Yenidoğanlarda İlaç Uygulama Hataları ve Hemşirelik Girişimleri

Yıl 2019, Cilt: 6 Sayı: 3, 204 - 209, 08.10.2019

Emine Bayar Ebru Kılıçarslan Törüner

https://doi.org/10.31125/hunhemsire.630839

Cited By: 2

Öz

Yenidoğanlar
dünya nüfusunun önemli bir yüzdesini oluşturmaktadır. Yenidoğanlarda ölüm
oranları ve hasta güvenliğini etkileyen faktörlerden biri sağlık alanındaki
uygulama hatalarıdır. İlaç uygulama hataları ise ilk sırada yer almaktadır.
Yenidoğanlarda özel doz ilaç protokolleri, ilaçların etkinliği, farmakokinetiği
ve dinamiği ilaç hatalarına zemin hazırlamaktadır. Buna ek olarak fizyolojik
olgunlaşma ve iletişim kısıtlılığı ilaç hatalarına maruziyeti arttırmaktadır.
İlaç hatalarının nedenlerinin başında dozların yanlış hesaplanması ve hatalı
zamanda uygulanması gelmektedir. En sık hata görülen ilaç türleri ise
antibiyotikler ve analjeziklerdir. İlaç hatalarının sonucunda yaklaşık olarak
%1 oranında kalıcı hasar ve ölüm görülebilmektedir. İlaç uygulama hatalarının
azaltılması ve güvenli ilaç uygulamasına yönelik entegre otomasyon
sistemlerinin kullanılması önerilmektedir. Hemşireler yenidoğanlarda ve
çocuklarda ilaç uygulama sürecinde risklerin azaltılması için hataları fark
etme ve önlemede önemli göreve sahiptirler. Güvenli ilaç uygulamaları yenidoğanların
fiziksel, ruhsal ve sosyal iyi oluşluk halini arttıracaktır. Bu derlemede amaç,
yenidoğanlarda ilaç uygulama hata türleri, nedenleri, yol açtığı sorunlar ve
önlenmesine yönelik genel bir bakış açısı oluşturmaktır.

