Hepatitis B Immunity and Vaccine Refusal in Pediatric Rheumatology Patients: Serological Evaluation Before Biologic Therapy

Öz

Hepatitis B virus (HBV) infection remains a major global public health concern, particularly for children with chronic inflammatory diseases who require immunosuppressive or biologic therapy. Despite high childhood vaccination coverage in Türkiye, declining antibody levels over time may lead to insufficient protective immunity against HBV in some patients. This study aimed to evaluate hepatitis B immune status, vaccination history, and vaccine refusal among pediatric rheumatology patients scheduled to initiate biologic therapy, using real-world clinical data. This single-center, retrospective observational study included pediatric patients aged 2–18 years who were evaluated prior to biologic therapy initiation between August 2023 and December 2025. Demographic and clinical data, hepatitis B serological markers, vaccination history, and family-reported vaccine refusal were extracted from medical records. Protective immunity was defined as anti-HBs ≥10 mIU/mL. Statistical analyses were performed using SPSS version 25.0. A total of 58 patients were included, the majority diagnosed with juvenile idiopathic arthritis (94.8%). None of the patients were positive for HBsAg, HCV, or HIV. Protective anti-HBs levels were observed in 37 patients (63.8%), while 21 patients (36.2%) had non-protective anti-HBs levels (<10 mIU/mL) and were recommended for booster vaccination prior to biologic therapy. Only one patient (1.7%) had a documented history of vaccine refusal. Among the planned biologic therapies, adalimumab was the most commonly selected agent (65.5%). Exploratory analyses suggested potential associations between insufficient immunity and clinical variables, supporting the value of risk-based screening. A substantial proportion of pediatric rheumatology patients scheduled to receive biologic therapy were found to have insufficient hepatitis B immunity, even in a region where childhood vaccination coverage is relatively high. Routine HBV serological screening and timely booster vaccination should be integral components of pre-biologic assessment. Although vaccine refusal was infrequent, its presence highlights an additional preventable risk in this vulnerable population. Prospective studies evaluating immunity across different vaccination eras and strategies to address vaccine hesitancy are warranted.

Anahtar Kelimeler

• Hepatitis B immunity
• Anti-HBs; Biologic therapy
• Pediatric rheumatology;
• Vaccine hesitancy;
• Vaccine refusal

Pediatrik Romatoloji Hastalarında Hepatit B Bağışıklığı ve Aşı Reddi: Biyolojik Tedavi Öncesi Serolojik Değerlendirme

Öz

Hepatit B virüsü (HBV) enfeksiyonu, özellikle immünsupresif veya biyolojik tedavi gerektiren kronik inflamatuvar hastalığı olan çocuklar için önemli bir küresel halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir. Türkiye’de çocukluk çağı aşılama oranlarının yüksek olmasına rağmen, zamanla azalan antikor düzeyleri bazı hastalarda HBV’ye karşı koruyucu bağışıklığın yetersiz olmasına yol açabilmektedir. Bu tek merkezli, retrospektif gözlemsel çalışmaya, Ağustos 2023 ile Aralık 2025 tarihleri arasında biyolojik tedavi başlanması planlanan ve tedavi öncesi değerlendirme yapılan 2–18 yaş arası pediatrik hastalar dahil edilmiştir. Demografik ve klinik veriler, hepatit B serolojik belirteçleri, aşılama öyküsü ve aile tarafından bildirilen aşı reddi bilgileri hasta dosyalarından elde edilmiştir. Koruyucu bağışıklık, anti-HBs ≥10 mIU/mL olarak tanımlanmıştır. İstatistiksel analizler SPSS sürüm 25.0 kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Çalışmaya toplam 58 hasta dahil edilmiş olup, hastaların büyük çoğunluğu juvenil idiyopatik artrit tanısı almıştır (%94,8). Hastaların hiçbirinde HBsAg, HCV veya HIV pozitifliği saptanmamıştır. Otuz yedi hastada (%63,8) koruyucu düzeyde anti-HBs saptanırken, 21 hastada (%36,2) anti-HBs düzeyleri koruyucu eşik değerin altında (<10 mIU/mL) bulunmuş ve biyolojik tedavi öncesinde rapel aşı önerilmiştir. Yalnızca bir hastada (%1,7) belgelenmiş aşı reddi öyküsü mevcuttur. Planlanan biyolojik tedaviler arasında en sık tercih edilen ajan adalimumab olmuştur (%65,5). Keşifsel analizler, yetersiz bağışıklık ile bazı klinik değişkenler arasında olası ilişkiler bulunduğunu göstermiş olup, risk temelli taramanın değerini desteklemektedir. Biyolojik tedavi planlanan pediatrik romatoloji hastalarının önemli bir bölümünde, çocukluk çağı aşılama oranlarının görece yüksek olduğu bir bölgede dahi, hepatit B bağışıklığının yetersiz olduğu saptanmıştır. Bu bulgular, rutin HBV serolojik taramasının ve zamanında rapel aşılamanın biyolojik tedavi öncesi değerlendirmenin ayrılmaz bir parçası olması gerektiğini göstermektedir. Aşı reddi sıklığı düşük olmakla birlikte, varlığı bu kırılgan hasta grubunda önlenebilir ek bir risk faktörüne işaret etmektedir. Farklı aşılama dönemlerine göre bağışıklık durumunu değerlendiren ve aşı tereddüdü ile başa çıkmaya yönelik stratejileri inceleyen ileriye dönük çalışmalar gereklidir.

