Hemşire Kaynaklı İlaç Hatalarının Nedenleri ve Önlenmesine Yönelik Güncel Yaklaşımlar: Sistematik Derleme

Yıl 2023, Cilt: 5 Sayı: 1, 58 - 76, 25.04.2023

Zilan Baran , Esra Akın Korhan

Öz

Amaç: Bu çalışmanın amacı, hemşire kaynaklı ilaç hatalarının tespit edilmesi ve önlenmesine yönelik güncel yaklaşımların etkinliğini değerlendiren mevcut literatürün gözden geçirilmesi ve çalışmalardan elde edilen verilerin sistematik olarak değerlendirilmesidir.
Gereç ve Yöntem: Çalışma sistematik derleme niteliğindedir ve 05.05.2020-16.05.2020 tarihleri arasında İngilizce ve Türkçe literatür taranarak yapılmıştır. Çalışmaya ulusal ve uluslararası nitelikte olan “Pubmed”, “EBSCOhost”, “Science Direct”, “Cochrane”, “Google Scholar”, “Google Akademik”, “Ovid”, “Scopus” veri tabanlarında “nursing”, “nursing errors”, “medication error”, “medicine error”, “curent approaches”, “study protocol” anahtar kelimeleri ile taranmıştır.
Bulgular: Çalışmaya 01.01.2015-05.05.2020 tarihleri arasında yapılmış ve yayımlanmış, tam metnine ulaşılabilen ve PRISMA bildirimi kriterlerini karşılayan 21 nicel çalışma dâhil edilmiştir. Araştırma örneklemine dâhil edilen çalışmalar; çalışmanın araştırmacıları ve yılı, araştırma deseni ve örneklem grubu, araştırmada uygulanan yöntem/müdahale ve araştırma sonuçları ele alınarak incelenmiştir.
Sonuç: Araştırmaya dâhil edilen çalışmaların örneklemini hemşire ve hemşirelik öğrencileri oluşturmaktadır. Araştırma kapsamında incelenen çalışmaların 13’ünde hemşirelerin ilaç uygulamalarında hata yaptıkları buna rağmen hata bildirimi yapmadıkları, 1’inde hemşirelik öğrencilerinin ilaç uygulama ve doz hesaplamalarında yeterli bilgiye sahip olmadığı, 2’sinde hemşirelik eğitiminde ilaç hatalarını önlemeye yönelik tasarlanan simülasyon eğitiminin etkili olduğu, 1’inde uyarı işaretli yelek giyilmesinin uygun olmayan ilaç kesintilerini azalttığı, 2’sinde ilaç hatalarını raporlamaya yönelik tasarlanan uygulamanın etkili olduğu, 2’ünde ise ilaç hatalarını önlemeye yönelik barkod okutma ve renkli etiket sisteminin uygulanabilir olduğu belirlenmiştir. Bu sistematik derleme sonucunda hemşirelerin çoğunluğunun ilaç hatası yaptığı ve bu ilaç hatalarını bildirmedikleri görülmüştür. Ayrıca ilaç hatalarını önlemeye yönelik yapılan çalışmalar olsa dahi kurum politikalarıyla birleştirilmediği sürece tam olarak etkili olmadığı görülmüştür.

Anahtar Kelimeler

ilaç hataları, hemşire hataları, hemşirelik, sistematik derleme

Causes of Nurse-Related Medication Errors and Current Approaches to Prevent Them: Systematic Review

