Bir kamu hastanesi güvenlik raporlama sistemi verilerinin incelenmesi: Retrospektif bir araştırma

Yıl 2018, Cilt: 5 Sayı: 2, 79 - 86, 30.06.2018

Emrullah İncesu , Fatih Orhan

Öz

Amaç: Bu çalışma, Konya Seydişehir Devlet Hastanesi (SDH) Güvenlik Raporlama Sistemi(GRS) bildirimlerinin retrospektif olarak analizinin yapılarak kurumsal güvenlik raporlama kültürü varlığını belirlemek ve GRS’nin önemini vurgulamak amacı ile yapıldı.

Gereç ve Yöntem: Kesitsel ve retrospektif bir çalışma olan bu çalışma için 01.01.2016-01.10.2017 tarihleri arasında GRS aracılığı ile kayıt altına alınan (N=30) bildirimlere ait veriler kullanıldı. Ayrıca çalışanların GRS hakkında görüş ve önerilerini belirlemeye yönelik anket uygulandı. Elde edilen veriler, SPSS 16,0 programında frekans ve yüzdelik tablolara dönüştürülerek analiz edildi.

Bulgular: 01.01.2016-01.10.2017 tarihleri arasında toplam 30 bildirimin gerçekleştiği, bu bildirimlerden 12’sinin çalışan güvenliğini, 18’inin ise hasta güvenliğini ilgilendirdiği, bildirimlerin 22’sinin dijital olarak intranetten, 8’inin ise yazılı form çıktısı ile yapıldığı, bildirimlerin 4’üne düzeltici önleyici faaliyet düzenlendiği, 1’ine kök neden analizi yapıldığı, 11’inin ise değerlendirmeye alınmadığı tespit edildi. Çalışanların %70.2’sinin hasta ve çalışan güvenliğini tehdit eden olayları intraneti kullanarak bildirim yaptığı, %93,8’inin GRS hakkında eğitim aldığı, %91,2,’sinin GRS’ni hasta ve çalışan güvenliğini sağlama da etkili bir yöntem olarak değerlendirdikleri belirlendi.

Sonuç: Kaliteli ve güvenli bir sağlık hizmeti için hem sağlık çalışanları hem de hasta ve yakınları güvenli bir ortamda olmaları gerekmektedir. Böyle bir ortamın sağlanması için güvenliği tehdit edici unsurların ortadan kaldırılması ya da minimize edilmesi gerekmektedir. Günümüzde hasta/çalışan güvenliğini tehdit edici unsurların engellenmesine yönelik oluşturulmuş bir raporlama sistemi ile önlem almak hasta/çalışan güvenliğini sağlama da en etkili yöntemdir. Bu çalışmada elde edilen veriler ışığında SDH çalışanlarının sıklıkla hasta ve çalışan güvenliğini tehdit eden olayları GRS’ni kullanarak bildirim yapacağının bildiği, GRS hakkında bilgilerinin olduğu ve bu konuda eğitim aldıkları ancak GRS bildirim sayısının düşük olması nedeniyle kurumda bir güvenlik raporlama kültürünün yerleşmediği ve bildirim sistemini kullanırken çekinceler ve tereddütler yaşadıkları tespit edildi.

Anahtar Kelimeler

Tıbbi Hata, Hasta Güvenliği, Çalışan Güvenliği, Güvenlik Raporlama

An analysis of security reporting system data in a public hospital: A retrospective research

Öz

Objective: This study was carried out with the aim of determining the existence of corporate security reporting culture and emphasizing the importance of SRS by conducting a retrospective analysis of the reports of Konya Seydişehir State Hospital (SSH) Security Reporting System (SRS).

Materials and Methods: For this cross-sectional and retrospective study, data belonging to the notifications (N = 30) recorded by SRS between 01.01.2016 and 01.10.2017 were used. In addition, a survey was conducted to determine the opinions and suggestions of employees about SRS. The obtained data were analyzed by frequency and percentage tables in SPSS 16.0 program.

Findings: A total of 30 notifications were made between 01.01.2016 - 01.10.2017, of which 12 were related to employee security, 18 were related to patient safety, 22 were digitally intranetted and 8 were written out form 4, corrective preventive action was organized, root cause analysis was performed on 1, and 11 was not evaluated. It was determined that 70.2% of the employees reported using intranet events that threatened patient and employee safety, 93.8% were trained about SRS, 91.2% of them considered SRS as an effective method of providing patient and employee safety. 

Result: For quality and safe health care, both healthcare professionals and patients and their relatives need to be in a safe environment. In order to provide such an environment, security threats must be removed or minimized. Nowadays, it is the most effective method to provide patient / employee security by means of a reporting system designed to prevent the threats to patient / employee safety. The data obtained in this study suggest that SSH employees are often informed about events that threaten patient and employee safety using SRS, that they have information about SRS and that they are trained in this issue, but because the number of SRS notifications is low, hesitations and hesitations.

