An Evaluation of Corrective and Preventive Action Reports: A Private Hospital Example

Öz

Aim: The aim of the research is to assess the corrective and preventive actions reported in a private hospital. Materials and Methods: Corrective and preventive actions reported electronically between January 1, 2022, and July 31, 2022, in a private hospital located in the Southeastern Anatolia Region were included in the study. In this research, the data were acquired from 60 reports in total, including corrective (n = 34) and preventive (n = 26) actions. The quality management system’s corrective and preventive action module was used as a data collection tool. Descriptive statistics and Microsoft Excel Pivot Table reports were used for the analysis. Results: According to the results, the number of notifications of corrective action (56.7%), was higher than the number of notifications of preventive action (43.3%). The majority of corrective and preventive actions were reported as a result of the building tour (38.3%) and internal assessment (25%). Many of the reports were related to non-compliance with procedures and instructions (41.7%), emergency management (16.7%), and patient safety practices (16.7%). Almost all of the notifications (90%) were successfully solved by completing the improvement process. Conclusion: In the study, it was found that the hospital has not yet taken a proactive approach in terms of quality and patient safety culture, and that corrective actions are taken rather than a preventive approach. In order to improve the corrective and preventive action notification culture, informing the employees, designing user-friendly reporting systems, making improvement studies on the reported notifications, and discussing the notifications at the committee meetings can contribute to creating a positive safety culture.

Anahtar Kelimeler

• Corrective action
• preventive action
• private hospital
• quality in healthcare
• continuous improvement

Düzeltici ve Önleyici Faaliyet Raporlarının Değerlendirilmesi: Bir Özel Hastane Örneği

Öz

Amaç: Bu araştırmanın amacı, özel bir hastanede raporlanan düzeltici ve önleyici faaliyetlerin değerlendirilmesidir. Gereç ve Yöntem: Araştırmaya, Güneydoğu Anadolu Bölesinde yer alan özel bir hastanede 01.01.2022-31.07.2022 tarihleri arasında elektronik ortamda raporlanan düzeltici ve önleyici faaliyetler dâhil edilmiştir. Araştırmada düzeltici (n=34) ve önleyici (n=26) olmak üzere raporlanan toplam 60 düzeltici ve önleyici faaliyet bildirimi değerlendirmeye alınmıştır. Veri toplama aracı olarak kalite yönetim sistemi düzeltici ve önleyici faaliyet modülü kullanılmıştır. Verilerin analizinde tanımlayıcı istatistiklerden ve Microsoft Excel Pivot_Table raporlarından faydalanılmıştır. Bulgular: Yapılan analizler sonucunda, düzeltici faaliyet bildirim sayısının (%56.7), önleyici faaliyet bildirim sayısından (%43.3) yüksek olduğu bulunmuştur. Düzeltici ve önleyici faaliyetlerin çoğunluğu bina turu (%38.3) ve iç tetkik (%25) sonucu raporlanmıştır. Bildirimlerin büyük bir kısmının prosedür ve talimatlara uyumsuzluk (%41.7), acil durum yönetimi (%16.7) ve hasta güvenliği uygulamalarıyla (%16.7) ilişkili olduğu bulunmuştur. Bildirimlerin hemen hepsi (%90) iyileştirme süreci tamamlanarak başarılı bir şekilde kapatılmıştır. Sonuç: Araştırmada, hastanenin kalite ve hasta güvenliği kültürü açısından henüz proaktif bir yaklaşıma geçemediği, önleme yaklaşımından ziyade hatalar yaşandıktan sonra düzeltici eylem içine girdiği sonucuna ulaşılmıştır. Düzeltici ve önleyici faaliyet bildirim kültürünün iyileştirilmesi amacıyla, çalışanlara bilgi verilmesi, kullanıcı dostu bildirim sistemlerinin tasarlanması, raporlanan bildirimlere yönelik iyileştirme çalışmaları yapılması ve bildirimlerin komite toplantılarında görüşülmesi olumlu bir güvenlik kültürü oluşturulmasına katkı sağlayabilir.

