Nurse's Experiences of Medication Errors and Perceptions Intended for Reasons of Medication Errors

Öz

Aim: This study was carried out to determine the perceptions of nurses working in different fields about the drug administration error experiences and the factors that cause drug errors. Methods: The research was carried out with a total of 237 nurses working in a university hospital and two public hospitals in the northern region of Turkey between 01 and 30 June 2021. The research is a descriptive and cross-sectional study. Personal Information Form and Medication Administration Error Scale-MAEs were used to collect the data. SPSS 26.0 package program was used in the analysis of the data. Findings: All of the nurses (100%) stated that they experienced or observed medication errors. It was determined that the most common type of medication errors encountered by nurses was a wrong drug (%75,9) and a wrong dose (%58,2). In the study, the total mean point of the nurses' medication administration error scale (MAEs) (chapter A) was found to be high (104.46±24.49) and it was detected that the most common causes of medication errors were in the subset of industry and prone to errors. A statistically significant difference was detected between age, period of vocational experience, the clinic where working of nurses and the total mean point of the nurses' medication administration error scale (MAEs) (chapter A) (p<0.05). Conclusion: As a result of the study, it was determined that nurses have the perception that has too many factors can cause of medication errors and among causes of the most common medication errors is the similarity of the names, appearances and packages of the drugs.

Anahtar Kelimeler

• medication errors
• nurse
• experience
• perception

HEMŞİRELERİN İLAÇ UYGULAMA HATA DENEYİMLERİ İLE İLAÇ HATA NEDENLERİNE YÖNELİK ALGILARI

Öz

Amaç: Bu çalışma, farklı alanlarda hemşirelerin ilaç uygulama hata deneyimleri ve ilaç hatalarına neden olan faktörlere yönelik algılarını belirlemek amacıyla yapılmıştır. Gereç ve Yöntem: Araştırma 01- 30 Haziran 2021 tarihleri arasında, Türkiye’nin kuzey bölgesinde bir üniversite hastanesi ile iki devlet hastanesinde görev yapan toplam 237 hemşire ile gerçekleştirilmiştir. Araştırma tanımlayıcı ve kesitsel tipte bir çalışmadır. Verilerin toplanmasında Kişisel Bilgi Formu ve İlaç Uygulama Hatası Ölçeği-İUHÖ kullanılmıştır. Verilerin analizinde SPSS 26.0 paket programı kullanılmıştır. Bulgular: Hemşirelerin tamamı (%100) bir ilaç hatası deneyimlediğini ya da gözlemlediğini belirtmiştir. Hemşirelerin en çok karşılaştıkları ilaç hatası türünün yanlış ilaç (%75,9) ve yanlış doz (%58,2) olduğu saptanmıştır. Çalışmada hemşirelerin İlaç Uygulama Hatası Ölçeği (A bölümü) toplam puan ortalaması yüksek (104,46±24,49) bulunmuş olup en çok ilaç hata nedenlerinin sanayi ve hata oluşmasına yatkınlık alt boyutunda olduğu belirlenmiştir. Hemşirelerin yaşı, çalıştığı klinik ve mesleki deneyim süresi ile ilaç uygulama hatası toplam puan ortalamaları arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmiştir(p<0,05). Sonuç: Çalışma sonucunda hemşirelerin ilaç uygulama hatalarına sebep olabilecek çok fazla faktör olduğu algısına sahip oldukları ve en çok ilaç hatasına yol açan nedenler arasında ilaçların isim, görünüm ve paketlerinin benzerliğinin olduğu belirlenmiştir.

