BibTex RIS Kaynak Göster

Bariatrik Cerrahi Adayı Hastaların Psikiyatrik Açıdan Değerlendirilmesi

Yıl 2019, Cilt: 29 Sayı: 3, 130 - 138, 01.09.2019

Memduha Aydın Hazan Tomar Bozkurt Akın Çalışır Hüseyin Yılmaz

Öz

Amaç: Obezite dünyanın her yerinde yaygın olarak rastlanan, mortalite ve morbiditeyi arttıran ciddi bir halk sağlığı sorunudur. Bariatrik cerrahi ise son on yıl içerisinde giderek popüler hale gelen ve daha çok tercih edilmeye başlanan bir obezite tedavi yöntemidir. Bu çalışmanın amacı bariatrik cerrahi adayı olan obezite hastalarının psikiyatrik görüşme yapılarak ve psikometrik testler kullanılarak değerlendirilmesidir.Gereç ve Yöntem: Bariatrik cerrahinin psikiyatrik uygunluğunun değerlendirilmesi amacıyla tarafımıza danışılan 48 obezite hastası çalışmaya dahil edildi. Araştırmaya dahil edilen hastalara sosyodemografik veri formu, Beck Depresyon Ölçeği BDÖ , Beck Anksiyete Ölçeği BAÖ , Rosenberg Benlik Saygısı Ölçeği RBSÖ , Başa Çıkma Tutumları Değerlendirme Ölçeği COPE , Hollanda Yeme Tutumu Anketi DEBQ ve Barratt Dürtüsellik Ölçeği-11 Kısa Formu BIS-11 uygulandı.Bulgular: Çalışmaya dahil edilen hastaların 32’si %66.7 kadın ve 16’sı %33.3 erkeklerden oluşmaktadır. Bariatrik cerrahi adayı hastaların vücut kitle indeksi VKİ ortalaması 45.23±8.97 olarak bulundu, cinsiyetler arası VKİ ortalamalarında fark saptanmadı. BDÖ puanlarında cinsiyetler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı, BAÖ puanları kadınlarda yüksek bulundu. COPE fonksiyonel olmayan başa çıkma alt grup puan ortalamalarının kadınlarda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu saptandı. DEBQ, RBSÖ-benlik saygısı alt ölçek ve BIS-11 değerlendirmelerinde cinsiyetler arasında anlamlı fark saptanmadı. Hastalar obezite ve morbid obezite olmak üzere iki gruba ayrılıp BDÖ ve BAÖ puan ortalamaları karşılaştırıldığında obezite grubunda her iki ölçek puanlarının morbid obezite grubundan yüksek olduğu saptandı. Sonuç: Obezite ruhsal bileşenlerin olduğu multisistem bir bozukluktur. Obezitenin ruhsal bileşenlerini ve bunların cinsiyetler arası farklılıklarını dikkate almak hastanın gerek cerrahi gerekse cerrahi dışı yöntemlerle tedaviye uyumunu kolaylaştırmada ve yinelemelerin önlenmesinde önemli bir basamak olarak değerlendirilmelidir

