Türkiye Ulusal Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) Üzerinden Tıbbi Hataların Değerlendirilmesi

Yıl 2018, Cilt: 21 Sayı: 3, 423 - 448, 28.09.2018

Cuma Çakmak , Murat Konca , Mesut Teleş

Öz

Tıbbi hatalar, sağlık sistemlerinin temel sorunları arasındadır. Tıbbi hatalarla karşılaşmayan sağlık sistemi yoktur. Tıbbi hataların en az gerçekleştiği sağlık sitemleri arzu edilen sağlık sistemleridir. Sağlık çalışanları tarafından tıbbi hata olgularının raporlanması; tıbbi hata olgularının minimize edilmesi, tıbbi hataların engellenmesi ve yönetilmesi adına önemlidir. Bu çalışmada, T. C. Sağlık Bakanlığı tarafından ulusal düzeyde kurulan Güvenlik Raporlama Sistemi üzerinden tıbbi hata olguları incelenmiş ve tıbbi hatalarla ilgili ulusal/bütüncül bir resim ortaya koymaya çalışılmıştır. Çalışma retrospektif ve kesitsel türde tanımlayıcı bir çalışmadır. Araştırmaya ilişkin veriler http://grs.saglik.gov.tr/ internet adresi üzerinden elde edilmiştir. Veriler, 23 Mart 2016-31 Aralık 2017 tarihleri arasında gerçekleşen tıbbi hata olgularını kapsamaktadır. Bildirimi en fazla yapılan hata türleri arasında; laboratuvar hataları ilk sırada, cerrahi hatalar ise ikinci sırada gelmektedir Laboratuvar hataları en çok acil servis laboratuvarlarında, cerrahi hatalar en çok ameliyathanelerde, ilaç ve hasta güvenliği hataları ise en çok kliniklerde gerçekleşmektedir. Cerrahi hataları en çok asistan hekimler gerçekleştirirken laboratuvar, ilaç ve hasta güvenliği hatalarını en çok hemşireler tarafından gerçekleştirilmektedir. Tüm hata türlerine yönelik bildirimler en fazla 08:00-12:00 saatleri arasında yapılmaktadır. İkinci sırada ise 12:00-16:00 saatleri arasında hata bildirimleri yapıldığı görülmektedir. Çalışmada, bildirimi en fazla yapılan hata türünün laboratuvar hataları olduğu görülmüştür. Bunu sırasıyla cerrahi hatalar, ilaç hataları ve hasta güvenliği hataları takip etmektedir. Cerrahi hatalardan en çok hekimler (cerrahi branş), diğer üç hata türünden (laboratuvar hataları, ilaç hataları, hasta güvenliği hataları) ise hemşireler sorumludur. Başta Laboratuvar hataları ve hemşirelerden kaynaklanan hatalar olmak üzere tüm hataların azaltılması veya önlenmesi için gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

