Bir Özel Hastanede Risk Değerlendirme Çalışması Nutrisyon (Klinik Beslenme) Süreci FMEA Çalışması

Yıl 2014, Cilt: 1 Sayı: 1, 27 - 32, 01.01.2014

Selma Güngör Hüner Ayşe Karakulak Demet Egeli Demet Veyisoğlu Derya Gülnar Mois Bahar Nazife Kaya Nilay Topçam Serdar Örnek Tuğçe Aytulu Sonnur Saatçi Ülker Şener Ülkü Burges

Öz

Giriş ve Amaç:Yatan hastaların “nutrisyon (klinik beslenme) değerlendirme süreci”ndeki potansiyel hata türleri FMEA (Hata Türleri Etkileri Analizi) tekniği kullanılarak analiz edilmiş, gerçekleştirilen iyileştirme faaliyetleri sonucu potansiyel riskler % 45 oranında azaltılarak süreç iyileştirilmiştir. Bu çalışmada amaç yüksek riskli süreçlerde proaktif risk azaltma yaklaşımları oluşturmak, FMEA tekniğini anlamak, çalışma grubunun bu analitik sürecin adımlarını anlamasını sağlamak, Nutrisyon değerlendirme sürecindeki risk azaltmaya yönelik fırsatları belirlemek ve bu sürecin “yüksek riskli” olarak belirlenen adımlarına ilişkin önlemler almaktır. Gereç ve Yöntem: FMEA, bir sürecin daha güvenli çalışması için ne yapılması gerektiğini belirlemeye yönelik sistematik bir yaklaşımdır. Bu yaklaşımda, süreçlerdeki olası hataları değerlendirmek ve süreçlerin tasarımı ve / veya yeniden tasarımında bir hata ortaya çıkmadan önce hataları önlemek ana hedeftir. Yapılan bu çalışmada, bu teknik yöntem olarak kullanılmıştır. Bulgular ve Sonuç: Süreçte oluşabilecek hata türleri belirlenmiş, hatanın hasta üzerinde oluşturacağı olası zararlar tanımlanmış ve her hata türüne ait risk öncelik puanı hesaplanmıştır. Pareto analizi ile belirlenen hata türlerinde önceliklendirme yapılmıştır. Önceliklendirilen hata türleri; Primer doktorun tedavi ihtiyacı duymaması ve destek tedaviye başlamaması, Primer Doktorun "Konsültasyon Raporu" üzerinde diyetisyen konsültasyon isteğini belirtmemesi, Diyetisyenin tedavi sürecine dahil edilmemesi olarak belirlenmiştir. Önceliklendirilmiş her bir hata türü için, hatanın “ana neden(ler)”i neden-sonuç diyagramları kullanılarak belirlenmiştir. Ana nedenlere yönelik çözüm önerileri belirlenerek uygulamaya alınmıştır. Her hata türüne ait risk öncelik puanı yapılan iyileştirmeler sonucu yeniden hesaplanmıştır. FMEA tekniği kullanılarak süreç riski 17794’den 9743’e puana düşürülmüş, potansiyel risk % 45 oranında azaltılmıştır. Talimatlar ve formların revizyonları gerçekleştirilerek, süreçte yer alan çalışanlar, iş akışındaki değişiklikler doğrultusunda eğitilmiştir. Abstract

Anahtar Kelimeler

Hata Türleri Etkileri Analizi (FMEA), risk, nutrisyon.

FMEA study risk assessment study for clinical nutrition process in the private hospital

Öz

Introduction and Purpose:We have analyzed the reporting process of nutritional assessment procedures. We used FMEA technique in order to evaluate these procedures and we were able to reduce the risk potential to 45%. The purpose was to analyze opportunities to decrease potential errors in nutritional assessment processes. The aim of this study was to understand the logic of FMEA technique and reduce the risk during radiological reporting process and to take safety measures. Method: FMEA is a systemic approach to determine the dragging or failing parts of a process and the necessary precautions to be taken to make those processes safer. The aim is to define the possible errors of a process and to redesign the process and take safety measures to prevent these errors. Findings and Result: A risk priority number is calculated for each defined error. Pareto analysis is used to find out the severity of the procedures. The prioritized error types in this study were; Primary physician does not ordered the dietician consultation and dietician is not being included in the process of treatment. For each defined error a cause and effect diagram was used. An improvement plan and solutions for the main purposes were developed. The risk priority number related to each error type is recalculated by using FMEA technique. The total risk priority number has decreased to 9743 from 17794 and the potential risk has been reduced to 45%. Instructions and revisions have been realized and all employees of the nutrition assessment process have been trained.

Anahtar Kelimeler

Failure Mode And Effect Analysis (FMEA), Risk, Nutrition.

Kaynakça

• 1. Systems Analysis, Prioritizing Processes for FMEA, Joint Commission Perspectives on Patient Safety, May 2005, Volume 5, Issue 1.
• 2. Root Cause Analysis in Health Care – Tools and Techniques, Joint Commission, 2000
• 3. DeRosier J., Stalhandske E., P. Bagian J., Nudell T., May 2002. Using Health Care Failure Mode and Effect Analysis The VA National Center for Patient Safety’s Prospective Risk Analysis System, The Joint Commission Journal on Quality and Safety, Assessing Patient Safety Risk Before the Injury Occurs: An Introduction to Sociotechnical Probabilistic Risk Modelling in Health Care.
• 4. Marx D.A., Slonim A.D., 2003; 12;33-38. QSHC Online, Qual. Saf. Health Care.
• 5. Sheridan T. B., 2003; 13;383-385. Human Error, QSHC Online, Qual. Saf. Health Care
• 6. Human Factors Methods for Design Making Systems Human-Centered, Christopher P. Nemeth, CRC Press.
• 7. Kondrup J., Rasmussen HH., Hamberger O., 2002. Nutritional Risk Screenning (NRS 2002)
• 8. STAMP (The Screening Tool for The Assessment of Malnutrition in Pediatrics), 2010 - Central Manchester University Hospitals NHS Foundation Trust.