Anahtar Kelimeler

• Hepatit B bağışıklığı
• Anti-HBs; Biyolojik tedavi
• Pediatrik romatoloji
• Aşı tereddüdü
• Aşı reddi

Kaynakça

1. 1. Özkan H. Epidemiology of chronic hepatitis B in Turkey. Eurasian J Hepatogastroenterol. 2018;8(1):73–74.
2. 2. Jansen MHA, Rondaan C, Legger GE, Minden K, Uziel Y, Toplak N, et al. EULAR/PRES recommendations for vaccination of paediatric patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases: update 2021. Ann Rheum Dis. 2023;82(1):35–47.
3. 3. Onel KB, Horton DB, Lovell DJ, Shenoi S, Cuello CA, Angeles-Han ST, et al. 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheumatol. 2022;74(4):553–569.
4. 4. Indolfi G, Abdel-Hady M, Bansal S, Debray D, Smets F, Czubkowski P, et al. Management of hepatitis B virus infection and prevention of hepatitis B virus reactivation in children with acquired immunodeficiencies or undergoing immunosuppressive, cytotoxic, or biological modifier therapies. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020;70(4):527–538.
5. 5. World Health Organization, United Nations Children’s Fund. Progress and challenges with achieving universal immunization coverage: 2023 WHO/UNICEF estimates of national immunization coverage (WUENIC 2024). Geneva: WHO; 2024.
6. 6. Özceylan G, Toprak D, Esen ES. Vaccine rejection and hesitation in Turkey. Hum Vaccin Immunother. 2020;16(5):1034–1039.
7. 7. Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis B. In: Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 14th ed. Atlanta: CDC; 2024. Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/hepb.html
8. 8. Hung MH, Tien YC, Chiu YM. Risk factors for losing hepatitis B surface antibody in patients receiving biologic DMARDs. Adv Rheumatol. 2021;61(1):22.

9. 9. Maritsi D, Vartzelis G, Soldatou A, Garoufi A, Spyridis N. Decreased hepatitis B antibody titers in children with juvenile idiopathic arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2013;31(6):969–973.
10. 10. Lao TT. Immune persistence after hepatitis B vaccination in infancy—fact or fancy? Hum Vaccin Immunother. 2016;12(5):1172–1176.
11. 11. Bagheri-Jamebozorgi M, Keshavarz J, Nemati M, Mohammadi-Hossainabad S, Rezayati MT, Nejad-Ghaderi M, et al. Persistence of anti-HBs antibody 20 years after primary vaccination in infancy. Hum Vaccin Immunother. 2014;10(12):3731–3736.
12. 12. Kasapçopur O, Cullu F, Kamburoğlu-Göksel A, Cam H, Akdenizli E, Çalıkan S, et al. Hepatitis B vaccination in children with juvenile idiopathic arthritis. Ann Rheum Dis. 2004;63(9):1128-1130.
13. 13. Çakmak F, Çakan M, Demir F, Sönmez HE, Çakmak S, Demirkan FG, et al. Hepatitis B vaccination response of treatment-naïve patients with juvenile idiopathic arthritis. Rheumatol Int. 2022;42(7):1199-1205.
14. 14. Nepesov MI, Gür GU, Yamanel RGS, Çakan M. Hepatitis B vaccine and juvenile idiopathic arthritis: comparison of seropositivity rates with healthy children at the time of diagnosis and booster dose response under treatment. Clin Rheumatol. 2025;44(3):1299-1305.
15. 15. Demirbuğa A, Dede E, Akgün Karapınar DB, Kaba Ö, Mete Atasever N, Durmuş MA, et al. Preliminary case-control study of antibody response to vaccines in children on bDMARDs. Children (Basel). 2025;12(11):1526.
16. 16. United Nations Children’s Fund. The state of the world’s children 2023: For every child, vaccination. New York: UNICEF; 2023. Available from: https://www.unicef.org/reports/state-worlds-children-2023
17. 17. Demirtaş MS, Yazar A, et al. Mothers’ perspectives on childhood vaccination programmes after the COVID-19 pandemic. Turk Pediatri Ars. 2024. Epub ahead of print.
18. 18. European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 clinical practice guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2017;67(2):370–398.
19. 19. Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, et al. AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology. 2018;67(4):1560–1599.
20. 20. Sarin SK, Kumar M, Lau GK, Abbas Z, Chan HL, Chen CJ, et al. Asian-Pacific clinical practice guidelines on hepatitis B. Hepatol Int. 2016;10(1):1–98.
21. 21. Fragoulis GE, Nikiphorou E, Dey M, Zhao SS, Courvoisier DS, Arnaud L, et al. EULAR recommendations for infection screening in AIIRD. Ann Rheum Dis. 2023;82(6):742–753.
22. 22. -Pérez-Álvarez R, Díaz-Lagares C, García-Hernández F, Lopez-Roses L, Brito-Zerón P, Pérez-de-Lis M, et al. HBV reactivation in patients receiving TNF-targeted therapy. Medicine (Baltimore). 2011;90(6):359–371.
23. 23. Şahin M, Yazla M. Change in rates of HBsAg and anti-HBs in Şırnak 20 years after hepatitis B vaccination. Infect Dis Clin Microbiol. 2023;5(2):153–157.
24. 24. Özmert EN. Dünya’da ve Türkiye’de aşılama takvimindeki gelişmeler. Çocuk Sağlığı Hast Derg. 2008;51:168–175.
25. 25. -T.C. Sağlık Bakanlığı. Ulusal aşı takvimi güncellemesi – 2025: Altı bileşenli karma aşı uygulama rehberi. Ankara: T.C. Sağlık Bakanlığı; 2025.