ANALYSIS OF SYSTEM-BASED MEDICAL ERRORS IN HEALTHCARE INSTITUTIONS

Öz

Medical errors that occur in health institutions are seen as a serious risk to patient safety which are human-induced and system-related errors. In spite of developing medical technology and the changes in the health education, medical errors are taking the first place among causes of death. In addition, many of these errors are preventable. Prevailing ideas on medical errors and patient safety indicates that occurring medical errors and complications, instead of human factor, are mostly system-induced ones. In that regard, in this study, system-induced medical errors occurring in health institutions, reasons for medical errors, their formation processes, various factors that cause these errors and solution recommendation have been explained by some model approaches. Consequently, a systems approach designed correctly in health institutions -also affects reducing human-induced errors- is expected to contribute to the creation of a safer culture.

Anahtar Kelimeler

• Safety Culture
• Human Factors
• Model Approaches
• System-Related Medical Error
• Medical Errors

SAĞLIK KURUMLARINDA SİSTEM KAYNAKLI TIBBİ HATALARIN ANALİZİ

Öz

Sağlık kurumlarında meydana gelen tıbbi hatalar insan kaynaklı ve sistem kaynaklı olup hasta güvenliği için ciddi risk nedenleri olarak görülmektedir. Gelişen tıp teknolojisi ve sağlık eğitiminde yaşanan değişimlere rağmen tıbbi hatalar, meydana gelen ölüm nedenleri arasında ilk sıralarda yer aldığı görülmektedir. Üstelik bu hataların birçoğu önlenebilir niteliktedir. Tıbbi hata ve hasta güvenliğine hâkim olan fikirler meydana gelen hataların ve komplikasyonların insan faktörlerinden çok sistem kaynaklı olduklarını belirtmektedir. O bakımdan bu çalışmada, sağlık kurumlarında meydana gelen sistem kaynaklı tıbbi hatalar, hata nedenleri, oluşum süreçleri, bu hatalara neden olan değişik faktörler ile çözüm önerileri bazı model yaklaşımlar yoluyla açıklanmıştır. Sonuç olarak, sağlık kurumlarında doğru tasarlanmış bir sistem yaklaşımı, birey kaynaklı tıbbi hataların da azaltılmasını etkileyerek güvenli bir kültürün oluşmasına katkı sağlayacağı düşünülmektedir. 

Anahtar Kelimeler

• Güvenlik Kültürü
• İnsan Faktörleri
• Model Yaklaşımlar
• Sistem Kaynaklı Tıbbi Hatalar

Kaynakça

1. Akalın, H. E. (2001). Tıbbi hatalar: Nedir, nasıl önlenebilir?. ANKEM Derg, 15(3): 244-246.
2. Akgün, S. (2014). Hasta güvenliği, beklenmeyen ciddi tıbbi hatalar-sentinel olaylar-sentinel events i healthcare. Sağlık Akademisyenleri Dergisi, 1(2): 75-82.
3. Antunes, P., Carriço, L., Bandeira, R. (2011). Assessing risk in healthcare collaborative setting. Human Resource in Healthcare, Health Informatics and Healthcare System, S. Kabene: 154- 166. Hersney, NY, Medical Information Science Reference.
4. Aydemir, İ., Yıldırım, T. (2015). Ameliyathanede hataların azaltılmasında ekip kaynak yönetimi yaklaşımı: bir eğitim-araştırma hastanesi örneği. Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Ankara Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara.
5. Bleetman A, Sanusi S, Dale T, Brace S (2012). Human factors and error prevention in emergency medicine. Emergency Medicine Journal, 29: 389- 393.
6. Canatan, H., Erdoğan, A., Yılmaz, S. (2015). Hastanede yapılan tıbbi hataların türleri ve nedenleri üzerine bir araştırma: İstanbul ilinde özel bir hastane ile ilgili anket çalışması ve konuya ilişkin çözüm önerileri. Sağlık Akademisyenleri Dergisi, 2(2): 82-89.
7. Carayon, P., Hundt, A. S., Karsh, B. T., Gurses, A. P., Alvarado, C. J., Smith, M., Brennan, P. F. (2006). Work system design for patient safety: The SEIPS model. Quality and Safety in Healthcare, 15(1): 50-58.
8. Carayon, P., Xie, A., Kianfar, S. (2014). Human factors and ergonomics as a patient safety practice. BMJ Quality and Safety, 23: 196-205.

9. Carstens, D. S. (2006). Patient safety technology gap: Minimizing errors in healthcare through technology innovation. Systemic, Cybernetics and Informatics, 3(2):80-84.
10. Charles, V. (2003). Understanding and responding to adverse events. The New England Journal of Medicine, 348(11): 1051-1056.