Kalite Geliştirme Araçlarının Risk Yönetiminde Kullanımı: İlaç Hatası Örneği

Yıl 2014, Cilt: 1 Sayı: 1, 67 - 73, 01.01.2014

Şeyda Seren İntepeler Menevşe Samur Hasan Fehmi Dirik

Öz

Amaç: Bu çalışma, sağlık hizmetlerinde önemli bir yeri olan kalite geliştirme araçlarının hasta güvenliğine etkisini ilaç hatası örneği
üzerinden tartışmak amacıyla gerçekleştirilmiştir.
Yöntem: Konu ile ilgili literatür taraması yapılarak tıbbi hataların en ciddi boyutunun ilaç hatası olduğu farkedilmiş ve yaşanmış bir
ilaç hatası örneği (hastaya yanlış kemoterapötik ajanın uygulanması) ile çalışma yapılmıştır. Örnek üzerinden hasta güvenliğini
tehdit eden riskli durumlar belirlenmiş ve kalite geliştirme araçlarından Kök Neden Analizi (KNA), Planla-Uygula-Kontrol Et-Önlem
Al (PUKÖ), Sağlıkta Hata Türleri ve Etki Analizi (SHTEA), Altı Sigma ve Yalın doğrultusunda varsayımsal etkileri incelenmiştir.
Bulgular: KNA ile hatanın temel nedenlerinin organizasyonel, niteliksel ve altyapısal faktörleriyle ilgili olduğu bulunmuştur. PUKÖ
döngüsü ile çözüm için okunuşu/yazılışı benzer isimli ve yüksek riskli ilaç tabelaları ve kemoterapi kür protokollerinin asılması,
birim oryantasyonu ve sertifikasyon eğitim olanaklarının sağlanması planlanmıştır. Ayrıca okunaksız el yazısı, ilaç
doz/zaman/uygulama yolunun yanlış yazılması, hekim isteminin hemşire gözlemine yanlış geçirilmesi vb. hataların azaltılmasında
elektronik hekim isteminin etkili olacağı düşünülerek elektronik hekim istemi sistemine geçilmesi önerilmiştir. SHTEA ile elektronik
hekim istemi ile ilgili güvenli bir sistem kurulması için potansiyel hata türleri ve hataların şiddet derecelerine göre sınıflandırılması
öngörülmüş, süreç akış çizelgesi oluşturulması planlanmıştır. Sistem uygulamaya geçirildikten sonra Altı Sigma ve Yalın
yöntemleriyle elektronik hekim istemi sürecinde oluşan hataların belirlenerek düzeltilmesiyle ilgili ekiple işbirliği yapılması
öngörülmüştür.
Sonuç: Reaktif yöntemlerle hata nedenleri araştırılırken proaktif yöntemlerle de hataların oluşmadan önlenmesi sağlanabilir.
Çalışma kapsamında kurumlarda bu yöntemlerin sıklıkla kullanılması, akademik alanlarda yöntemlerin etkisini gösteren
çalışmaların yapılması önerilebilir. Kalite araçlarının sağlık sisteminde kullanılmasıyla, hataların azalarak hasta güvenliği olumlu
yönde etkilenecek, maliyet, zaman kaybı ve hasta yatış süreleri azalacaktır.

Anahtar Kelimeler

Kalite geliştirme araçları, risk yönetimi, ilaç hatası, hasta güvenliği

(Using Quality Improvement Tools in Risk Management: Medication Error Example)