Anahtar Kelimeler

Sağlık, Tıbbi Hata, Hasta Güvenliği, Ulusal Güvenlik Raporlama Sistemi, Türkiye

Kaynakça

• 1. Akalın H. E. (2002) Tıbbi Hatalar: Nedir, Nasıl Önlenebilir? Ankem Dergisi 15(3): 244-46. 2. Akalın H. E. (2005) Yoğun Bakım Ünitelerinde Hasta Güvenliği. Yoğun Bakım Dergisi 5(3): 141-146. 3. Alemdar D. K. ve Aktaş Y. Y. (2013) Türkiye'de Hemşirelik Hizmetlerinde Tıbbi Hata Türleri ve Nedenleri. TAF Preventive Medicine Bulletin 12(3): 307-3014. 4. Avcı K. ve Aktan T. (2015) Bir Sistem Sorunu Olarak Tıbbi Hatalar ve Hasta Güvenliği. Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi 5(2): 48-54. 5. Bagnara S., Parlangeli O. and Tartaglia R. (2010) Are Hospitals Becoming High Reliability Organizations? Applied Ergonomics 41:713-8. 6. Barach P. and Stephen S. D. (2000) Reporting and Preventing Medical Mishaps: Lessons from NonMedical Near Miss Reporting Systems. BMJ Volume 18(320): 759-763. 7. Beasley W. J., Escoto H. K. and Karsh B. T. (2004) Design Elements For A Primary Care Medical Error Reporting System. Wisconsin Medical Journal 103(1): 56-9. 8. Birgen N. (2006) Tıbbi Uygulama Hatalarına Adlî Tıp Açısından Yaklaşım. ANKEM Dergisi 20(Ek 2): 20-25. 9. Budak M. (2008) Hasta Güvenliği Kültürü. Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi 7: 54-57. 10. Can İ. Ö., Özkara E. ve Can M. (2011) Yargıtay’da Karara Bağlanan Tıbbi Uygulama Hatası Dosyalarının Değerlendirilmesi. DEÜ Tıp Fakültesi Dergisi 25(2): 69-76. 11. Çakmak C., Demir H. and Kıdak L. B. (2017) A Research on Examination of Medical Errors through Court Judgments. J Turgut Ozal Med Cent 24(4). 443-449. 12. De Vries E. N., Ramrattran M. A., Smorenburg S. M., Gouma D. J. and Boermeester M.A. (2008) The Incidence and Nature of in-Hospital Adverse Events: A Systematic Review. Qual Saf Health Care 17:216-23. 13. Eisenberg J. M. (2000) Continuing Education Meets The Learning Organization: The Challenge of A Systems Approach To Patient Safety. J Contin Educ Health Prof. 20(4):197–207. 14. Ertem G., Oksel E. ve Akbıyık A. (2009) Hatalı Tıbbi Uygulamalar (Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir İnceleme. Dirim Tıp Gazetesi 84 (1): 1-10. 15. European Commission (2006) Medical Errors. http://ec.europa.eu/commfrontoffice/publicopinion/archives/ebs/ebs_241_en.pdf (Erişim Tarihi: 24.12.2018). 16. European Commission (2014) Key Findings and Recommendations on Reporting And Learning Systems for Patient Safety İncidents Across Europe. http://ec.europa.eu/health/patient_safety/policy/index_en.htm (Erişim Tarihi: 28.12.2017) 17. Fontan J., Maneglier V., Nguyen V. X., Loirat C. and Brion F. (2003) Medication Errors in Hospitals: Computerized Unit Drug Dispensing Systems Versus Ward Stock Distribution System. Pharm World Sci 25(3):112–117. 18. Giraldo P., Sato L., Martínez-Sánchez J. M. et al. (2016) Eleven-Year Descriptive Analysis of Closed Court Verdicts on Medical Errors in Spain and Massachusetts. BMJ Open 6(8):-1-7. 19. Grober E. D. and Bohnen J. M. A. (2005) Defining Medical Error. Can J Surg 48(1): 39-44. 20. Institute of Medicine (IOM) (2000) To Err is Human: Building A Safer Health System. National Academy Press, Washington. 21. İntepeler Ş. S. ve Dursun M. (2012) Tıbbi Hatalar ve Tıbbi Hata Bildirim Sistemleri. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi 15(2):129-135. 22. Karataş M. ve Yakıncı C. (2010) Tıbbi Hata Nedenleri ve Çözüm Yolları. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 17(3):233-236. 23. Kaya S. (2009). Hasta Güvenliği Kültürü Nedir ve Nasıl Geliştirilebilir? Sağlık Hizmetlerinde Kalite, Akreditasyon ve Hasta Güvenliği Dergisi 1(1): 32-34. 