Anahtar Kelimeler

• ilaç hataları
• hemşire
• deneyim
• Algı

Kaynakça

1. Acheampong F, Tetteh AR, Anto BP. (2016). Medication administration errors in an adult emergency department of a tertiary health care facility in Ghana. Journal of Patient Safety; 12(4), 223-228. DOI: 10.1097/PTS.0000000000000105
2. Akgün ŞZ, Kardaş ÖF. (2015). Hemşirelerin tıbbi hata yapma eğilimlerinin incelenmesi. Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi; 12(3): 210-214.
3. Aseeri M, Banasser G, Baduhduh O, Baksh S, Ghalibi N. (2020). Evaluation of medication error ıncident reports at a tertiary care hospital. Pharmacy;8:69. DOI:10.3390/pharmacy8020069.
4. Aslan Y. (2020). İlaç kaynaklı tıbbi hata/olay bildirimlerin Dünya Sağlık Örgütü “hasta güvenliği uluslararası sınıflandırması”na göre değerlendirilmesi. Sağlık Bilimleri ve Tıp Dergisi J Health Sci Med;3(1):20-25. DOI:10.32322/jhsm.612510.
5. Aygin D, Yaman Ö, Bitirim E. (2020). İlaç uygulama hataları: acil servis örneği. BAUN Sağlık Bilimleri Dergisi; 9(2): 75-82.
6. Başer S, Manav G. (2018). Çocuk hemşirelerinin ilaç hatası yapma durumları ve eğilimlerinin incelenmesi. Gümüşhane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi;7(3); 41- 49.
7. Bişkin Çetin S, Cebeci F. (2021). Perceptions of clinical nurses about the causes of medication administration errors: A cross-sectional study. Florence Nightingale J Nurs, 29(1), 56-64.
8. Bişkin S, Cebeci F. (2017). Acil servislerde ilaç uygulama hataları. Gümüşhane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi;6(4): 180-185

