İlaç Uygulama Hataları: Acil Servis Örneği

Yıl 2020, Cilt: 9 Sayı: 2, 75 - 82, 31.08.2020

Dilek Aygin , Özge Yaman , Ebru Bitirim

Öz

Amaç: Bu çalışmada acil serviste çalışan hemşirelerin yapılan ilaç uygulama hatalarına ve hata oranını arttıran faktörlere ilişkin görüşlerinin alınması amaçlandı.
Yöntem: Çalışmada veriler, etik kurul onayı alındıktan Haziran-Ağustos 2019 tarihleri arasında toplandı. Veriler araştırmacılar tarafından literatür bilgileri doğrultusunda hazırlanan anket formu ile toplandı. Çalışma kapsamına 67 hemşire alındı. Verilerin analizinde yüzde, ortalama, standart sapma, normallik analizi, Mann Whitney U testi, Ki kare testi kullanıldı.
Bulgular: Yaş ortalaması 31.13±7.86 (min:20-maks:49) olan hemşirelerin %86.6’sının herhangi bir ilaç hatası yapmadığı, %56.7’sinin ise ilaç hatası yapıldığına şahit olduğu belirlendi. Hemşirelerin görüşlerine göre acil serviste en sık yapılan ilaç uygulama hatalarının “yanlış ilaç uygulanması (%44.8)”, “yanlış hastaya ilaç uygulanması (%37.3)”, “yanlış doz ilaç uygulanması %35.8)” olduğu, hata yapma riskini arttıran faktörlerin ise sırasıyla “iş yükünün fazla olması (%74.6)”, “çok sayıda ve tahmin edilemeyen hasta akışının olması(%64.2)”, “ilaç orderındaki el yazısının belirsiz olması (%56.7)”, “zaman baskısı/hızlı karar verme ve uygulama zorunluluğu (%52.2)”, “ilaç isimlerindeki benzerlikler (%47.8) olduğu saptandı.
Sonuç: Acil serviste çalışan hemşirelerin ilaç hatası yapma ve ilaç hatasına şahit olma oranları düşük bulunmuş olup, acil serviste en fazla yanlış ilaç uygulanması hata tipinin yapıldığı görüşüne katıldıkları belirlendi. İlaç hatası yapma olasılığını en fazla arttıran faktörün ise iş yükünün fazla olması olarak belirtildiği saptandı.

Anahtar Kelimeler

tedavi hataları, acil servis, hemşirelik, hasta güvenliği

Kaynakça

• 10 facts on patient safety. (2019). https://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/en/.(Erişim tarihi: 27.01.2020)
• Acheampong, F., Tetteh, A. R., & Anto, B. P. (2016). Medication Administration Errors in an Adult Emergency Department of a Tertiary Health Care Facility in Ghana. Journal of Patient Safety, 12(4), 223–228. https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000000105
• Aştı, T., ve Acaroğlu, R. (2000). Hemşirelikte Sık Karşılaşılan Hatalı Uygulamalar. C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 4(2), 22–27.
• Aygin, D., ve Cengiz, H. (2011). İlaç uygulama hataları ve hemşirenin sorumluluğu. Şişli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, 45(3), 110–114.
• Bişkin, S., ve Cebeci, F. (2017). Acil Servislerde İlaç Uygulama Hataları. Gümüşhane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 6(4), 180–185.
• Björkstén, K. S., Bergqvist, M., Andersén-Karlsson, E., Benson, L., & Ulfvarson, J. (2016). Medication errors as malpractice-a qualitative content analysis of 585 medication errors by nurses in Sweden. BMC Health Services Research, 16(431), 1–8. https://doi.org/10.1186/s12913-016-1695-9
• Cabilan, C. J., Hughes, J. A., & Shannon, C. (2017). The use of a contextual, modal and psychological classification of medication errors in the emergency department: a retrospective descriptive study. Journal of Clinical Nursing, 26, 4335–4343. https://doi.org/10.1111/jocn.13760
• Cebeci, F., Gürsoy, E., ve Tekingündüz, S. (2012). Hemşirelerin tıbbi hatalara eğilim düzeylerinin belirlenmesi amacı. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi, 15(3), 188–196.
• Di Simone, E., Giannetta, N., Auddino, F., Cicotto, A., Grilli, D., & Di Muzio, M. (2018). Medication Errors in the Emergency Department: Knowledge, Attitude, Behavior, and Training Needs of Nurses. Indian Journal of Critical Care Medicine, 22, 346–352. https://doi.org/10.4103/ijccm.IJCCM
• Ehsani, S. R., Cheraghi, M. A., Nejati, A., Salari, A., Esmaeilpoor, A. H., & Mohammad Nejad, E. (2013). Medication errors of nurses in the emergency department. Journal of Medical Ethics and History of Medicine, 6(11). https://doi.org/10.1016/s0733-8627(02)00085-8
• Er, F., ve Altuntaş, S. (2016). Hemşirelerin Tıbbi Hata Yapma Durumları ve Nedenlerine Yönelik Görüşlerinin Belirlenmesi. Sağlık ve Hemşirelik Yönetimi Dergisi, 3(3), 132–139. https://doi.org/10.5222/shyd.2016.132
• Işık Andsoy, I., Kar, G., ve Öztürk, Ö. (2014). Hemşirelerin Tıbbi Hata Eğilimlerine Yönelik Bir Çalışma. HSP, 1(1), 17–27.
• Johns Hopkins Medicine. (2016). https://www.hopkinsmedicine.org/news/media/releases/study_suggests_medical_errors_now_third_leading_cause_of_death_in_the_us. (Erişim tarihi: 27.01.2020)
• Källberg, A. S., Göransson, K. E., Florin, J., Östergren, J., Brixey, J. J., & Ehrenberg, A. (2015). Contributing factors to errors in Swedish emergency departments. International Emergency Nursing, 23, 156–161. https://doi.org/10.1016/j.ienj.2014.10.002
• Nevalainen, M., Kuikka, L., & Pitkälä, K. (2014). Medical errors and uncertainty in primary healthcare: A comparative study of coping strategies among young and experienced GPs. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 32, 84–89. https://doi.org/10.3109/02813432.2014.929820
• Özata, M., ve Altunkan, H. (2010). Hastanelerde tıbbi hata görülme sıklıkları, tıbbi hata türleri ve tıbbi hata nedenlerinin belirlenmesi: Konya örneği. Tıp Araştırmaları Dergisi, 8(2), 100–111.
• Özen, N., Onay, T., ve Terzioğlu, F. (2019). Hemşirelerin Tıbbi Hata Eğilimlerinin ve Etkileyen Faktörlerin Belirlenmesi. Sağlık Bilimleri ve Meslekleri Dergisi, 6(2), 283–292. https://doi.org/10.17681/hsp.451510
• Pham, J. C., Story, J. L., Hicks, R. W., Shore, A. D., Morlock, L. L., Cheung, D. S., … Pronovost, P. J. (2011). National study on the frequency, types, causes, and consequences of voluntarily reported Emergency Department medication errors. The Journal of Emergency Medicine, 40(5), 485–492. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2008.02.059
• Uzun, Ş., ve Arslan, F. (2008). İlaç Uygulama Hataları. Turkiye Klinikleri J Med Sci, 28, 217–222.
• What is a Medication Error? https://www.nccmerp.org/about-medication-errors. (Erişim tarihi: 27.01.2020)