Anahtar Kelimeler

Bariatrik cerrahi Obezite Psikiyatri

Kaynakça

  • Ching LP, Dixon J. Pharmacotherapy for obesity. Aust Fam Physician 2017;46:472-7.
  • Pi-Sunyer FX. Medical hazards of obesity. Ann Intern Med 1993;119:655-60.
  • De Zwaan M, Mitchell JE, Howell LM, et al. Two measures of health-related Quality of life in morbid obesity. Obes Res 2002;10:1143-51.
  • Takemoto E, Wolfe BM, Nagel CL, Boone-Heinonen J. Reduction in comorbid conditions over 5 years following bariatric surgery in medicaid and commercially insured pa- tients. Obesity (Silver Spring) 2018;26:1807-14.
  • Sevinçer GM, Coşkun H, Konuk N, Bozkurt S. Bariatrik cerrahinin psikiyatrik ve psikososyal yönleri. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar 2014;6:32-44.
  • Korenkov M, Sauerland S. Clinical update: Bariatric sur- gery. Lancet 2007;370:1988-90.
  • Sevinçer GM, Coşkun H, Konuk N, Bozkurt S. Bariatrik cerrahinin psikiyatrik ve psikososyal yönleri. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar 2014;6:32-44.
  • Ece I, Yilmaz H, Alptekin H, et al. Comparative effective- ness of laparoscopic sleeve gastrectomy on morbidly obese, super-obese, and super-super obese patients for the treat- ment of morbid obesity. Obes Surg 2018;28:1484-91.
  • Poole NA, Al Atar A, Kuhanendran D, et al. Compliance with surgical after-care following bariatric surgery for mor- bid obesity: a retrospective study. Obes Surg 2005;15:261-5.
  • Borgès Da Silva V, Borgès Da Silva R, Prud'homme A, Cam- pan P, Azorin JM, Belzeaux R. Association between binge eating disorder and psychiatric comorbidity profiles in pa- tients with obesity seeking bariatric surgery. Compr Psychi- atry 2018;87:79-83.
  • Sevinçer GM. Türkiye'de obezite cerrahisinde psikiyatrik değerlendirme: uzlaşma ve kılavuz gereksinmesi. Anadolu Psikiyatri Derg 2016 17:5-45.
  • Petry NM, Barry D, Pietrzak RH, Wagner JA. Overweight and obesity are associated with psychiatric disorders: Re- sults from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Psychosom Med 2008;70:288-97.
  • Benzerouk F, Gierski F, Ducluzeau PH, et al. Food addicti- on, in obese patients seeking bariatric surgery, is associated with higher prevalence of current mood and anxiety disor- ders and past mood disorders. Psychiatry Res 2018;267:473- 9.
  • Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4:561-71.
  • Hisli-Sahin N. Beck Depresyon Envanterinin geçerliği üze- rine bir çalışma. Psikoloji Dergisi 1988;6:118-26.
  • Beck AT, Epstein N, Brown G, Steer RA. An inventory for measuring clinical anxiety: Psychometric properties. J Con- sult Clin Psychol 1988;56:893-7.
  • Ulusoy M, Şahin NH, Erkmen H. Turkish version of the Beck Anxiety Inventory: Psychometric properties. J Cogn Psychother 1998;12:163–72.
  • Carver CS, Scheier MF, Weintraub JK. Assessing coping strategies: A theoretically based approach. J Pers Soc Psy- chol 1989;56:267-83.
  • Ağargün MY, Beşiroğlu L, Kıran ÜK, Özer ÖA, Kara H. COPE (Başa Çıkma Tutumlarını Değerlendirme Ölçeği): Psikometrik özelliklere ilişkin bir ön çalışma. Anadolu Psi- kiyatr Derg 2005;6:221-6.
  • T Van Strien, JER Frijters, GPA Bergers, PB Defares. The Dutch eating behaviour questionnaire (DEBQ) for asses- ment of restrained, emotional and external eating behavi- our. Int J Eat Disord 1986;5:295-315.
  • Bozan N. Hollanda Yeme Davranışı Anketinin Türk üni- versite öğrencilerinde geçerlik ve güvenirliğinin sınanma- sı. Yüksek lisans tezi. Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara, 2009.
  • Rosenberg, M. Society and the adolescent self-image. Prin- ceton, N.J:Princeton University Press, 1965.
  • Korkmaz M. Yetişkin örneklem için bir benlik saygısı öl- çeğinin güvenirlik ve geçerlik çalışması. Yüksek lisans tezi. Ege Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, İzmir, 1996.
  • Patton JH, Stanford MS, Barratt ES. Factor structure of the Barratt impulsiveness scale. J Clin Psychol 1995;51:768-74.
