The Importance of Physical Examination, Electrocardiography, Telecardiography and Echocardiography for Diagnosis of Innocent Murmurs in the Childhood

Abstract

In this study, we aimed to determine the rates of having underlying cardiac pathology in patients evaluated by physical examination, electrocardiography, telecardiography and echocardiography with innocent murmurs. Echocardiography was accepted as the definitive diagnostic method. The patients thought innocent murmur at the first time were taken this study. Patients were evaluated as cardiologically by pediatricians and pediatric cardiologist. Electrocardiography and telecardiography were evaluated, and the results were compared with echocardiographic results which were accepted as definite diagnosis. 308 patients were evaluated prospectively. Patients number thought innocent murmur but diagnosed cardiac pathology was 49.  Twenty patients of them had atrial septal defect, 13 patients  had ventricular septal defect, 5 patients had mitral insufficiency, 4 patients had pulmonary stenosis, 3 patients  had minimal aortic insufficiency, 2 patients had atrioventricular septal defect, one of them had patent ductus arteriosus and one of them had aortic stenosis. Systolic and diastolic functions of all cases were normal except for a case with third degree mitral regurgitation accompanied by dilate cardiomyopathy in echocardiographic evaluation results. The sensitivities of the pediatric cardiologist and the pediatricans in defining the innocent murmur; positive predictive ratios (90%, 86%, respectively), negative predictive values ​​(respectively, 88%,75%), specificity (53%,36%, respectively) , 31%,21%) and positive test result probability ratios (1.88, 1.19, respectively) were compared. Sensitivities, specificities and positive predictive rates of innocent murmurs were high in the pediatric cardiologist. Telecardiography and ECG did not contribute to the diagnosis.

Keywords

• Innocent murmurs
• echocardiography
• electrocardiography
• congenital heart disease

Çocukluk Çağındaki Masum Üfürümlerin Tanısında Fizik Muayene, Elektrokardiyografi, Telekardiyografi ve Ekokardiyografinin Yeri

Öz

Bu çalışmada masum üfürüm düşünülerek, fizik muayene, elektrokardiyografi, telekardiyografi ve ekokardiyografi ile değerlendirilen hastaların, altta yatan kardiyak patolojiye sahip olma oranlarının görülmesi amaçlanmıştır. Ekokardiyografi kesin tanı yöntemi kabul edilerek pediatri araştırma görevlisi ve pediatrik kardiyoloji uzmanının fizik muayenelerinin sonucunda düşündükleri ön tanılarının doğruluk oranları karşılaştırılmıştır. Pediatrik Kardiyoloji Polikliniği’ne, üfürüm nedeni ile ilk kez başvuran, daha öncesinde bilinen kardiyak bir patolojisi olmayan olgular incelenmiştir. Olguların, birbirinden bağımsız olarak pediatri araştırma görevlisi ve pediatrik kardiyoloji uzmanı tarafından kardiyolojik muayeneleri yapılmış, elektrokardiyografi ve telekardiyografileri değerlendirilmiş, sonuçlar kesin tanı kabul edilen ekokardiyografi sonuçları ile karşılaştırılmıştır. Üfürüm nedeni ile başvuran 308 olgu vardı. Masum üfürüm düşünüldüğü halde kardiyak patoloji saptanan 49 olgunun 20’sinde atriyal septal defekt, 13’ünde ventriküler septal defekt, beşinde mitral yetmezlik, dördünde pulmoner stenoz, üçünde minimal aort yetmezliği, ikisinde atriyoventriküler septal defekt, birinde küçük patent duktus arteriozus ve birinde aort stenozu izlendi. Ekokardiyografik değerlendirme sonuçlarında dilate kardiyomiyopatinin eşlik ettiği üçüncü derece mitral yetmezliği olan bir olgu dışında tüm olguların sistolik ve diastolik fonksiyonları normal bulundu. Pediatri kardiyoloji uzmanının ve pediatri araştırma görevlisinin masum üfürümü tanımadaki duyarlılıkları (sırasıyla; %88, %75), özgüllükleri (sırasıyla; %53, %36), pozitif kestirim oranları (sırasıyla; %90, %86), negatif kestirim oranları (sırasıyla, %31, %21) ve pozitif test sonucu olasılık oranları (sırasıyla; 1.88, 1.19) karşılaştırıldı. Masum üfürümü tanımadaki duyarlılıkları, özgüllükleri ve pozitif kestirim oranları pediatrik kardiyoloji uzmanında belirgin olarak yüksek bulundu. Telekardiyografi ve EKG ‘nin tanıya katkı sağlamadığı görüldü. 