Anahtar Kelimeler

Hasta güvenliği, ilaç hataları, yenidoğan, yenidoğan hemşireliği

Kaynakça

• 1. World Health Organization. World Health Statistics. Monitoring health for the sustainable development goals [İnternet]. 2016 [Erişim Tarihi Kasım 2016]. Erişim Adresi: http://www.who.int. 2. UNICEF. The State of The World's Children. A fair chance for every child [İnternet]. 2016 [Erişim tarihi; 24 Aralık 2016]. Erişim Adresi: http://www.unicef.org. 3. Levels & Trends in Child Mortality. Estimates developed by the un inter-agency group for child mortality estimation [İnternet]. 2015 [Erişim tarihi; 15 Ağustos 2016]. Erişim Adresi: https://data.unicef.org/resources/levels-trends-child-mortality. 4. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü [İnternet]. 2014 [Erişim tarihi: 9 Temmuz 2016]. Erişim Adresi: www.hips.hacettepe.edu.tr/tnsa2013/rapor/TNSA_2013_ana_rapor.pdf. 5. Sağlık Bakanlığı. Sağlık İstatistikleri Yıllığı [İnternet]. 2017 [Erişim tarihi; 20 Mart 2019]. Erişim Adresi: https://dosyasb.saglik.gov.tr/Eklenti/29866,turkcesiydijipdf.pdf?0 6. Tunçel K. Hemşirelerin hasta güvenliği kültürünü algılama düzeyi ve hasta güvenliği uygulamaları [Yüksek Lisans tezi]. Erzurum: Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü; 2013. 7. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. What is a medication error? National coordinating council form edication error reporting and prevention [İnternet]. 2015 [Erişim tarihi; 23 Aralık 2016]. Erişim Adresi: http://www.nccmerp.org/report medication errors. 8. Dabliz R, Levine S. Medication safety in neonates. American Journal of Perinatology 2012;29(1):49-56. 9. Eberini I. Pharmacokinetics and pharmacodynamics in the newborn. Veterinary Research Communications. 2008;32(1):77-80. 10. Blake MJ, Castro L, Leeder JS, Kearns GL. Ontogeny of drug metabolizing enzymes in the neonate. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. 2005;10:123-138. 11. Zhang L, Pfister M, Meibohm B. Concepts and challenges in quantitative pharmacology and model-based drug development. American Association of Pharmaceutical Scientists. 2008;10(4):552-559. 12. Wong IC, Wong LY, Cranswick NE. Minimising medication errors in children. Archives of Disease in Childhood. 2009;94:161-164. 13. Antonucci R, Porcella A. Current pharmacotherapy in the newborn. Research and Reports in Neonatology. 2012;2:85-94. 14. Fahimi F, Ariapanah P, Faizi M, Shafaghi B, Namdar R, Ardakani MT. Errors in preparation and administration of intravenous medications in the intensive care unit of a teaching hospital: an observational study. Australian Critical Care. 2008;21(2):110-116. 15. Esqué Ruiz MT, Moretones Sunol MG, Rodríguez Miguélez JM, Sánchez Ortiz E, Izco Urroz M, de Lamo Camino M. et al. Medication errors in a neonatal unit: One of then adverse events. Aloy Servicio Neonatologia. 2015;84(4):211-217. 16. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Taxonomy of Medication Errors [İnternet]. 2015 [Erişim tarihi; 23 Aralık 2016]. Erişim Adresi: https://www.nccmerp.org/sites/default/files/taxonomy2001-07-31.pdf. 17. Stavroudis TA, Shore AD, Morlock L. NICU medication errors: Identifying a risk profilefor medication errors in the neonatal ıntensive care unit. Journal of Perinatology. 2010;30:459-468. 18. Woo Y, Kim HE, Chung S, Park BJ. Pediatric medication error reports in Korea advers event reporting system database, 1989-2012: comparing with adult reports. Journal of Korean Medicine Science. 2014;30:371-377. 19. Stavroudis TA, Miller MR, Lehmann CU. Medication errors in neonates. Clinics in Perinatology. 2008;35(1):141-161. 20. Özkan S, Kocaman G, Öztürk C. Çocuklarda ilaç uygulama hatalarının önlenmesine yönelik yöntemlerin etkinliği. Türk Pediatri Arşivi. 2013;48(4):299-302. 21. Bertsche T, Bertsche A, Krieg EM. Prospective pilot intervention study to prevent medication errors in drugs administered to children by mouth or gastric tube: a programme for nurses, physicians and parents. Quality and Safety in Health Care. 2010;19:e26. 22. Vazin A, Delfani S. Medication Errors in an Internal Intensive Care Unit of a Large Teaching Hospital: A Direct Observation Study. Acta Medica Iranica. 2012;50(6):425-432. 