Anahtar Kelimeler

Medıcal Error, Patient Safety, Employee Safety, Security Reporting

Kaynakça

• Akalın, Erdal ve Çakmakçı, Metin (2011), Hemşirelikte Hasta Güvenliği. Hasta Güvenliği: Türkiye ve Dünya kitabında. Füsun Sayek TTB Raporları / Kitapları. 1.baskı. Ankara Türk Tabipler birliği Yayınları, sayfa 36-42
• Akalın, Erdal (2004), “Hasta Güvenliği Kültürü: Nasıl Geliştirebiliriz”. ANKEM, 18(2):12-13 Akalın, Erdal (2005), “Yoğun Bakım Ünitelerinde Hasta Güvenliği”, Yoğun Bakım Dergisi. 5(3):141-146
• Akgün, Seval ve Al-Assaf AF (2007), Sağlık kuruluşunda Hasta Güvenliği Anlayışını nasıl oluşturabiliriz? Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi. 3 : 42-47
• Altındiş, Selma (2010), Sağlık hizmetlerinde olay raporlama ve hasta güvenliğine etkileri Sağlıkta Performans ve Kalite Dergisi. Cilt 1: 17-32.
• Aydın, S Semiz – Akın, Emiha – Işıl, Özlem (2017), Bir Hastanede Çalışan Hemşirelerin İlaç Hatası Bilgi Düzeyi ve İlaç Hatalarının Raporlanması ile İlgili Görüşlerinin Değerlendirilmesi Hemşirelikte Eğitim Ve Araştırma Dergisi, 14 (1)
• Bulun, Mustafa (2012). Hastaneden Canlı Çıkmak, Sage Yayıncılık, Ankara
• Dursun, Salih-Bayram Nuran-Aytaç, Serpil (2010), Hasta Güvenliği Kültürü Üzerine Bir Uygulama. Sosyal Bilimler Dergisi, 8(1):1 -14.
• Esen, Hatice – Aykal, Güzin – Ertuğrul, Serkan - Memiş, Abdullah (2014), Hasta Güvenliğinde Tıbbi Hata Bildirimi V. Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi Sözel Bildiriler Kitabı cilt 1, sayfa 93-102
• Fener, S Katırcı - Şengül, Halil - Değirmenci, Seda - Kahraman, Birgül (2017) Tıbbi Hataların Güvenlik Raporlama Sistemi İle Bildiriminin Değerlendirilmesi V. Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi Sözel Bildiriler Kitabı Cilt 1:35-53
• Gürbüz, Zühre ve Yıldırım H Hüseyin (2014), Hasta Güvenliği Kültürü Ölçümü: Nazilli Devlet Hastanesi Örneği V. Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi Sözel Bildiriler Kitabı Cilt 1: 263-281
• https://www.kalite.saglik.gov.tr/TR,15234/guvenlik-raporlama-sistemi-2016-yili-raporu-yayinlandi.html, (29.09.1017)
• https://grs.saglik.gov.tr/Default.aspx
• http://www.gazetevatan.com/abd-de-her-yil-250-bin-kisi-doktor-hatasindan-oluyor-948185-saglik/,(09.10.1017)
• http://www.milliyet.com.tr/yazarlar/metin-munir/her-yil-en-az-19-bin-kisi-tip-hatalarindan-oluyor-1134964/(08.10.1017)
• http://rapor.saglik.gov.tr/istatistik/rapor/index.php,(09.10.1017)
• http://www.saglikistatistikleri.gov.tr/dosyalar/SIY_2015.pdf,(09.10.1017)
• http://www.medimagazin.com.tr/medimagazin/tr-kalite-icin-hata-bildirimleri-cezalandirilmamali-676-558-10697.html
• Institute of Medicine (2000): To err is human: Building a safer health system, National Academies Press, Washington, DC.
• Institute of Medicine-IOM. (2001), Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century. Report Brief. 1st ed. Washington: National Academies Press; p.1-8.
• İntepeler, Ş. Seren ve Dursun, Meltem (2012), “Tıbbi Hatalar Ve Tıbbi Hata Bildirim Sistemleri” Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi, 15: 2:129-135
• İncesu, Emrullah ve Atasoy Ahmet (2015), “Hemşirelerin Çalışan Sağlığı ve Güvenliği Kültürü Algılarının Çalışan Sağlığı ve Güvenliği Kültürü Ölçeği Kullanılarak İncelenmesi”, Sağlık akademisyenleri Dergisi, Cilt 2, Sayı 3, sayfa 119-126
• Kurutkan, M. Nurullah, Ustab, Esra- Orhan, Fatih and. Simsekler, Emre (2015), “Application of the IHI Global Trigger Tool in measuring the adverse event rate in a Turkish healthcare setting” International Journal of Risk & Safety in Medicine 27;11–21
• Münir , Metin (2009). “Ceza korkusu tıbbi hataları gizliyor” “http://www.saglikaktuel.com/haber/ceza-korkusu-tibbi-hatalari-gizliyor-5743.htm
• Naessens James M. vd., (2010). “Measuring hospital adverse events: assessing inter-rater reliability and trigger performance of the Global Trigger Tool”, International Journal for Quality in Health Care 2010; Volume 22, Number 4: pp. 266–274 Pavao A.Luiza Braz vd., (2012). “Reliability and accuracy of the screening for adverse events in Brazilian hospitals”, International Journal for Quality in Health Care 2012; Volume 24, Number 5: pp. 532–537
• Sağlık Bakanlığı Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı SKS Işığında Sağlıkta Kalite (2012) cilt 2:74
• Tezel, Adnan - Karaoğlanoğlu, Serpil - Karakuş, Ayşegül - Kayaçetin, Gülay (2014), Güvenlik Raporlama Sistemi Ağız Ve Diş Sağlığı Hastanesi Uygulama Örneği, V. Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi Sözel Bildiriler Kitabı cilt 1:83-91
• Tütüncü, Özkan ve Küçükusta Deniz (2006), “Hasta Güvenliği Kültürü ve Hemşireliğe Yönelik Bir Uygulama”, Hastane Yönetimi Dergisi, 10 (2), 61-68
• Vural, Fisun - Çiftçi, Seval - Fil, Şükran- Aydın, Ayşe - Vural, Birol (2014), Sağlık Çalışanlarının Hasta Güvenliği İklimi Algıları ve Tıbbı Hataların Raporlanmasını, Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi Cilt: 5 • Sayı: 2, sayfa 152-157