  • Tamam L, Güleç H, Karataş G. Barratt Dürtüsellik Ölçe- ği Kısa Formu (BIS-11-KF) Türkçe uyarlama çalışması. Nöropsikiyatri Arşivi 2013;50:130-4.
  • Ünal GÖ. Obezitenin Psikiyatrik Yönü, Tedavisinde Davra- nışçı ve Bilişsel Davranışçı Terapi. Bilişsel Davranışçı Psiko- terapi ve Araştırmalar Dergisi 2018;7:31-41.
  • Guerrero Pérez F, Sánchez-González J, Sánchez I, et al. Food addiction and preoperative weight loss achievement in patients seeking bariatric surgery. Eur Eat Disord Rev 2018;26:645-56.
  • Yanıkkerem, E. Obezitenin kadın sağlığına etkileri. Kocaeli Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2017;3:37-43.
  • Fouad MF, Rastam S, Ward KD, Maziak W. Prevalence of Obesity and Its Associated Factors in Allepo, Syria. Prev Control 2006;2:85-94.
  • Çayır A, Nazlı A, Köse SK. Beslenme ve Diyet Kliniğine Başvuranlarda Obezite Durumu ve Etkili Faktörlerin Be- lirlenmesi. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2011;64:13-9.
  • Blair SN, Brodney S. Effects of physical inactivity and obe- sity on morbidity and mortality: Current evidence and re- search issues. Medicine and Science in Sports and Exercise 1999;31:646-62.
  • Yormaz S, Yılmaz H, Ece I, Yılmaz F, Sahin M. Midterm clinical outcomes of antrum resection margin at laparos- copic sleeve gastrectomy for morbid obesity. Obes Surg 2017;27:910-6.
  • Hemmingsson E. A new model of the role of psychological and emotional distress in promoting obesity: conceptual re- view with implications for treatment and prevention. Obes Rev 2014;15:769-79.
  • Cugini P, Cilli M, Salandri A, et al. Anxiety, depression, hunger and body composition: III. Their relationships in obese patients. Eat Weight Disord 1999;4:115-20.
  • Patten SB, Williams JV, Lavorato DH, Khaled S, Bulloch AG. Weight gain in relation to major depression and anti- depressant medication use. J Affect Disord. 2011;134:288- 93.
  • Faith MS, Matz PE, Jorge MA. Obesity-depression associ- ations in the population. J Psychosom Res 2002;53:935-42.
  • Reilly-Harrington NA, Feig EH, Huffman JC. Bipolar di- sorder and obesity: Contributing factors, impact on clini- cal course, and the role of bariatric surgery. Curr Obes Rep 2018;7:294-300.
  • Herpertz S, Kielmann R, Wolf A, Hebebrand J, Sent W. Do psychosocial variables predict weight loss or mental he- alth after obesity surgery? A systematic review. Obes Res 2004;12:1554-69.
  • Castaneda D, Popov VB, Wander P, Thompson CC. Risk of suicide and self-harm is increased after bariatric surgery-a systematic review and meta-analysis. Obes Surg 2018;20:1- 12.
  • Çınar RK. Obezite Etiyoloji, Psikososyal Etkenler. Yücel B, Akdemir A, Küey AG, Maner F, Vardar E, ed. Yeme Bozuk- lukları ve Obezite-Tanı ve Tedavi Kitabı. 1. Baskı, Ankara: TPD Yayınları, 2013;299-310.
  • Ohsiek S, Williams M. Psychological factors influencing weight loss maintenance: an integrative literature review. J Am Acad Nurse Pract 2011;23:592-601.
  • Teixeira PJ, Carraça EV, Marques MM, et al. Successful behavior change in obesity interventions in adults: a sys- tematic review of self-regulation mediators. BMC Med 2015;16:13:84.
  • Macht M. How emotions affect eating: a five-way model. Appetite 2008;50:1-11.
  • Burton P, Smit HJ, Lightowler HJ. The influence of restra- ined and external eating patterns on overeating. Appetite 2007;49:191-7.
  • Willmer M, Salzmann-Erikson M. 'The only chance of a normal weight life': A qualitative analysis of onli- ne forum discussions about bariatric surgery. PLoS One 2018;25;13:e0206066.
  • Cools J, Schotte DE, McNally RJ. Emotional arousal and overeating in restrained eaters. J Abnorm Psychol 1992;101:348-51.
  • Sevinçer GM, Konuk N. Emosyonel yeme. Journal of Mood Disorders 2013;3:171-8.
  • Altıntaş M, Özgen U. Kişilik yapısının yeme biçimleri üze- rindeki etkisi. International Journal of Social Sciences and Education Research 2015;3:1797-1810.