23. Ehsani R, Cheraghi MA, Nejati A, Salari A, Haji Esmaeilpoor A, Mohammad Nejad E. Medication errors of nurses in the emergency department. Journal of Medical Ethics and History of Medicine. 2013;6(11):1-7. 24. Handyside J, Suresh G. Human factors and quality improvement. Clinics in Perinatology. 2010;37(1):123-140. 25. Chuo J, Lambert G. Medication errors. Aranda CV, Yaffe SJ, editors. Neonatal and pediatric pharmacology. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2011.sf 905-916. 26. Morriss FH. Adverse medical events in the NICU: Epidemiology and prevention. NeoReviews Author Guidelines. 2008;9:8-23. 27. Kuğuoğlu S, Çövener Ç, Kürtüncü Tanır M, Aktaş E. İlaç uygulamalarında hemşirenin mesleki ve yasal sorumluluğu. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanat Dergisi. 2009;2(2):86-93. 28. Aygin D, Cengiz H. İlaç uygulama hataları ve hemşirenin sorumluluğu. Şişli Etfal Hastanesi Tıp Bülteni. 2011;45(3):110-114. 29. World Health Organization. Learning from country essential medicines and health products-the pursuit of responsible use of medicines: Sharing and experiences [İnternet]. 2016. [Erişim Tarihi: 3 Mayıs 2018]. Erişim Adresi: http://www.who.int/medicines/areas/rational_use/en/. 30. World Health Organization. The pursuit of responsible use of medicines: Sharing and learning from country experiences [İnternet]. 2012. [Erişim Tarihi: 3 Mayıs 2018]. Erişim Adresi: http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/75828/1/WHO_ EMP_MAR_2012.3_eng.pdf?ua=1. 31. Truter A, Schellack N, Meyer JC. Identifying medication errors in the neonatal intensive care unit and paediatric wards using a medication error checklist at a tertiary academic hospital in Gauteng. South African Journal of Child Health. 2017;11(1):5-10. 32. Sakuma M, Ida H, Nakamura T. Adverse drug events and medication errors in Japanese paediatric inpatients: a retrospective cohort study. British Medical Journal Quality & Safety. 2014;23(10):830-837. 33. Öncü S. İntravenöz kateter enfeksiyonları. Antibiyotik ve Kemoterapi Dergisi. 2012;26 (2):180-183. 34. ECRI Institue. Top 10 health technology hazards for 2013 are named. OR Manager [İnternet]. 2012. [Erişim Tarihi: 7 Ocak 2018]. Erişim Adresi: https://www.ecri.org/Resources/Whitepapers_and_reports/2013_Health_Devices_Top_10_Hazards.pdf. 35. Abbasinazari M, Hajhossein Talasaz A, Mousavi Z, Zare-Toranposhti S. Evaluating the frequency of errors in preparation and administration of ıntravenous medications in orthopedic, general surgery and gastroenterology wards of a teaching hospital in Tehran. Iranian Journal of Pharmaceutical Research. 2013;12(1):229-234. 36. Stultz JS, Nahata MC. Preventability of voluntarily reported or trigger tool-identified medication errors in a pediatric institution by information technology: A retrospective cohort study. Drug Safety. 2015;38(7):661-670. 37. World health organization. New WHO guidance to improve use of medicines in children: Model formulary for children provides information on how to use over 240 essential medicines [İnternet]. 2010. [Erişim Tarihi: 5 Ocak 2018]. Erişim Adresi: http://www.who.int/selection_medicines/list/WMFc_2010.pdf?ua=1. 38. Kılıçarslan Törüner E, Erdemir F. Pediatrik hastalarda ilaç uygulama hatalarının önlenmesi. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Dergisi. 2010;17(1):63-71. 39. Çetinkaya Ş, Tengir T. Pediatri hemşireliğinde ilaç yönetimi. Atatürk Ünivesitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi. 2006; 9(1):86-97. 40. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner C. Hemşirelik Girişimleri Sınıflaması. Altıncı Baskı. Çeviri Editörleri: Erdemir F, Sultan Kav S, Akman Yılmaz A, çeviri editörleri. Ankara: Nobel kitabevleri; 2017. sf 5-600. 41. Joint Commission International. Joınt Commıssıon Hospıtal Accreditation Standards Joınt Commıssıon Resources[İnternet]. 2009.[Erişim Tarihi: 5 Ocak 2018]. Erişim Adresi: https://www.jointcommissioninternational.org/Learn/publications/. 42. Resmi Gazete. 27910 sayılı ‘‘Hemşirelik Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik’’[İnternet]. 2011. [Erişim Tarihi: 26 Aralık 2018 Erişim Adresi: http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2011/04/20110419-5.htm. 43. Aydın D, Cengiz H. İlaç uygulama hataları ve hemşirenin sorumluluğu. Şişli Etfal Hastanesi Tıp Bülteni. 2011;45(3):110-114.