24. Koç S. (2014) Adli Tıbbi Açıdan Malpraktis ve Hekim Sorumluluğu. Toraks Cerrahisi Bülteni 5(1): 14-22. 25. Leape L. L., Bates D. W., Cullen D. J., Cooper J., Demonaco H. J., Gallivan T., Hallisey R., Ives J. et al. (1995) Systems Analysis of Adverse Drug Events. ADE Prevention Study Group JAMA 274: 35–43. 26. Leape L. L., Brennan T. A., Laird N., Lawthers A. G., Localio A. R., Barnes B. A. et al. (1991) The Nature of Adverse Event in Hospitalized Patients Results of The Harvard Medical Practice Study II. The New England Journal of Medicine 324(6):377-384. 27. Leape L. L., Lawthers A. G., Brennan T. A. and Johnson W. G. (1993) Preventing Medical Injury. Quality Review Bulletin 19(5):144-49. 28. Makary M. A. and Daniel M. (2016) Medical Error—The Third Leading Cause of Death in the US. BMJ 353:1-5. 29. Mallory S. U., Weller J., Bloch M. and Maze M. (2003) The Individual, The System, and Medical Error. BJA CEPD Reviews 3(6):179–182. 30. Miligy D. A. (2015) Laboratory Errors and Patient Safety. International Journal of Health Care Quality Assurance 28(1): 2 -10. 31. Mulloy D. F. and Hughes R. G. (2008) Wrong-Site Surgery: A Preventable Medical Error. Patient Safety and Quality An Evidence-Based Handbook for Nurses. In: Hudges R.G. (Ed.) pp.381-395. Agency for Healthcare Research and Quality (US), Rockville. 32. National Patient Safety Foundation (2017) https://ipfs.io/ipfs/QmXoypizjW3 WknFiJnKLwHCnL72vedxjQkDDP1mXWo6uco/wiki/National_Patient_Safety_Foundation.html (Erişim Tarihi: 24.12.2018). 33. OECD (2015) Health at a Glance 2015: OECD Indicators. OECD Publishing, Paris. 34. Özata M. ve Altunkan H. (2010) Hastanelerde Tıbbi Hata Görülme Sıklıkları, Tıbbi Hata Türleri ve Tıbbi Hata Nedenlerinin Belirlenmesi: Konya Örneği. Tıp Araştırmaları Dergisi 8(2):100-111. 35. Sağlık Bakanlığı (2015) Güvenli Cerrahi Uygulama Rehberi (2. Baskı). http://www.asm.gov.tr/UploadGenelDosyalar/Dosyalar/143/B%C4%B0LG%C4%B0/13_04_2017_11_36_43.pdf (Erişim Tarihi: 27.12.2017). 36. Sağlık Bakanlığı (2016) Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) 2016 Yılı İstatistik ve Analiz Raporu. Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı, Ankara. 37. Sağlık Bakanlığı (2017) Güvenlik Raporlama Sistemi. http://grs.saglik.gov.tr/Default.aspx (Erişim Tarihi 18.12.2017). 38. Şahin Z. A. ve Özdemir F. K. (2015) Hemsirelerin Tıbbi Hata Yapma Egilimlerinin Incelenmesi. Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi 12 (3): 210-214. 39. The Joint Commission (2017) Patient Safety Systems (PS). https://www.jointcommission.org/assets/1/18/PSC_for_Web.pdf (Erişim Tarihi: 29.12.2017). 40. Top M., Gider Ö., Taş Y. ve Çimen S. (2008) Hekimlerin Tıbbi Hatalara Neden Olan Faktörlere İlişkin Değerlendirmeleri: Kocaeli İlinden Bir Alan Çalışması. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi 11(2): 161-200. 41. TTB (2010a) Türk Tabipler Birliği Etik Bildirgeleri. Türk Tabipler Birliği Yayınları, Ankara. 42. TTB (2010b) Hasta Güvenliği: Türkiye ve Dünya. Füsun Sayek Türk Tabipler Birliği Raporları, Ankara. 43. TTB (2012) Hekimlik Meslek Etiği Kuralları. https://www.ttb.org.tr/kutuphane/h_etikkural.pdf (Erişim Tarihi: 18.12.2017) 44. Türk Dil Kurumu (TDK) (2017) http://www.tdk.gov.tr/index.php?option=com_gts&arama=gts&guid=TDK.GTS.5a4829b6d22642.54234388 (Erişim Tarihi: 31.12.2017). 45. Türk Tabipler Birliği (TTB) (2009) Sağlıkla İlgili Uluslararası Belgeler. Türk Tabipler Birliği Yayınları, Ankara 46. Vincent C. (2006) Patient Safety. Churchill Livingston, Edinburg. 47. Wong D. A., Herndon J. H., Canale S. T., Brooks R. L., Hunt T. R., Epps H. R., Fountain S. S., Albanese S. A. and Johanson N. A. (2009) Medical Errors in Orthopaedics. J Bone Joint Surg. 91(3): 547–557.