Anahtar Kelimeler

• Masum üfürümler
• ekokardiyografi
• elektrokardiyografi
• konjenital kalp hastalığı

Kaynakça

1. 1. Rosenthal A. How to distinguish between innocent and pathologic murmurs in childhood. Pediatr Clin North Am, 1984;31:1229-40.
2. 2. Smith KM. The innocent heart murmur in children. J Pediatr Health Care, 1997;11: 207-14.
3. 3. Advani N, Menahem S, Wilkinson JL. The Diagnosis of innocent murmurs in childhood. Cardiol Young, 2000;10:340-2.
4. 4. Gunteroth WG, Park MK. How to Read Pediatric ECGs. Year Book Medical, Chicago, 2nd ed. 1983, pp 218-9.
5. 5. Yildirim A, Aydin A, Demir T, Aydin F, Ucar B, Kilic Z. Echocardiographic Follow-Up of Patent Foramen Ovale and the Factors Affecting Spontaneous Closure. Acta Cardiol Sin. 2016 Nov; 32:731–737.
6. 6. Gaskin PRA, Owans SE, Talner NS, Sanders SP, Li JS. Clinical auscultation skills in pediatric residents. Pediatrics, 2000;105:1184-7.
7. 7. Mahnke CB, Norwalk A, Hofkosh D, Zuberbuhler JR, Law YM. Comparison of two educational interventions on pediatric resident auscultation skills. Pediatrics, 113:1331-5, 2004
8. 8. Rajakumar K, Wiesse M, Rosas A, Erdoğan G, Pyles L. Comparative study of clinical evaluation of heart murmurs by general pediatricians and pediatric cardiologist. Clinical Pediatrics, 1999;38:511-18.

9. 9. Hansen LK, Birkebaek NH, Oxhoj H. Initial evaluation of children with heart murmurs by the nonspecialized pediatrican. Eur J Pediatr, 1995;154:15-7.
10. 10. Ainsworth SB, Wyllie JP, Wren C. Prevalence and clinical significance of cardiac murmurs in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal, 1999;80:43-5.
11. 11. Azhar AS, Habib HS. Accuracy of the Initial Evaluation of Heart Murmurs in Neonates: Do We Need an Echocardiogram? Pediatr Cardiol, 2006;27:234-7.
12. 12. Bikebaek NH, Hansen LK, Elle B, Andersen PE, Friis M, Egeblad M, et al. Chest roentgenogram in the evaluation of heart defects in asymptomatic infants and children with a cardiac murmur: reproducibility and accuracy. Pediatrics, 1999;103:1-4.
13. 13. Farrer KF, Rennie JM. Neonatal murmurs: are senior house officers good enough. Arch Dis Child Fetal Neonatal, 2003;88:147-151.
14. 14. Smythe JF, Vlad P, Feldman W. Initial evaluation of heart murmurs: are laboratory tests necessary? Pediatrics, 1990;86:497-500.
15. 15. Temmerman AM, Mooyart EL, Taverne PP. The value of the routine chest roengenogram in the cardiological evaluation of infants and children: a prospective study. Eur J Pediatr, 1991;150:623-6.
16. 16. Şenocak F, Karademir S, Çabuk F, Onat N, Koç S, Duman A. Spontaneus closure of interatrial septal openings in infants an echocardiographic study. Iny J Cardiol, 1996;53:221-6.
17. 17. McElhinney DB, Straka M, Goldmuntz E, Zackai EH. Correlation between abnormal Cardiac physical examination and echocardiographic findings in neonates with Down syndrome. American ,Journal of Medical Genetics, 2002;113:238-41.
18. 18. Bull MJ, Commitee on genetics. Health supervision for children with Down syndrome. Pediatrics, 2011;128:393-406.