Öz

Kaynakça

• Abdalla, E. A., Abdoon, I. H., Osman, B., Osman, W. J., & Mohamed, E. M. (2019). Perception of medication errors' causes and reporting among Sudanese nurses in teaching hospitals. Applied Nursing Research: ANR, 51, 151207-151207.
• Alharbi, J., Jackson, D., & Usher, K. (2020). Compassion fatigue in critical care nurses and its impact on nurse-sensitive indicators in Saudi Arabian hospitals. Australian Critical Care, 33(6), 553-559.
• Ateş, Ç. (2010). Bir eğitim ve araştırma hastanesinde hemşirelerin ilaç uygulama hataları ve hata nedenlerinin belirlenmesi. Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Programı, Ankara, Türkiye.
• Bowdle, T. A., Jelacic, S., Nair, B., Togashi, K., Caine, K., Bussey, L., ... & Merry, A. F. (2018). Facilitated self-reported anaesthetic medication errors before and after implementation of a safety bundle and barcode-based safety system. British Journal of Anaesthesia, 121(6), 1338-1345.
• Breitkreuz, K. R., Dougal, R. L., & Wright, M. C. (2016). How do simulated error experiences impact attitudes related to error prevention?. Simulation in healthcare: journal of the Society for Simulation in Healthcare, 11(5), 323.
• Canatan H, Erdoğan A, Yılmaz S. Hastanelerde yapılan tıbbi hataların türleri ve nedenleri üzerine bir araştırma: İstanbul ilinde özel bir hastane ile ilgili anket çalışması ve konuya ilişkin çözüm önerileri. Sağlık Akademisyenleri Dergisi. 2015;2(2):82-9.
• Cancino, K. D., Arias, M., Caballero, E., & Escudero, E. (2020). Development of a safe drug administration assessment instrument for nursing students. Revista latino-americana de enfermagem, 28.
• Christman, L. P. (2003). Front line of defense: the role of nurses in preventing sentinel events. Nursing Administration Quarterly, 27(2), 184-185.
• Çakmak, C., Demir, H., & Kıdak, B. (2017). A research on examination of medical errors through court judgments. Journal of Turgut Özal Medical Center, 24(4), 443-9.
• Donaldson, M., Corrigan, J., & Kohn, L., (2000). Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: National Academies Press, 124 p.
• Gerçeker, G. Ö., Didişen, N. A., Bolışık, B., & Başbakkal, Z. (2015). Pediatri hemşirelerinin ilaç hataları ve eşdeğer ilaç kullanımına ilişkin deneyimlerinin ve görüşlerinin incelenmesi. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, (4), 210-215.
• Gök, D., & Sarı, H. Y. (2017). Pediatri hemşirelerinin tıbbi hatalardaki tutumları. İzmir Kâtip Çelebi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Dergisi, 2(1), 7-13.
• Hutchinson, A. M., Sales, A. E., Brotto, V., & Bucknall, T. K. (2015). Implementation of an audit with feedback knowledge translation intervention to promote medication error reporting in health care: a protocol. Implementation Science, 10(1), 1-9.
• Karaçam, Z.(2013). Sistematik derleme metodolojisi: Sistematik derleme hazırlamak için bir rehber. Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Elektronik Dergisi, 6(1), 26-33.
• Karagözoğlu, Ş., Meryem, O. T. U., & Coşkun, G. (2019). Bir araştırma ve uygulama hastanesinde ilaç hatalarının bildirimine yönelik hemşirelerin düşünceleri ve ilaç hatalarını raporlama alışkanlıkları. Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi, 4(1), 26-39.
• Karavasiliadou, S., & Athanasakis, E. (2014). An inside look into the factors contributing to medication errors in the clinical nursing practice. Health Science Journal, 8(1), 32.
• Keleş, B., & Aloğlu, E. (2019). Türkiye’de tıbbi hata raporlama sistemlerinin erişilebilirliği: Ankara Kamu Hastaneleri örneği. Sağlık Akademisyenleri Dergisi, 6(4), 262-269.
• Lesar, T., Mattis, A., Anderson, E., Avery, J., Fields, J., Gregoire, J., & Vaida, A. (2003). Using the ISMP Medication Safety Self-Assessment™ to improve medication use processes. The Joint Commission Journal on Quality and Safety, 29(5), 211-226.
• Mendes, J. R., Lopes, M. C. B. T., Vancini-Campanharo, C. R., Okuno, M. F. P., & Batista, R. E. A. (2018). Types and frequency of errors in the preparation and administration of drugs. Einstein (São Paulo), 16(3), eAO4146.
• Nahcivan, N., & Seçginli, S. (2017). Sistematik derlemeye dahil edilen nicel araştırmaların metodolojik kalitesi nasıl değerlendirilir. Türkiye Klinikleri Journal of Public Health Nursing-Special Topics, 3(1), 10-19.