Öz

Aim: This study has been conducted for the purpose of discussing the impact of quality improvement tools that have an important
place in medical services on patient safety over the example of medication error.
Method: Through scanning the literature related with the topic, it has been realised that medication error is the most serious
dimension of the medical errors, so this study has been conducted on one of the examples of an experienced medication error
(applying a wrong chemotherapeutic agent to the patient). Risky situations that threaten the patient safety have been determined
over the example and their hypothetical effects have been analyzed through the quality improvement tools such as Root Cause
Analysis (RCA), Plan-Do-Check-Act (PDCA), Health Failure Mode and Effects Analysis (HFMEA), Six Sigma and Lean.
Findıngs: It is found through RCA that the main reasons of the error are related with the factors such as organizational, qualitative
and infrastructural. It is planned with the help of PDCA cycle to hang medicine charts for medicines with high risks that are similar
in writing/pronouncing and to hang chemotherapy protocols, and to enable unit orientation and certification education
opportunities. Besides, it is suggested to switch to computerized physician order system for it is thought to be effective in
decreasing the errors such as illegible hand writing, prescribing the dose/time/route of the medicine wrong and transcribing the
physician order down the nurse observation form wrong. With HFMEA, potential error types and classification of the errors based
on their levels are foreseen and it is planned to create a process flow chart. After the implementation of the system, with a
cooperation within the team members, the errors which occur during the computerized physician order entry must be determined
and corrected by the methodologies Six Sigma and Lean.
Result: While the causes for error are analyzed with the reactive methods, preventing the errors before they occur can be done
with proactive methods. Within this study, it can be suggested to use these methods frequently in all healthcare institutions and to
conduct studies that show their effect in academic fields. By using quality tools in healthcare systems the patient safety will be
affected positively and errors, cost, the loss of time and the length of staying in hospital will decrease.