9. Çakmak C, Konca M, Teleş M. (2018). Türkiye ulusal güvenlik raporlama sistemi (GRS) üzerinden tıbbi hataların değerlendirilmesi. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi;21(3): 423-448.
10. Farzi S, Alimohammadi N, Moladoost A. (2016). Medication errors by the intensive care units’ nurses and the preventive strategies. Journal of Anaesthesiology and Pain; 6(4): 33-45.
11. Feleke SA, Mulatu MA, Yesmaw YS. (2015). Medication administration error: Magnitude and associated factors among nurses in Ethiopia. BMC Nursing; 14, 53. DOI: 10.1186/s12912-015-0099-1
12. Gerçeker GÖ, Didişen NA, Bolışık B, Başbakkal Z. (2015). Pediatri hemşirelerinin ilaç hataları ve eşdeğer ilaç kullanımına ilişkin deneyimlerinin ve görüşlerinin incelenmesi. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi; (4)6: 210-215.
13. Gök D, Yıldırım Sarı H. (2016). Pediyatride ilaç hataları ve hata bildirimi İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hast. Dergisi; 6(3):165-173
14. Güvenlik Raporlama Sistemi(GRS™): T. C. Sağlık Bakanlığı. 2017 Türkiye İstatistikleri. Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Ankara. https://kalite.saglik.gov.tr/TR,50948/grs-2017-turkiye-istatistikleri-raporu-yayinlandi.html Erişim Tarihi: 13 Eylül 2020.
15. Karagözoğlu Ş, Otu M, Coşkun G. (2019). Bir araştırma ve uygulama hastanesinde ilaç hatalarının bildirimine yönelik hemşirelerin düşünceleri ve ilaç hatalarını raporlama alışkanlıkları. Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi;(4)1: 26-39.
16. Karaman Özlü Z, Eskici V, Aksoy D, Özer N, Yayla A. Avşar G. (2015). Cerrahi kliniklerde çalışan hemşirelerin ilaç uygulama hatalarına yönelik görüş ve deneyimlerinin belirlenmesi. Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi. 4(1);83-104.
17. Kırşan M, Korhan Ea, Şimşek S, Özçiftçi S, Ceylan B. (2019). Hemşirelik uygulamalarında ilaç hataları: bir sistematik derleme. Türkiye Klinikleri J Nurs Sci;11(1):35-51. DOI:10.5336/nurses.2018-62052
18. Krzyzaniak N, Bajorek B. (2016). Medication safety in neonatal care: a review of medication errors among neonates. Therapeutic Advances in Drug Safety;7(3):102-119. DOI: 10.1177/2042098616642231.
19. Latif A, Rawat N, Pustavoitau A, Pronovost PJ, Pham JC. (2013). National study on the distribution, causes, and consequences of voluntarily reported medication errors between the ICU and non-ICU settings. Crit Care Med;41(2):389–98. DOI: 10.1097/CCM.0b013e318274156a
20. Maiden J, Georges JM, Connelly CD. (2011). Moral distress, compassion fatigue, and perceptions about medication errors in certified critical care nurses. Dimensions of Critical Care Nursing; 30(6), 339-345. DOI: 10.1097/DCC.0b013e31822fab2a
21. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention(NCC MERP). (2015). What is a medication error? new york, ny: national coordinating council for medication error reporting and prevention. https://www.nccmerp.org/about-medication-errors Erişim Tarihi: 13 Eylül 2020.
22. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention(NCC MERP). (2020). About Medication Errors.
23. Özen N, Onay T, Terzioğlu F. (2019). Hemşirelerin tıbbi hata eğilimlerinin ve etkileyen faktörlerin belirlenmesi. Sağlık Bilimleri ve Meslekleri Dergisi (HSP); 6(2): 283-92. DOI:10.17681/hsp.451510
24. Özkan S, Kocaman G, Öztürk C. (2016). Interruptions During Pediatric Medication Preparation and Administration. J Pediatr Res ;3(2):104-8.
25. Salami I, Subih M, Darwish R, Al-Jbarat M, Saleh Z, Maharmeh M, Alasad J, Al-Amer R. (2019). Medication Administration errors: Perceptions of Jordanian nurses. Journal of Nursing Care Quality; 34(2), E7–E12. DOI: 10.1097/NCQ.0000000000000340
26. Semiz Aydın S, Akın S, Işıl Ö. (2017). Bir hastanede çalışan hemşirelerin ilaç hatası bilgi düzeyi ve ilaç hatalarının raporlanması ile ilgili görüşlerinin değerlendirilmesi. Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi;14 (1): 14-24.
27. Shaikh S, Cohen S. (2020). Disclosure of medical errors. Pediatrics in Review;41;45. DOI: 10.1542/pir.2018-0228
28. Tok Yıldız F, Yıldız İ. (2020). Hemşirelerin İlaç Uygulama Hatalarına Yönelik Bilgi ve Tutumlarının Değerlendirilmesi. Turkish Journal Of Science and Health;1(1):29-41.
29. Tsang LF, Yuk TK, Alice Sham SY. (2014). How to change nurses’ behavior leading to medication administration errors using a survey approach in United Christian Hospital. Journal of Nursing Education and Practice; 4(12):17-26. DOI:10.5430/jnep.v4n12p17
30. Ülkü HH, Türk G. (2019). Hemşirelerin tıbbi hataları rapor etmeme nedenleri. Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi; 6(3): 141-148.
31. Üstüner Top F, Çam HH. Hastanede çalışan hemşirelerin ilaç uygulama hataları ve etkileyen faktörlerin incelenmesi. TAF Preventive Medicine Bulletin 2016;15(3):213-219, DOI: 10.5455/pmb.1-1443792015.
32. Vural F, Çifçi S, Vural B. (2014). Sık karşılaşılan ilaç uygulama hataları ve ilaç güvenliği. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi;5(4): 271-275.
33. You MA, Choe MH, Park GO, Kim SH, Son YJ. (2015). Perceptions regarding medication administration errors among hospital staff nurses of South Korea. International Journal for Quality in Health Care; 27(4):276-283. DOI: 10.1093/intqhc/mzv036