Öz
Kök neden analizi,
meydana gelen hatalarda hataların çıkış noktasındaki asıl nedenin ne olduğunun
tespitinde ve hataların tekrarlanmaması için alınacak tedbirlere yönelik
çalışmaları kapsamaktadır. Bu çalışmada
kök neden analizi ve süreci incelenerek, sağlık kurumlarında nasıl uygulandığı
gösterilmeye çalışılmıştır.
Konunun anlaşılması
için sağlık kurumlarında hasta ve çalışan güvenliği kapsamında olay ve hatalara
yönelik senaryo geliştirilmiştir. Kurgulanan senaryo ile ilgili olarak hata
önleme stratejilerini belirlemek için kök neden analizi yapılmıştır.
Senaryo analizi
sonucunda hasta güvenliğini tehdit eden durumlar tespit edilerek, konu ile
ilgili önleme stratejileri belirlenmiştir. Önleme stratejileri; yetersiz
oryantasyon ve eğitim, hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması, yetersiz
iletişim, çalışanların rutin kontrollerinin yapılmasındaki ve koruyucu
ekipmanların kullanımı konusundaki eksiklikler gibi nedenler sayılabilmektedir
Hasta ve çalışan
güvenliğini tehdit eden durumlarla ilgili kök neden analizi sonucunda önleme
stratejilerinin geliştirilmesi, beklenmedik olayların önlenmesi ve
azaltılmasında anahtar bir rol oynamaktadır.
Bu stratejiler doğrultusunda alınacak önlemler, yeni teknik uygulamalar
ile çalışan güvenliği ve hasta bakımı ve tedavisi kapsamında neler yapılabileceğine
dair öneriler sunulmuştur.
Anahtar Kelimeler
Kaynakça
- Çakmakçı M. (2011). Hasta Güvenliği: Bir Paradigma Değişimi, Türk Tabibler Birliği Raporları 2010 (TTB Raporları/Kitapları; Hasta Güvenliği: Türkiye ve Dünya). İstanbul: Türk Tabibler Birliği Yayınları.
- Yorgun, Songül, Atasoy, Ahmet (2013). “Çalışan Sağlığı ve Güvenliği Kültürü Ölçeği Geliştirme Çalışması ve Uygulaması”. (Editörler: Umut Beylik, Özlem Önder). 3 Ulusal Sağlıkta Kalite ve Güvenlik Ödülleri Kitabı. Ankara: Pozitif Matbaa.
- Tütüncü Ö., Küçükusta D., Yağcı K. (2007). “Toplam Kalite Yönetimi Kapsamında Hasta Güvenliği Kültürü Ve Bir Ölçme Aracı”. Dokuz Eylül Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi, 9 (1): 520-533.
- Alcan Z., Tekin D. E., Özbucak Civil S. (2012). Hasta Güvenliği Beklenmedik Olaylarda Hemşirenin Rolü. İstanbul: Nobel Tıp Kitap Evleri.
- Özbucak Civil S. (2011). Hatalardan Öğrenerek İyileştirmek: Kök Neden Analizi, (Türk Tabibler Birliği Raporları/Kitapları; Hasta güvenliği: Türkiye ve Dünya), Ankara: Türk Tabibler Birliği Yayınları, 91-99.
- Çakmak, Güler (2009). Sağlık Kuruluşlarında Kalite ve Akreditasyon Yönetim Rehberi, İstanbul: Eflatun maatbacılık.
- Işık, O., Gül, G., Erbaycu, A. E., Bol, P. (2013). “Ayakta Tedavi Gören Hastaların İnhaler Kullanım Tekniklerine Uyumunun Değerlendirilmesi: İnhaler İlaç Eğitim Birimi Uygulaması”. (Editörler: Umut Beylik, Özlem Önder). 3 Ulusal Sağlıkta Kalite ve Güvenlik Ödülleri Kitabı. Ankara: Pozitif Matbaa.
- Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Çalışan Güvenliği Genelgesi. (14.05.2012). http://www.saglik.gov.tr/TR/belge/1-15642/calisan-guvenligi-genelgesi.html
Öz
Root cause analysis covers the studies directed on the precautions to be
taken in determination of what the mainsprings are in starting points of the
faults occur and in not repetition of these errors. In this study, root cause
analysis and the process is evaluated and it is tried to be shown how it is
applied in health institutions.
A scenario about incidents and faults was developed within the scope of
patient and employee safety in health institution for understanding of the
issue. Root cause analysis was carried out to identify errors preventing
strategies related to the scenario fictionalized.
The issues threatening patient safety are detected and prevention
strategies related to the issue are determined. Prevention strategies can be
named as inadequate orientation and training, not carrying out patient identity
verification, inadequate communication, and the deficiencies on the issue of
exercising routine controls of the personnel and usage of protective equipment.
Development of preventing strategies in consequence of root cause
analysis related to the issues threatening patient and personnel safety has a
significant role in preventing and decreasing unexpected incidence. Examples of the incidence to be done about
the precautions to be taken within the direction of these strategies, new
technical applications and personnel safety and patient care and treatment are
presented.
Anahtar Kelimeler
Kaynakça
- Çakmakçı M. (2011). Hasta Güvenliği: Bir Paradigma Değişimi, Türk Tabibler Birliği Raporları 2010 (TTB Raporları/Kitapları; Hasta Güvenliği: Türkiye ve Dünya). İstanbul: Türk Tabibler Birliği Yayınları.
- Yorgun, Songül, Atasoy, Ahmet (2013). “Çalışan Sağlığı ve Güvenliği Kültürü Ölçeği Geliştirme Çalışması ve Uygulaması”. (Editörler: Umut Beylik, Özlem Önder). 3 Ulusal Sağlıkta Kalite ve Güvenlik Ödülleri Kitabı. Ankara: Pozitif Matbaa.
- Tütüncü Ö., Küçükusta D., Yağcı K. (2007). “Toplam Kalite Yönetimi Kapsamında Hasta Güvenliği Kültürü Ve Bir Ölçme Aracı”. Dokuz Eylül Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi, 9 (1): 520-533.
- Alcan Z., Tekin D. E., Özbucak Civil S. (2012). Hasta Güvenliği Beklenmedik Olaylarda Hemşirenin Rolü. İstanbul: Nobel Tıp Kitap Evleri.
- Özbucak Civil S. (2011). Hatalardan Öğrenerek İyileştirmek: Kök Neden Analizi, (Türk Tabibler Birliği Raporları/Kitapları; Hasta güvenliği: Türkiye ve Dünya), Ankara: Türk Tabibler Birliği Yayınları, 91-99.
- Çakmak, Güler (2009). Sağlık Kuruluşlarında Kalite ve Akreditasyon Yönetim Rehberi, İstanbul: Eflatun maatbacılık.
- Işık, O., Gül, G., Erbaycu, A. E., Bol, P. (2013). “Ayakta Tedavi Gören Hastaların İnhaler Kullanım Tekniklerine Uyumunun Değerlendirilmesi: İnhaler İlaç Eğitim Birimi Uygulaması”. (Editörler: Umut Beylik, Özlem Önder). 3 Ulusal Sağlıkta Kalite ve Güvenlik Ödülleri Kitabı. Ankara: Pozitif Matbaa.
- Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Çalışan Güvenliği Genelgesi. (14.05.2012). http://www.saglik.gov.tr/TR/belge/1-15642/calisan-guvenligi-genelgesi.html
Ayrıntılar
| Konular | Sağlık Kurumları Yönetimi |
|---|---|
| Bölüm | Makaleler |
| Yazarlar | |
| Yayımlanma Tarihi | 31 Aralık 2017 |
| Yayımlandığı Sayı | Yıl 2017 Cilt: 6 Sayı: 4 |