Anahtar Kelimeler

Quality improvement tools, risk menagement, medication error, patient safety

Kaynakça

• 1. Aydınlı, C. (2010). Sağlık Kuruluşlarında Risk Değerlendirme ve Bir Üniversite Hastanesinde Risk Azaltma Çalışması. Uludağ Üniversitesi Yönetim ve Organizasyon Bilim Dalı Yüksek Lisans Tezi. Bursa.
• 2. Beyea, S.C. (2004) Learning from sentinel event statistics. AORN Journal;80(2):315-8.
• 3. Bol, P., Gül, G., Erbaycu, A.E. (2013). Hasta - Hekim İletişimindeki Eksiklik ve Hataların Ortaya Konmasında FMEA Model Analizinin Katkısı. İzmir Göğüs Hastanesi Dergisi;27(3):181-188.
• 4. Brett, C., Queen, P. (2005). Streamlining Enterprise Records Management with Lean Six Sigma. The Information Management Journal;58-62.
• 5. Buzlu, H.B. (2011). Kalite Yönetim Sistemleri. Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri, İzmir.
• 6. Cheng, C.H., Chou, C.J., Wang, P.C., Lin, H.Y., Kao, C.L., Su, C.T. (2012). Applying HFMEA to prevent chemotherapy errors. Journal Medicine System;36(3):1543-51
• 7. Derosier, J., Stalhandske, E., Bagian, J.P., Nudell, T. (2002). Using health care failure mode and effect analysis: the VA national center for patient safety’s prospective risk analysis system. Journal on Quality Improvement; 28 (5): 248-267.
• 8. Dumitrescu, C., Dumitrache, M. (2011). The Impact of Lean Six Sigma on the Overall Results of Companies Economia Seria Management;14(2):535-544.
• 9. Esimai G. (2005). Lean Six Sigma reduces medication errors. Quality Progress;38:51-57.
• 10. Hughes, R.G. (2008).Tools and Strategies for Quality Improvement and Patient Safety. İç: Hughes, R.G. Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. Rockville: AHRQ Publication No. 08-0043.
• 11. Institute of Medicine. (1999). To err is human: building a safer health system. Washington, DC: National Academy Press.
• 12. Joint Commission International. (2008). Understanding and Preventing Sentinel and Adverse Events in Your Health Care Organization. Joint Commission Resources. Oakbrook Terrace. Illinois. Erişim Tarihi: 25.06.2014
• 13. http://books.google.com.tr/books?id=yGySzwPXXp0C&prin tsec=frontcover&hl=tr&source=gbs_ge_summary_r&cad=0 #v=onepage&q&f=false
• 14. Joint Commission on Accreditation on Healthcare Organization. (2002). Revisions to Joint Commission standards in support of patient safety and medical/health care error reduction. Joint Commission on Accreditation on Healthcare Organization, Oakbrook Terrace.
• 15. Kurutkan, M.N. (2009).Ölümcül hataları engelleme programı. Ankara: SAGE Yayıncılık.
• 16. Lanham, B., Maxson-Cooper, P. (2003). Is six sigma the answer for nursing to reduce medical errors and enhance patient safety? Nursing Economics;21(1):39-41.
• 17. Liddicoat J. (2003). Utilizing root-cause analysis in healthcare organiations: A smart-tool for improving performance and reducing risk. California State University. Master Thesis.
• 18. Martin, W.F. (2007). Special report: quality of care survey. Quality models: selecting the best model to deliver results. Physician Executive;33(3):24-31.
• 19. McDonald, A., Leyhane T. (2005). Drill down with root cause analysis. Nurs Manage;36(10):26-31
• 20. Meisenheimer, C.G. (1997). Improving Quality a Guide to Effective Programs. Second Edition, Maryland: An Aspen Publication.
• 21. Newell, T.L., Steinmetz-Malato, L.L., Van Dyke, D.L. (2011). Applying Toyota production system techniques for medication delivery: improving hospital safety and efficiency. Journal for Healthcare Quality;33(2):15-22.
• 22. Özveri, O. Çakır, E. (2012). Yalın Altı Sigma ve Bir Uygulama. Afyon Kocatepe Üniversitesi, İktisadi İdari Bilimler Fakültesi Dergisi;14(2):17-35.
• 23. Pyzdek, T., Keller P. (2009). The Six Sigma Handbook. New York: MCGraw-Hill Companies.
• 24. Reichert, T.A. (2004). Applying modes and effects analysis in healthcare, preventing infant abduction, a case study. Erişim tarihi: 24.06.2014
• http://www.iienet.org/uploadedfiles/SHS/Resource_Library/ Details/10_reichert.pdf
• 25. Sağlık Bakanlığı. (2012). Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı. Güvenlik Raporlama Sistemi. Erişim Tarihi: 24.06.2014 http://www.kalite.saglik.gov.tr/index.php?page=243&lang=t r
• 26. Seidl, K.L., Newhouse, R.P. (2012).The intersection of evidence-based practice with 5 quality improvement methodologies. Journal of Nursing Administration;42(6):299-304.
• 27. Sheridan-Leos, N., Schulmeister, L., Hartranft, S. (2006). Failure mode and effect analysis: a technique to prevent chemotherapy errors. Clinical Journal of Oncology Nursing;10(3):393-398.
• 28. Silich, S.J., Wetz, R.V., Riebling, N., Coleman, C., Khoueiry, G., Abi Rafeh, N., Bagon, E., Szerszen, A. (2012). Using Six Sigma methodology to reduce patient transfer times from floor to critical-care beds. Journal for Healthcare Quality;34(1):44-54.
• 29. Snijders C, van der Schaaf TW, Klip H, van Lingen RA, Fetter WP, Molendijk A; NEOSAFE study group. (2009) Feasibility and reliability of PRISMA-medical for specialtybased incident analysis. Quality Safety Health Care;18(6):486-91.
• 30. Sullivan, E., Decker, P. (2009) Effective Leadership and Management in Nursing 8. Edition, Pearson International Edition, New Jersey.
• 31. Uludağ, M., Sarıkoyuncu Emre, Ş., Bozoklu, Ayça,, Özhan, M.Ö., Uludağ, E., Süzer M.A. (2010). İlaç Uygulama Hatalarının Önlenmesi Amacıyla İlaç Yönetim Sisteminin İyileştirilmesi Projesi. Erişim Tarihi: 24.06.2014
• http://www.karasudh.gov.tr/kalite/en_iyi_uygulama_3.pdf 32. U.S. Department of Veterans Affairs National Center for Patient Safety. VA National Center for Patient Safety. Root cause analysis. Erişim Tarihi: 24.06.2014 http://www.patientsafety.va.gov/professionals/onthejob/rca. asp
• 33. Williams, P.M. (2001).Techniques for root cause analysis. Proceedings (Baylor University. Medical Center);14(2):154–157.
• 34. Yılmaz, B.S. (2000). Hata Türü ve Etki Analizi. Dokuz Eylül Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi; 2(4):133-149.