• National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention [NCCMERP]. 2020. What is a medication error? [Erişim Tarihi: 18.05.2020 https://www.nccmerp.org/about-medication-errors.
• Nursing Executive Center, (2003). Toward Evidence Based Nursing-Reforming Culture, Enhancing Practice. Nursing Executive Center Practice Brief. Washington, DC: The Advisory Board Company, 19-20.
• Özlü, Z. K., Eskici, V., Aksoy. D., Nadiye, Ö., Yayla, A., & Avşar, G. (2015). Cerrahi kliniklerde çalışan hemşirelerin ilaç uygulama hatalarına yönelik görüş ve deneyimlerinin belirlenmesi. Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi, 4(1), 83-104.
• Pannick, S., Beveridge, I., Ashrafian, H., Long, S. J., Athanasiou, T., & Sevdalis, N. (2015). A stepped wedge, cluster controlled trial of an intervention to improve safety and quality on medical wards: the HEADS-UP study protocol. Bmj Open, 5(6), e007510.
• Rajaeian, Z., & Masoudıalavı N. (2018). Barriers to nursing performance from the perspective of nurses working in intensive care units. Critical Care Nursing, 11(1), 1-6.‎
• Semiz-Aydın, S. (2015). Bir hastanede çalışan hemşirelerin ilaç hatası bilgi durumları ve ilaç hatalarının raporlanması ile ilgili düşüncelerinin değerlendirilmesi. [İstanbul]: İstanbul Bilim Üniversitesi, 98.
• Sivrikaya, S. K., & Kara, A.Ş. (2019). Hemşirelerin tıbbi hata yapma eğilimlerinin incelenmesi. Balıkesir Sağlık Bilimleri Dergisi, 8(1):7-14.
• Song, L., Park, B., & Oh, K. M. (2015). Analysis of the technology acceptance model in examining hospital nurses’ behavioral intentions toward the use of bar code medication administration. CIN: Computers, Informatics, Nursing, 33(4), 157-165.
• Souza, N. M. G. D., Silva, V. M. D., Lopes, M. V. D. O., Diniz, C. M., & Ferreira, G. D. L. (2019). Evaluation of color-coded drug labeling to identify endovenous medicines. Revista brasileira de enfermagem, 72, 715-720.
• T.C. Sağlık Bakanlığı Güvenlik Raporlama Sistemi, (2017). Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlıkta Verimlilik, Kalite ve Akreditasyon Dairesi Başkanlığı. [Erişim tarihi: 21.05.2020] http://www.grs.saglik.gov.tr/.
• Taşkıran, N., Dilek, S., & Akbıyık A. (2017). Hemşirelik ögrencilerinin ilaç dozu hesaplama becerileri konusundaki görüşleri ve ilaç uygulama hataları. Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi, 33(1), 59-72.
• Thomas, L., Cordonnier‐Jourdin, C., Benhamou‐Jantelet, G., Diviné, C., & Le Louët, H. (2011). Medication errors management process in hospital: a 6‐month pilot study. Fundamental & clinical pharmacology, 25(6), 768-775.
• Top, F. Ü., & Çam, H. H. (2016). Hastanede çalışan hemşirelerin ilaç uygulama hataları ve etkileyen faktörlerin incelenmesi. TAF Preventive Medicine Bulletin, 15(3).
• Türk Tabipleri Birliği (TTB). (2005). Hekimlik meslek etiği kuralları. [Erişim tarihi: 2020 May 21]. https://www.ttb.org.tr/mevzuat/index.php?view=article&catid=4%3At&id=65%3Ahekl-meslek-etkurallari&format=pdf&option=com_content&Itemid=31
• US Food and Drug Administration. FDA 101: medication errors. (2020) [Erişim tarihi: 16.05.2020]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/medication-errors-related-cder-regulated-drug-products
• Westbrook, J. I., Li, L., Hooper, T. D., Raban, M. Z., Middleton, S., & Lehnbom, E. C. (2017). Effectiveness of a ‘Do not interrupt’bundled intervention to reduce interruptions during medication administration: a cluster randomised controlled feasibility study. BMJ quality & safety, 26(9), 734-742.
• Yıldız, F. T., & Yıldız, İ. (2020). Hemşirelerin ilaç uygulama hatalarına yönelik bilgi ve tutumlarının değerlendirilmesi. Türk Fen ve Sağlık Dergisi, 1(1), 29-41.
• Yöntem, S. (2016). Hemşirelerin ilaç hatalarına yönelik bilgi ve tutumları (Master's thesis, Sağlık Bilimleri Enstitüsü).
• Yöntem, S., Güntürkün, F., Tokem, Y., & Kaplan, Y. C. (2019). İlaç hatalarına yönelik hemşirelerin bilgi ve tutumlarının incelenmesi. İzmir Kâtip Çelebi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Dergisi. 4(2), 51-9.
• Yüksel Koçak, D., & Yaman, Ş. (2015). Kadın doğum kliniklerinde çalışan hemşirelerin yaptıkları ilaç hataları ve etkileyen faktörler.