic Medical Center. Qual Saf Health Care 2003;12:405-10.
25. Rowland SH, Rowland B. Risk management and safety. Nursing Administration Handbook. 4th ed. Maryland: An Aspen Publication; 1997.p.429-437.
26. Sullivan JR, Decker JP. Risk management. Effective Leadership&Management in Nursing. 6th ed. New Jersey: Pearson Education; 2005.p.187-88.
27. Suresh G, Horbar JD, Plsek P, Gray J, Edwards WH, Shiono PH et al. Voluntary Anonymous Reporting of Medical Errors For Neonatal Intensive Care. Pediatrics 2004; 113(6):1609-18.
28. The Institute of Medicine-IOM. Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century. Report Brief. 1st ed. Washington: National Academies Press; 2001.p.1-8.
29. Top M, Gider Ö, Taş Y, Çimen S, Tarcan M. Hekimlerin Tıbbi Hataların Nedenlerine Yönelik Yaklaşımları: Kocaeli İli Örneği. Kırılmaz H, editör. Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi Bildiriler Kitabı Cilt 2. 1. Baskı. Ankara: Turunç Matbaacılık; 2009.p.205-23.
30. World Health Organization (WHO). The Role of Reporting in Enhancing Patient Safety WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning System from Information to Action.. 1st ed. Geneva: WHO Press; 2005.p.12-5.
31. World Health Organization (WHO). Information for
32. Programme 2006-2007. 1st ed. Geneva: WHO Press; 2006.p.23-7. and learning. Forward