A case of rhabdomyolysis due to immobilization and compression

Abstract

To the Editor Rhabdomyolysis is a complex clinical picture characterized by damage to skeletal muscles participation of intracellular elements in the systemic circulation and clinical and laboratory findings which develop in relation 1 Rhabdomyolysis has traumatic and non traumatic causes Traumatic causes include earthquakes traffic and mine accidents electric shock excessive exercise and staying in certain positions for a long time In the pathogenesis of rhabdomyolysis related to traumatic causes compression on the muscle baromyopathy has a major role The clinical picture ranges from transient mild hyperpotassemia and increased creatinine phosphokinase CK level to ldquo;Crush rdquo; syndrome characterized by life threatening shock cardiac arrhythmias and acute renal failure ARF 2 Here a pediatric case of rhabdomyolysis and related acute renal failure possibly due to an uncomfortable and long travel is presented A seven year old male patient presented with complaints including weakness and pain in the arms and legs inability to walk and dark colored urine a few hours after an overnight bus trip during which he was stuck between two people His personal and familial histories were natural His physical examination was normal except for a decrease in muscle strength and deep tendon reflexes predominantly in the lower extremities and marked myalgia The initial laboratory tests revealed a urinalysis as follows: density: 1029 pH:6 protein blood 3 leucocytes nitrite no cells on microscopic examination Complete blood count erythrocyte sedimentation rate and C reactive protein were found to be normal Biochemical tests were as follows: alanine aminotransferase 668 IU L aspartate aminotransferase 3264 IU L CK 242 694 IU L blood urea nitrogen BUN 48 mg dL creatinine 1 9 mg dL albumin 1 9 g dL electrolytes: normal A diagnosis of acute renal failure related to rhabdomyolysis was made because of increased muscle enyzme levels and renal dysfunction in the patient who had weakness and myalgia which started suddenly Hydration and alkalization treatment was started Since renal dysfunction increased gradually hypertension developed and urine output decreased in the follow up hemodialysis was started In addition mechanical ventilation was started since respiratory distress developed and blood gases deteriorated gradually Since no traumatic cause including traffic accident electric shock or excessive exercise was found thryoid function tests autoimmune and viral serology urinary and blood amino acid chromatography and carnitine and homocysteine levels were investigated in the patient for conditions which might have caused rhabdomyolysis and found to be normal Electromyelography revealed primary muscle fiber involvement and muscle biopsy revealed an appearance compatible with rhabdomyolysis Rhabdomyolysis secondary to staying in the same position for a long time during an uncomfortable trip a short time before the complaints began was considered and the treatment was continued Hemodialysis and mechanical ventilation treatment were discontinued when renal function tests and blood pressure returned to normal and respiratory findings improved in the follow up The patient was discharged in a short time with a good general status Rhabdomyolysis develops due to traumatic or non traumatic causes 3 In the pathogenesis of rhabdomyolysis which develops as a result of traumatic causes baromyopathy has a major role In baromyopathy the permeabilty of the sarcolemma is disturbed substances including potassium myoglobin CK and creatinine which are found in high amounts in