Yıl 2019, Cilt: 29 Sayı: 3, 130 - 138, 01.09.2019

Memduha Aydın Hazan Tomar Bozkurt Akın Çalışır Hüseyin Yılmaz

Öz

Objective: Obesity is a worldwide public health problem, which increases morbidity and mortality. Bariatric surgery has become increasingly popular in the last decade and is a preferred treatment for obesity. The aim of this study is to evaluate the obese patients who are candidates for bariatric surgery by psychiatric clinical interview and psychometric tests.Material and Methods: 48 obese patients who were consulted to evaluate the psychiatric suitability of bariatric surgery were included in the study. Sociodemographic data form, Beck Depression Inventory BDI , Beck Anxiety Inventory BAI , Rosenberg Self-Esteem Scale RSES , Coping Strategies with Stress Inventory COPE , Dutch Eating Behavior Questionnaire DEBQ and Short Form of Barratt Impulsiveness Scale BIS-11 were applied to the patients included in the study.Results: Of the patients included in the study, 32 66.7% were female and 16 33.3% were male. The mean body mass index BMI of the patients who are bariatric surgery candidates was found to be 45.23 ± 8.97, there was no difference between the two groups. There was no statistically significant difference in BDI scores between genders, and BAI scores were higher in women. COPE nonfunctional coping subgroup scores were found to be significantly higher in women. There was no significant difference between the sexes in the evaluations of DEBQ, RSS-self-esteem subscale and BIS-11. When the patients were divided into two groups as obese and morbidly obese, and mean scores of BDI and BAI were compared, it was found that both of the scores in the obese group were higher than the morbid obese group.Conclusion: Obesity is a multisystem disorder with mental components. Considering the mental components of obesity and their differences between genders should be evaluated as an important step in facilitating the patient's compliance with treatment with both surgical and non-surgical methods and in preventing recurrences