Anahtar Kelimeler

• Düzeltici faaliyet
• önleyici faaliyet
• özel hastane
• sağlık hizmetlerinde kalite
• sürekli iyileştirme

Kaynakça

1. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). (2019). Patient safety 101, Root cause analysis. https://psnet.ahrq.gov/primer/root-cause-analysis
2. Ahmed, Z., Saada, M., Jones, A. M., & Al-Hamid, A. M. (2019). Medical errors: healthcare professionals’ perspective at a tertiary hospital in Kuwait. PLoS ONE, 14(5), e0217023. https://doi.10.1371/journal.pone.0217023
3. Akarsu, H., & Güzel, M. (2016). Sağlık sektöründe tehlike ve riskler. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı Eğitim ve Araştırma Merkezi, Ankara. https://docplayer.biz.tr/17261588-Saglik-sektorunde-tehlike-ve-riskler.html
4. Aker, A., & Özçelik, T.Ö. (2020). Metal sektöründe 5x5 Matris ve Fine-Kinney Yöntemi ile risk değerlendirmesi. Karaelmas İş Sağlığı ve Güvenliği Dergisi, 4(1), 65-75. https://doi.10.33720/kisgd.630799
5. Aksu, A. (2020). 112 Acil sağlık hizmetleri istasyonlarında iş sağlığı ve güvenliği uygulamaları ve risk değerlendirmesi [Yüksek Lisans Tezi]. İstanbul Medipol Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, İş Sağlığı ve Güvenliği Yüksek Lisans Programı, İstanbul. https://acikerisim.medipol.edu.tr/xmlui/bitstream/handle/20.500.12511/7847/Aksu-Aykut-2020.pdf?sequence=1&isAllowed=y
6. Anağlı, M., & İnan, U. H. (2021). İş sağlığı ve güvenliği anlamında Başakşehir Şehir Hastanesi inşaatının projesi, risk yönetimi ve Fine-Kinney Metodunun uygulanması. Journal of Management Theory and Practices Research, 2(1), 45-57. https://dergipark.org.tr/tr/pub/jmtpr/issue/77133/1290683
7. Aykal, G., Yeğin, A., Aydın, Ö., Yılmaz, N., & Ellidağ, H. Y. (2014). Preanalitik süreçteki ret oranlarının azalmasında eğitimin önemi. Türk Biyokimya Dergisi, 39(4), 562-566. https://doi.10.5505/tjb.2014.47113
8. Balanuye, B. (2014). Cerrahi kliniklerde çalışan hemşirelerin iş yükünün hasta güvenliğine etkisi [Yüksek Lisans Tezi]. Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Estitüsü, Hemşirelik Anabilim Dalı Ankara. http://acikerisim.baskent.edu.tr/bitstream/handle/11727/1458/10044474_tez.pdf?sequence=7&isAllowed=y

