Güvenlik raporlama sisteminin dijitalleştirilmesinin etkileri

Öz

OzetHasta ve çalışan güvenliği son zamanlarda sağlıkta kalite ve akreditasyonun hedefleri arasında en çok ele alınan konulardan biridir. Hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanabilmesi; hasta açısından tıbbi hataların en aza indirilmesi ya da tamamen önlenebilmesi, çalışan açısından ise sağlıklı ve güvenli bir çalışma ortamı ile mümkündür. Bunun için güvenlik raporlama sistemlerinin etkin kullanılması gerekmektedir. Çalışmanın amacı, güvenlik raporlama sisteminin çalışanlar tarafından kolay ulaşabilecekleri ve kendilerini güvende hissederek etkin kullanabilecekleri bir sistem oluşturmaktır. Bunun yanında, sistemin dijitalleşmesi ile bildirimi yapan, değerlendiren ve sonuçlandıran çalışana yol göstermesini sağlayarak, kök neden analizini de sistem üzerinden yapabilmek ve gerekli iyileştirme çalışmalarına kısa sürede başlanmasını sağlamak amaçlanmıştır. Güvenlik raporlama sisteminin bilgi yönetim sistemi üzerinden yapılması sağlanmıştır. Bu sistem oluşturulurken sağlıkta kalite standartları ve sağlıkta akreditasyon standartları dikkate alınmıştır. Olayların bildirimi, gerekli kişilere atanması, değerlendirme ve kök neden analizlerinin yapılması, gerekli iyileştirme çalışmaları ile düzeltici önleyici faaliyetlerin başlatılması gibi işlemlerinin tümünü kapsamaktadır. Çalışmada örnek olay incelemesi yöntemi kullanılmıştır. Örneklem olarak bir olay bildirimi üzerinden gidilmiş olup, 2015 yılında yapılan yazılı bildirimler ve 2016 yılında dijital ortamda yapılmış tüm olay bildirimleri değerlendirilmiştir. Kayıtlar incelendiğinde 2015 yılı toplam olay bildirim sayısı 39 iken, 2016 yılı toplam olay bildirim sayısı 120’dir. 2015 yılında hasta güvenliğini tehdit eden bildirim sayısı 27 iken, 2016 yılında 59’a yükselmiştir. Çalışan güvenliğini tehdit eden bildirim sayısı da aynı şekilde 2015 yılı içerisinde 12 iken 2016 yılında 61’e yükseldiği tespit edilmiştir. Olay tipine göre hasta ve çalışan güvenliğini tehdit eden durum sayısı 2015 yılında 9 iken, 2016 yılında 18’e yükseldiği görülmektedir. Olayın gerçekleşme durumuna bakıldığında 2015 yılında ramak kala olayların sadece 5’inin bildirildiği, 2016 yılında ise 31 bildirim yapıldığı görülmüştür. Sonuç olarak, güvenlik raporlama sistemini etkin kullanmak amacıyla kurgulanmış bu dijital ve dinamik sistem sayesinde hasta ve çalışan güvenliği konusunda bir çok iyileştirme çalışması yapılmıştır. Kurumda hasta ve çalışan güvenliğine katkı sağlanmış, çalışanlarda farkındalık ve bir olay bildirim kültürü oluşturulmuştur.

Anahtar Kelimeler

• Hasta ve çalışan güvenliği, Olay bildirimi, Güvenlik raporlama sistemi, Dijitalleşme

Digitalization process of safety reporting system

Öz

AbstractPatient and employee safety is one of the most discussed topics in the recent development of quality and accreditation in health. The availability of patient and employee safety is to minimize or completely eliminate medical errors for the patient, and to have a healthy and safe working environment for the staff. This requires effective use of security reporting systems. The purpose of the study; to create a system in which the security reporting system can be easily accessed by employees and can be used effectively by feeling safe. In addition to this, it is aimed to make a root cause analysis of the system and to start the necessary improvement studies in a short time by providing the system which enables the employee to report, evaluate and finalize by digitization. The security reporting system has been provided through information management system. When this system is being developed, Health quality standards and healthy accreditation standards take into consideration. Coverage, including reporting of events, assignment of the required persons, evaluation and root cause analysis, necessary improvement studies and initiating corrective preventive activities. Case study method was used in the study. A sample event report was used and all event notifications made in 2015 and 2016 were evaluated. When the records are examined, the total number of event notifications in 2015 is 39, while the total number of event notifications in 2016 is 120. In 2015, the number of reports threatening patient safety, increased from 27 to 59 in 2016. Similarly, the number of reports threatening employees' safety, increased from 12 in 2015 to 61 in 2016. According to the event type, the number of cases threatening patient and employee safety, increased from 9 in 2015 to 18 in 2016. Looking at the realizing situation of the event, it is observed that only 5 of the possible events were reported in 2015 and 31 were reported in 2016. As a result, this digital and dynamic system designed to make effective use of the security reporting system has made many improvements to patient and employee safety. In the institution, patient and employee safety was contributed, awareness and an event notification culture were formed in employees.

Anahtar Kelimeler

• Patient and employee safety, Event notification, Security reporting systems, Digitization

Kaynakça

1. Akgün, S. (2014). Sağlık Akademisyenleri Dergisi, Hasta Güvenliği, Beklenmeyen Ciddi Tıbbi Hatalar -Sentinel Olaylar, İstanbul, C:1 S:2
2. Canatan H, Erdoğan A, Yılmaz S. (2015). Sağlık Akademisyenleri Dergisi, Hastanelerde Yapılan Tıbbi Hataların Türleri ve Nedenleri Üzerine Bir Araştırma: İstanbul İlinde Özel Bir Hastane İle İlgili Anket Çalışması ve Konuya İlişkin Çözüm Önerileri, İstanbul, C:2, S;2
3. Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, (2015). Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı, Sağlıkta Akreditasyon Standartları, Ankara
4. Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, (2016). Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı, Sağlıkta Kalite Standartları- Hastane(Versiyon-5:1), Ankara
5. Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, (2012). SKS Işığında Sağlıkta Kalite, Ankara, C:2
6. Sayek, F. (2010). Hasta Güvenliği: Türkiye ve Dünya, Ankara
7. Saygın, T., Keklik, B. (2014). Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Tıbbi Hata Nedenleri Üzerine Bir Araştırma Isparta İli Örneği, Isparta, C:17, S:2
8. Seren İntepeler, Ş., Dursun, M., (2012). Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi, Tıbbi Hatalar Ve Tıbbi Hata Bildirim Sistemleri, İstanbul, C:15, S:2

9. www.grs.saglik.gov.tr (Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı -2016)(08.03.2017)
10. http://www.kalite.saglik.gov.tr/TR,9065/guvenlik-raporlama- sistemi.html (08.03.2017)