Anahtar Kelimeler

Bariatric surgery Obesity Psychiatry

Kaynakça

  • Ching LP, Dixon J. Pharmacotherapy for obesity. Aust Fam Physician 2017;46:472-7.
  • Pi-Sunyer FX. Medical hazards of obesity. Ann Intern Med 1993;119:655-60.
  • De Zwaan M, Mitchell JE, Howell LM, et al. Two measures of health-related Quality of life in morbid obesity. Obes Res 2002;10:1143-51.
  • Takemoto E, Wolfe BM, Nagel CL, Boone-Heinonen J. Reduction in comorbid conditions over 5 years following bariatric surgery in medicaid and commercially insured pa- tients. Obesity (Silver Spring) 2018;26:1807-14.
  • Sevinçer GM, Coşkun H, Konuk N, Bozkurt S. Bariatrik cerrahinin psikiyatrik ve psikososyal yönleri. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar 2014;6:32-44.
  • Korenkov M, Sauerland S. Clinical update: Bariatric sur- gery. Lancet 2007;370:1988-90.
  • Sevinçer GM, Coşkun H, Konuk N, Bozkurt S. Bariatrik cerrahinin psikiyatrik ve psikososyal yönleri. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar 2014;6:32-44.
  • Ece I, Yilmaz H, Alptekin H, et al. Comparative effective- ness of laparoscopic sleeve gastrectomy on morbidly obese, super-obese, and super-super obese patients for the treat- ment of morbid obesity. Obes Surg 2018;28:1484-91.
  • Poole NA, Al Atar A, Kuhanendran D, et al. Compliance with surgical after-care following bariatric surgery for mor- bid obesity: a retrospective study. Obes Surg 2005;15:261-5.
  • Borgès Da Silva V, Borgès Da Silva R, Prud'homme A, Cam- pan P, Azorin JM, Belzeaux R. Association between binge eating disorder and psychiatric comorbidity profiles in pa- tients with obesity seeking bariatric surgery. Compr Psychi- atry 2018;87:79-83.
  • Sevinçer GM. Türkiye'de obezite cerrahisinde psikiyatrik değerlendirme: uzlaşma ve kılavuz gereksinmesi. Anadolu Psikiyatri Derg 2016 17:5-45.
  • Petry NM, Barry D, Pietrzak RH, Wagner JA. Overweight and obesity are associated with psychiatric disorders: Re- sults from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Psychosom Med 2008;70:288-97.
  • Benzerouk F, Gierski F, Ducluzeau PH, et al. Food addicti- on, in obese patients seeking bariatric surgery, is associated with higher prevalence of current mood and anxiety disor- ders and past mood disorders. Psychiatry Res 2018;267:473- 9.
  • Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4:561-71.
  • Hisli-Sahin N. Beck Depresyon Envanterinin geçerliği üze- rine bir çalışma. Psikoloji Dergisi 1988;6:118-26.
  • Beck AT, Epstein N, Brown G, Steer RA. An inventory for measuring clinical anxiety: Psychometric properties. J Con- sult Clin Psychol 1988;56:893-7.
  • Ulusoy M, Şahin NH, Erkmen H. Turkish version of the Beck Anxiety Inventory: Psychometric properties. J Cogn Psychother 1998;12:163–72.
  • Carver CS, Scheier MF, Weintraub JK. Assessing coping strategies: A theoretically based approach. J Pers Soc Psy- chol 1989;56:267-83.
  • Ağargün MY, Beşiroğlu L, Kıran ÜK, Özer ÖA, Kara H. COPE (Başa Çıkma Tutumlarını Değerlendirme Ölçeği): Psikometrik özelliklere ilişkin bir ön çalışma. Anadolu Psi- kiyatr Derg 2005;6:221-6.
  • T Van Strien, JER Frijters, GPA Bergers, PB Defares. The Dutch eating behaviour questionnaire (DEBQ) for asses- ment of restrained, emotional and external eating behavi- our. Int J Eat Disord 1986;5:295-315.
  • Bozan N. Hollanda Yeme Davranışı Anketinin Türk üni- versite öğrencilerinde geçerlik ve güvenirliğinin sınanma- sı. Yüksek lisans tezi. Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara, 2009.
  • Rosenberg, M. Society and the adolescent self-image. Prin- ceton, N.J:Princeton University Press, 1965.
  • Korkmaz M. Yetişkin örneklem için bir benlik saygısı öl- çeğinin güvenirlik ve geçerlik çalışması. Yüksek lisans tezi. Ege Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, İzmir, 1996.
  • Patton JH, Stanford MS, Barratt ES. Factor structure of the Barratt impulsiveness scale. J Clin Psychol 1995;51:768-74.
  • Tamam L, Güleç H, Karataş G. Barratt Dürtüsellik Ölçe- ği Kısa Formu (BIS-11-KF) Türkçe uyarlama çalışması. Nöropsikiyatri Arşivi 2013;50:130-4.
  • Ünal GÖ. Obezitenin Psikiyatrik Yönü, Tedavisinde Davra- nışçı ve Bilişsel Davranışçı Terapi. Bilişsel Davranışçı Psiko- terapi ve Araştırmalar Dergisi 2018;7:31-41.