9. Chappy, S. (2006). Perioperative patient safety: a multisite qualitative analysis. AORN Journal, 83(4), 871-897. https://doi.10.1016/s0001-2092(06)60008-2
10. Çakmak, C., Konca, M., & Teleş, M. (2018). Türkiye Ulusal Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) üzerinden tıbbi hataların değerlendirilmesi. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, 21(3), 423-448. https://dergipark.org.tr/tr/pub/hacettepesid/issue/39661/469621
11. Çaparlar, C. Ö., & Dönmez, A. (2016). What is scientific research and how can it be done? Turkish Journal of Anaesthesiology and Reanimation, 44(4), 212-218. https://doi.10.5152/TJAR.2016.34711
12. Dağlıoğlu, G., Öztürk, Ö. G., & İnal, T. C. (2019). Klinik laboratuvarda kalite yönetimi: Altı Sigma prosedürünün uygulanması. Cukurova Medical Journal, 44(1), 272-280. https://doi.10.17826/cumj.555156
13. Davey, L. (1990). The application of case study evaluations. Practical Assessment, Research, and Evaluation, 2(9), 1-2. https://doi.org/10.7275/02g8-bb93
14. Fondoh, V. N., Awasom, C. N., Enow-Tanjong, R., Fondoh, R. M., Njukeng, P., Shang, J., Ndasi, J., Samje, M., Muluh, C. N., & Kinge, T. N. (2020). Evaluation of corrective actions of feedback from clinicians on clinical laboratory services at Bamenda Regional Hospital Laboratory Cameroon. African Journal of Laboratory Medicine, 9(1), 843. https://doi.10.4102/ajlm.v9i1.843
15. Food and Drug Administration (FDA). (2014). Corrective and preventive actions (CAPA). https://www.fda.gov/corrective-and-preventive-actions-capa
16. Gökdoğan, F., & Yorgun, S. (2010). Sağlık hizmetlerinde hasta güvenliği ve hemşireler. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi, 13(2), 53-59. https://dergipark.org.tr/tr/pub/ataunihem/issue/2650/34099
17. Huynh, P., & Monteleone, R. (2021). Adverse events and corrective and preventive actions. In: Aljurf M, Hayden P, Snowden JA, Orchard KH (eds), Quality management and accreditation in hematopoietic stem cell transplantation and cellular therapy: The JACIE Guide (P. 89-96). Springer Nature.
18. İlçe, A., Karabay, O., Yorgun, S., & Çiftçi, F. (2013). Kesici delici tıbbi alet yaralanmalarında önleyici faaliyetler etkin mi? Anatolian Journal of Clinical Investigation, 7(3), 138-143.
19. Joint Commission International (JCI). (2021). Joint Commission International akreditasyon standartları genel hastaneler ve akademik tıp merkezi hastaneleri standartları. ABD: Joint Commission Resources.
20. Kahriman, İ., & Öztürk, H. (2016). Evaluating medical errors made by nurses during their diagnosis, treatment and care practices. Journal of Clinical Nursing, 25(19-20), 2884-2894. https://doi.10.1111/jocn.13341
21. Karan Buturak, G., & Yapıcı., N., (2022). Kamu sağlık kurumlarında farklı risk analiz yöntemlerinin incelenmesi: Örnek bir uygulama. Çukurova Üniversitesi Mühendislik Fakültesi Dergisi, 37(3), 753-764. https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/2713610
22. Kılıç, S. H., & Elbaş, Ö. N. (2014). Bir eğitim ve araştırma hastanesinde çalışan hemşire ve doktorların hasta güvenliği hakkındaki bilgileri ve tıbbi hataların bildirilmesi hakkındaki görüşleri. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi, 17(2), 97-104. https://dergipark.org.tr/tr/pub/ataunihem/issue/2665/34543
23. Lee, W., Kim, S. Y., Lee, S., Lee, S. G., Kim, H. C., & Kim, I. (2018). Barriers to reporting of patient safety incidents intertiary hospitals: A qualitative study of nurses andresident physicians in South Korea. International Journal of Health Planning and Management, 33(4), 1178-1188. https://doi.10.1002/hpm.2616
24. Morris, R., & O’Riordan, S. (2017). Prevention of falls in hospital. Clinical Medicine, 17(4), 360-362. https://doi.org/10.7861/clinmedicine
25. Najafpour, Z., Hasoumi, M., Behzadi, F., Mohamadi, E., Jafary, M., & Saeedi, M. (2017). Preventing blood transfusion failures: FMEA, an effective assessment method. BMC Health Services Research, 17(1), 453. https://doi.10.1186/s12913-017-2380-3
