-

Öz

The primary goal of medicine has been to improve health or at least to do no harm. In this context, patient safety is oneof the important subjects for improving the quality of health care. Studies related to medical errors that errors isunderstood as isolated events but are shaped by the nature of the organization in which they occur. In this wayunderstanding of how system can contribute to errors and how organizations can act in case of failure. In this studymedical errors and patient safety deal with as a system issue, probable reasons that led to this ıssue are evaluatedaccording to the literature and have tried to give resolution advisory

Anahtar Kelimeler

• Medical errors; patient safety; systems theory

Bir Sistem Sorunu Olarak Tıbbi Hatalar ve Hasta Güvenliği

Öz

Tıbbın temel amacı sağlığı iyileştirmek veya en azından zarar vermemektir. Bu kapsamda, hasta güvenliği sağlık bakım kalitesinin artırılması için ele alınan en önemli konulardan biridir. Tıbbi hatalara ilişkin yapılan çalışmalarda, hataların izole olaylar olarak anlaşıldığı ancak oluştuğu örgüt doğası içerisinde ele alınmasının uygun olduğu belirtilmektedir. Böylece sistemlerin hatalara nasıl katkı yaptığı ve örgütlerin hata durumunda nasıl davrandığı anlaşılabilecektir. Bu çalışmada tıbbi hatalar ve hasta güvenliği bir sistem sorunu olarak ele alınmış, bu soruna yol açan olası nedenler literatür doğrultusunda değerlendirilmiş ve çözüm önerileri geliştirilmeye çalışılmıştır.

Anahtar Kelimeler

• Tıbbi hatalar; hasta güvenliği; sistem kuramı

Kaynakça

1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. Errors in health care: A leading cause of dealth and injury. In: Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: Institute of Medicine National Academy Press; 2000. p. 26-48.
2. Bagnara S, Parlangeli O, Tartaglia R. Are hospitals becoming high reliability organizations? Applied Ergonomics. 2010; 41(5): 713-8.
3. Zhan C, Miller MR. Excess length of stay, charges, and mortality attributable to medical injuries during hospitalization. JAMA. 2003; 290(14): 1868-74.
4. Slonim AD, La Fleur BJ, Wendy A, Joseph JG. Hospital-reported medical errors in children. Pediatrics. 2003; 111(3): 617-21.
5. Farquhar M, Sharp BA, Clancy CM. Patient safety in nursing practice. AORN Journal. 2007; 86(3): 455-7.
6. Akalın HE. İnfeksiyon kontrol: Bir kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programı. ANKEM Derg. 2011; 25(Ek2): 6-8.
7. Loudon I. The doctors' plague: Germs, childbed fever, and the strange story of Ignác Semmelweis. N Engl J Med. 2004; 350(1): 1368-70.
8. Fracica PJ, Wilson S, Chelluri LP. Patient safety. In: Varkey P, editor. Medical quality management theory and practice. London: Jones and Bartlett Publishers; 2010. p. 43-73.