  • Guerrero Pérez F, Sánchez-González J, Sánchez I, et al. Food addiction and preoperative weight loss achievement in patients seeking bariatric surgery. Eur Eat Disord Rev 2018;26:645-56.
  • Yanıkkerem, E. Obezitenin kadın sağlığına etkileri. Kocaeli Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2017;3:37-43.
  • Fouad MF, Rastam S, Ward KD, Maziak W. Prevalence of Obesity and Its Associated Factors in Allepo, Syria. Prev Control 2006;2:85-94.
  • Çayır A, Nazlı A, Köse SK. Beslenme ve Diyet Kliniğine Başvuranlarda Obezite Durumu ve Etkili Faktörlerin Be- lirlenmesi. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2011;64:13-9.
  • Blair SN, Brodney S. Effects of physical inactivity and obe- sity on morbidity and mortality: Current evidence and re- search issues. Medicine and Science in Sports and Exercise 1999;31:646-62.
  • Yormaz S, Yılmaz H, Ece I, Yılmaz F, Sahin M. Midterm clinical outcomes of antrum resection margin at laparos- copic sleeve gastrectomy for morbid obesity. Obes Surg 2017;27:910-6.
  • Hemmingsson E. A new model of the role of psychological and emotional distress in promoting obesity: conceptual re- view with implications for treatment and prevention. Obes Rev 2014;15:769-79.
  • Cugini P, Cilli M, Salandri A, et al. Anxiety, depression, hunger and body composition: III. Their relationships in obese patients. Eat Weight Disord 1999;4:115-20.
  • Patten SB, Williams JV, Lavorato DH, Khaled S, Bulloch AG. Weight gain in relation to major depression and anti- depressant medication use. J Affect Disord. 2011;134:288- 93.
  • Faith MS, Matz PE, Jorge MA. Obesity-depression associ- ations in the population. J Psychosom Res 2002;53:935-42.
  • Reilly-Harrington NA, Feig EH, Huffman JC. Bipolar di- sorder and obesity: Contributing factors, impact on clini- cal course, and the role of bariatric surgery. Curr Obes Rep 2018;7:294-300.
  • Herpertz S, Kielmann R, Wolf A, Hebebrand J, Sent W. Do psychosocial variables predict weight loss or mental he- alth after obesity surgery? A systematic review. Obes Res 2004;12:1554-69.
  • Castaneda D, Popov VB, Wander P, Thompson CC. Risk of suicide and self-harm is increased after bariatric surgery-a systematic review and meta-analysis. Obes Surg 2018;20:1- 12.
  • Çınar RK. Obezite Etiyoloji, Psikososyal Etkenler. Yücel B, Akdemir A, Küey AG, Maner F, Vardar E, ed. Yeme Bozuk- lukları ve Obezite-Tanı ve Tedavi Kitabı. 1. Baskı, Ankara: TPD Yayınları, 2013;299-310.
  • Ohsiek S, Williams M. Psychological factors influencing weight loss maintenance: an integrative literature review. J Am Acad Nurse Pract 2011;23:592-601.
  • Teixeira PJ, Carraça EV, Marques MM, et al. Successful behavior change in obesity interventions in adults: a sys- tematic review of self-regulation mediators. BMC Med 2015;16:13:84.
  • Macht M. How emotions affect eating: a five-way model. Appetite 2008;50:1-11.
  • Burton P, Smit HJ, Lightowler HJ. The influence of restra- ined and external eating patterns on overeating. Appetite 2007;49:191-7.
  • Willmer M, Salzmann-Erikson M. 'The only chance of a normal weight life': A qualitative analysis of onli- ne forum discussions about bariatric surgery. PLoS One 2018;25;13:e0206066.
  • Cools J, Schotte DE, McNally RJ. Emotional arousal and overeating in restrained eaters. J Abnorm Psychol 1992;101:348-51.
  • Sevinçer GM, Konuk N. Emosyonel yeme. Journal of Mood Disorders 2013;3:171-8.
  • Altıntaş M, Özgen U. Kişilik yapısının yeme biçimleri üze- rindeki etkisi. International Journal of Social Sciences and Education Research 2015;3:1797-1810.
Toplam 48 adet kaynakça vardır.

Ayrıntılar

Birincil Dil Türkçe
Bölüm Original Article
Yazarlar

Memduha Aydın Bu kişi benim

Hazan Tomar Bozkurt Bu kişi benim

Akın Çalışır Bu kişi benim

Hüseyin Yılmaz Bu kişi benim

Yayımlanma Tarihi 1 Eylül 2019
Yayımlandığı Sayı Yıl 2019 Cilt: 29 Sayı: 3

Kaynak Göster

Vancouver Aydın M, Bozkurt HT, Çalışır A, Yılmaz H. Bariatrik Cerrahi Adayı Hastaların Psikiyatrik Açıdan Değerlendirilmesi. Genel Tıp Derg. 2019;29(3):130-8.


Genel Tıp Dergisi Creative Commons Atıf-GayriTicari 4.0 Uluslararası Lisansı (CC BY NC) ile lisanslanmıştır.