26. Paull, D. E., Mazzia, L. M., Neily, J., Mills, P. D., Turner, J. R., Gunnar, W., & Hemphill, R. (2015). Errors upstream and downstream to the Universal Protocol associated with wrong surgery events in the Veterans Health Administration. American Journal of Surgery, 210(1), 6-13. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2014.10.030
27. Rebello, E., Kee, S., Kowalski, A., Harun, N., Guindani, M., & Goravanchi, F. (2016). Reduction of incorrect record accessing and charting patient electronic medical records in the perioperative environment. Health Informatics Journal, 22(4), 1055-1062. https://doi.10.1177/1460458215608901
28. Sadigh, G., Loehfelm, T., Applegate, K. E., & Tridandapani, S. (2015). JOURNAL CLUB: Evaluation of near-miss wrong-patient events in radiology reports. American Journal of Roentgenology, 205(2), 337-343. https://doi.10.2214/AJR.14.13339
29. Sağlık Bakanlığı. (2015). İlaç güvenliği rehberi. https://skspro.net/wp-content/uploads/2017/07/ilac_guvenligi_rehberi.pdf
30. Sağlık Bakanlığı. (2020). Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlıkta Kalite Akreditasyon ve Çalışan Hakları Dairesi Başkanlığı Sağlıkta Kalite Standartları Hastane Seti (sürüm 6.1). https://shgmkalitedb.saglik.gov.tr/Eklenti/41258/0/skshastane-seti-s-61--09082021pdf.pdf
31. Saranjam, B., Naghizadeh, L., Rahimi, E., Etemad, M., Kouhnavard, B., Mosavianasl, Z., & Pouya, A. B. (2020). Hospital occupational safety and health risk assessment. Pakistan Journal of Medical and Health Science, 14(2), 804-807. https://pjmhsonline.com/2020/apr-june/804.pdf
32. Sarp, N. (2018). Hasta güvenliğinde hastanın rolü ve katılımının sağlanması. Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Dergisi, 1(2), 22-29. https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/608200
33. Starmer, A. J., Sectish, T. C., Simon, D. W., Keohane, C., McSweeney, M. E., Chung, E. Y., Yoon, C. S., Lipsitz, S. R., Wassner, A. J., Harper, M. B., & Landrigan, C. P. (2013). Rates of medical errors and preventable adverse events among hospitalized children following implementation of a resident handoff bundle. JAMA, 310(21), 2262-2270. https://doi.10.1001/jama.2013.281961
34. Suresh, G., Horbar, J., Plsek, P., Gray, J., Edwards, W. H., Shiono, P. H., Ursprung, R., Nickerson, J., Lucey, J. F., & Goldmann, D. (2004). Voluntary anonymous reporting of medical errors for neonatal intensive care. Pediatrics, 113(6), 1609-1618. https://doi.10.1542/peds.113.6.1609
35. The Joint Commission. (2010). Root cause analysis in health care: Tools and techniques (4th ed). Laura Hible (Eds). Washington, DC: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. https://www.dca.org.sa/downloads/dca/quality_gate/04_E-Library/Healthcare%20Quality/Root%20Cause%20Analysis%20in%20HC.pdf
36. Vacher, A., Mhamdi, S. E., d’Hollander, A., Izotte, M., Auroy, Y., Michel, P., & Quenon, J. L. (2021). Impact of an original methodological tool on the identification of corrective and preventive actions after root cause analysis of adverse events in health care facilities: Results of a randomized controlled trial. Journal of Patient Safety, 17(7), 483-489. https://doi.10.1097/PTS.0000000000000437
37. Vural, F., Dura, A. A., Fil, Ş., Çiftçi, S., Torun, S. D., & Patan, R. (2012). Sağlık çalışanlarında memnuniyet, kurumda kalma ve örgütsel bağlılığa etki eden faktörler. Balıkesir Sağlık Bilimleri Dergisi, 1(3), 137-144. https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/520608
38. WHO. (2006). World Alliance for patient safety forward programme 2006-2007. WHO Press. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/69349/WHO_EIP_HDS_PSP_2006.1_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
39. WHO. (2005). World alliance for patient safety, Draft guidelines for adverse event reporting and learning systems: From information to action. (2005). WHO Press. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-EIP-SPO-QPS-05.3
40. Yamamoto, L. G. (2014). Reducing emergency department charting and ordering errors with a room number watermark on the electronic medical record display. Hawai’i Journal of Medicine & Public Health, 73(10), 322-328.