the muscle get outside the cell while sodium chloride water and calcium flow into the cell Thus edema is developed in the cell This edema leads to compartment syndrome clinically 1 Rhabdomyolysis due to a traumatic cause was considered in our patient who had increased potassium muscle enzymes and creatinine because of history of a long trip during which the patient was stuck in the same position In traumatic rhabdomyolysis systemic findings show variance in different stages of the disease though local symptoms myalgia muscle weakness muscle rigidity and pain are predominant These systemic findings include hypotension shock cardiac arrhythmia cardiac and respiratory failure hypovolemia and acute renal failure 3 4 5 6 Our patient had muscle weakness and developed acute renal failure and respiratory failure in the follow up The most common laboratory findings in patients with rhabdomyolysis include increase in muscle enzymes myoglobinuria findings of prerenal renal failure anemia leucocytosis thrombocytopenia hyperpotassemia hyperphosphatemia hypocalcemia hypoalbuminemia and metabolic acidosis 6 7 However a serum CK level 5 fold higher than the normal value is enough for a diagnosis of rhabdomyolysis 2 8 Our patient had increased muscle enzymes CK level 5 fold higher than the normal value increased potassium BUN and creatinine levels myoglubinuria and hypoalbuminemia In rhabdomyolysis one of the most important complications which affects the prognosis is acute renal failure Even if acute renal failure develops complete recovery is the rule unless the patient is lost as a result of complications including hyperpotassemia heart failure and infections and no persistent damage is expected in the kidneys in the long term 9 In our patient acute renal failure regressed in a short time Conclusively trauma is important in the etiology of rhabdomyolysis as well as infections and toxic causes Trauma is not necessarly severe As observed in our case it may occur as a result of an uncomfortable interurban travel and lead to serious problems including acute renal failure Ad shy;dress for Cor shy;res shy;pon shy;den shy;ce: Meral Torun Bayram MD Dr Behçet Uz Pediatric Diseases and Pediatric Surgery Education and Reseach Hospital İzmir Turkey E mail: meralt bayram@yahoo com tr Re shy;cei shy;ved: 05 07 2012 Ac shy;cep shy;ted: 05 20 2012 References 1 Slater MS Mullins RJ Rhabdomyolysis and myoglobinuric renal failure in trauma and surgical patients: Areview J Am Coll Surg 1998; 186: 693 716 2 MacLean JG Barrett DS Rhabdomyolysis: a neglected priority in the early management of severe limb trauma Injury 1993; 24: 205 207 3 Al B Güllü MN Kaplan M Güloğlu C Aldemir M Crush Sendromu Tıp Araştırmaları Dergisi 2006; 4: 31 38 4 Holt S Moore K Pathogenesis of renal failure in rabdomyolysis: the role of miyoglobin Exp Nephrol 2000; 8: 72 76 5 Al Ismaili Z Piccioni M Zappitelli M Rhabdomyolysis: pathogenesis of renal injury and management Pediatr Neprol 2011; 26 10 : 1781 1788 6 Elsayed EF Reilly RF Rhabdomyolysis: a review with emphasis on the pediatric population Pediatr Nephrol 2010; 25 1 : 7 18 7 Saluzzo RF Rhabdomyolysis Rosen PL Emergency medicine concepts and clinical practice Mosby Year Book St Louis 3rd ed 1992: 2232 2241 8 Vanholder R Sever MS Erek E Lameire N Acute renal failure related to crush syndrome: towards an era of seismo nephrology? Nephrol Dial Transplant 2000; 15 10 : 517 521 9 Shimazu T Yoshioka T Nakata Y Ishikawa K Mizushima Y Morimoto F Kishi M Takaoka M Tanaka H Iwai A Hiraide A Fluid resuscitation and systemic complications in Crush sydrome: 14 Hanshin Awaji earthquake patients J Trauma 1997; 42 4 : 641 646