9. Bernstein M, Hebert PC, Etchells E. Patient safety in neurosurgery: Detection of errors, prevention of errors, and disclosure of errors. Neurosurgery Quarterly. 2003; 13(2): 125-37.
10. McNutt RA, Abrams R, Aron DC. Patient safety efforts should focus on medical errors. Journal of the American Medical Association. 2002; 287(15): 1997-2001.
11. Charles V. Understanding and responding to adverse events. The New England Journal of Medicine. 2003; 348(11): 1051-6.
12. Reason J. The human error: Models and management. Brit Med J. 2000; 320(7232): 768-70.
13. Ternov S. The Human side of medical mistakes. In: Spath LP, editor. Error reduction in health care a systems approach to improving patient safety. 2nd ed. USA: Jossey-Bass; 2011. p. 21-34.
14. Adams JL, Garber S. Reducing medical malpractice by targeting physicians making medical malpractice payments. Journal of Empirical Legal Studies. 2007; 4(1): 185-222.
15. Vural F, Çiftçi S, Fil Ş, Aydın A, Vural B. Sağlık çalışanlarının hasta güvenliği iklimi algıları ve tıbbi hataların raporlanması. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi. 2014; 5(2): 152-7.
16. Bodur S, Filiz E, Durduran Y. Sağlık personeli ve toplumun tıbbi hatalar ile ilgili görüşlerinin karşılaştırılması. Genel Tıp Derg. 2011; 21(4): 123-30.
17. Çınaroğlu S, Avcı K. Yönetim biliminde sistem yaklaşımı ve sağlık alanı özelinde bir değerlendirme. Çukurova Üniversitesi İİBF Dergisi. 2013; 17(1): 83- 101.
18. Maon F, Lindgreen A, Swaen V. Thinking of the organization as a system: the role of managerial perceptions in developing a corporate social responsibility strategic agenda. Systems Research and Behavioural Science. 2008; 25(3): 413-26.
19. Donald N. Systems thinking complexity theory and transnational management. Otago Management Graduate Review. 2010; 8(1): 1-12. 20. Akalın EH. Hasta güvenliği kültürü: Nasıl geliştirebiliriz? ANKEM Derg. 2004; 18(Ek 2): 12-3.
20. World Health Organization. The role of reporting in enhancing patient safety WHO draft guidelines for adverse event reporting and learning system from information to action. 1st ed. Geneva: WHO Press; 2005.
21. Reason JT. Understanding adverse events: Human factors. In: Vincent CA, editor. Clinical risk management: enhancing patient safety. London: BMJ; 2001. p. 9-30.
22. Mayo A, Duncan D. Nurses' perceptions of medical errors. Journal of Nursing Care Quality. 2004; 19(3): 209-17.
23. Rogers A, Hwang W, Scott L, Aiken L, Danges D. The working hours of hospital staff nurses and patient safety. Health Affairs. 2004; 23(4): 202-12.
24. Dawson D, Reid K. Fatigue, Alcohol and performance impairment. Nature. 1997; 388 (6639): 235.
25. Gaba DM, Howard SK. Fatigue among clinicians and safety of patients. N Engl J Med. 2002; 347(16): 1249- 55.
26. Ohida T, Kamal AMM, Sone T, Ishii T, Uchiyama M, Minowa M, et al. Night-shift work related problems in young female nurses in Japan. Journal of Occupational Health. 2001; 43(3): 150-6.
27. Selvi Y, Özdemir PG, Özdemir O, Aydın A, Beşiroğlu L. Sağlık çalışanlarında vardiyalı çalışma sisteminin sebep olduğu genel ruhsal belirtiler ve yaşam kalitesi üzerine etkisi. Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi. 2010; 23(4): 238-43.
28. Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, Haynes AB, Lipsitz SR, Berry WR, et al. An estimation of the global volume of surgery: A modelling strategy based on available data. The Lancet. 2008; 372(9633): 139- 44.
29. Pittet D, Allegranzi B, Storr J, Donaldson L. Clean care is safer care’: The global patient safety challenge 2005- 2006. Int J Infect Dis. 2006; 10(6): 419-24.
30. Andsoy II. Cerrahi ekibin bilmesi gereken bir konu: Ameliyathanelerde yangın riskleri nelerdir? Yangın güvenliği nasıl sağlanmalıdır? TAF Preventive Medicine Bulletin. 2013; 12(4): 449-54.
31. Şardan ÇY. Hastane infeksiyonları: Dünya’da ve Türkiye’de mevcut durum ve yeni hedefler. ANKEM Derg. 2010; 24(Ek 2): 120-2.
32. Sönmezer M Ç, Gülhan B, Otuzoğlu M, Yakut Hİ, Tezer H. Pediatri yoğun bakım ünitesindeki sağlık personelinin el hijyenine uyumunun değerlendirilmesi. Türkiye Çocuk Hastalıkları Dergisi. 2014; 2(1): 75-8.
33. Kim EA, Mordiffi SZ, Bee WH, Devi K, Evans D. Evaluation of three fall-risk assessment tools in an acute care setting. Journal of Advanced Nursing. 2007; 60(4): 427-35.
34. Hitcho EB, Krauss M, Brige S, Dunagan W, Fisher I, Johnson S, et al. Characteristics and circumstances of falls in a hospital setting: A prospective analysis. Journal of General Internal Medicine. 2004; 19(7): 732- 9.
35. Bulut S, Türk G, Şahbaz M. Hemşirelerin hasta düşmelerini önlemeye yönelik uygulamalarının belirlenmesi. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi. 2013; 16(3): 163-9.
36. Ersoy EO, Öcal S, Öz A, Yılmaz P, Arsava B, Topeli A. Yoğun bakım hastalarında bası yarası gelişiminde rol oynayabilecek risk faktörlerinin değerlendirmesi. Yoğun Bakım Derg. 2013; 4(1): 9-12.
37. Wu AW, Lipshutz AKM, Pronovost PJ. Effectiveness and efficiency of root cause analysis in medicine. JAMA. 2008; 299(6): 685-7.
38. Chin KS, Wang YM, Poon GKK, Yang JB. Failure mode and effects analysis using a group-based evidential reasoning approach. Computers & Operations Research. 2009; 36(6): 1768-79.
39. Gallagher TH, Studdert D, Levinson W. Disclosing harmful medical errors to patients. N Engl J Med. 2007; 356(26): 2713-9.
40. Özata M, Altunkan H. Hastanelerde tıbbi hata görülme sıklıkları, tıbbi hata türleri ve tıbbi hata nedenlerinin belirlenmesi: Konya örneği. Tıp Araştırmaları Dergisi. 2010; 8(2): 100-1.
41. Carthey J, Leval MR, Reason JT. Institutional resilience in healthcare systems. Quality in Health Care. 2001; 10(1): 29-32.
42. Bates D. Using ınformation technology to reduce rates of medical errors in hospitals. British Medical Journal. 2000; 320(7237): 788-91.