Keywords

• -

İmmobilizasyon ve basıya bağlı gelişen rabdomiyoliz olgusu

Öz

Sayın Editör Rabdomiyoliz çizgili kasların hasara uğraması ardından hücre içi oluşumların sistemik dolaşıma katılması ve buna bağlı olarak gelişen klinik ve laboratuvar bulgularını içeren karmaşık bir tablodur 1 Rabdomiyolizin travmatik ve travma dışı nedenleri vardır Travmatik nedenler arasında depremler trafik ve maden kazaları elektrik çarpmaları aşırı egzersiz yanında belirli pozisyonlarda uzun süre kalma bulunmaktadır Travmatik sebeplere bağlı rabdomiyolizin patojenezinde kasın baskı altında kalması baromiyopati temel rol oynar Klinik tablo geçici hafif hiperpotasemi ve yüksek kreatinin fosfokinaz CK düzeyinden hayatı tehdit eden hipovolemik şok kardiyak aritmiler ve akut böbrek yetersizliği ABY ile belirgin ldquo;Crush rdquo; sendromuna kadar değişkenlik gösterebilir 2 Burada olası konforsuz ve uzun süren bir yolculuğa bağlı rabdomiyoliz ve ilişkili akut böbrek yetersizliği gelişen bir çocuk olgu sunulmuştur Yedi yaşında erkek hasta uzun süre iki kişi arasında sıkışık bir şekilde yaptığı gece otobüs yolculuğundan birkaç saat sonra başlayan kol ve bacaklarda güçsüzlük ağrı yürüyememe ve koyu renkli idrar yapma yakınmaları ile getirildi Öz ve soygeçmişinde özellik olmayan hastanın fizik bakısı alt ekstremitede daha belirgin olmak üzere kas gücü ve derin tendon reflekslerinde azalma ve belirgin miyalji dışında normal idi İlk laboratuvar incelemelerinde idrar tetkikinde dansite 1029 pH 6 protein kan 3 lökosit nitrit olup mikroskopik bakıda hücreye rastlanmadı Tam kan sayımı eritrosit çökme hızı ve C reaktif protein düzeyi normal idi Biyokimyada alanin aminotrasferaz 668 IU L aspartat aminotrasferaz 3264 IU L CK 242 694 IU L kan üre azotu BUN 48 mg dL kreatinin 1 9 mg dL albümin 1 9 gr dL elektrolit düzeyleri ise normal saptandı Ani başlayan güçsüzlük ve miyalji bulunan hastaya kas enzim düzeylerinde yükseklik ve böbrek işlev testlerinde bozukluk olması nedeni ile rabdomiyoliz ve ilişkili ABY tanısı konuldu Hidrasyon ve alkalizasyon tedavisi başlandı İzleminde böbrek işlev testlerinde bozukluk giderek artan hipertansiyon gelişen ve idrar çıkışı azalan hastaya hemodiyaliz tedavisi başlanıldı Ayrıca solunum sıkıntısı gelişmesi ve kan gazlarının giderek bozulması nedeni ile mekanik ventilatör tedavisine alındı Trafik kazası elektrik çarpması aşırı egzersiz gibi travmatik nedenler bulunmayan olgunun rabdomiyolize neden olabilecek durumlar için tiroid işlev testleri otoimmün ve viral seroloji idrar ve kan aminoasit kromatografisi karnitin ve homosistein düzeyleri çalışıldı ve sonuçlar normal saptandı Elektromiyelografide birincil kas lifi tutulumu ve kas biyopsisinde de rabdomiyoliz ile uyumlu görünüm dışında özellik olmayan hastanın yakınmaları başlamadan kısa süre önce konforsuz bir yolculuk ile uzun süre aynı pozisyonda kalmasına ikincil rabdomiyoliz olduğu düşünüldü ve mevcut tedaviye devam edildi İzlemde idrar çıkışı artan böbrek işlev testleri ve kan basıncı normale dönen ve solunum bulguları gerileyen hastanın hemodiyaliz ve mekanik ventilatör tedavisine son verildi Kısa süre sonra genel durumu iyi olması üzerine taburcu edildi Rabdomiyoliz travmatik veya travma dışı nedenlere bağlı olarak gelişmektedir 3 Travmatik nedenlere bağlı gelişen rabdomiyolizin patojenezinde baromiyopati temel rol oynar Baromiyopatide sarkolemmanın geçirgenliği bozulur kas içinde yoğun miktarda bulunan potasyum miyoglobin CK kreatinin gibi maddeler hücre dışına çıkarken sodyum klorür su ve kalsiyum hücre içine süzülür Böylece hücrede ödem meydana gelir Söz konusu ödem klinikte kompartman sendromu tablosuna yol açar 1 Potasyum kas enzimleri ve kreatinin düzeylerinde yükseklik olan hastamızda da uzun süre sıkışık bir şekilde aynı pozisyonda yolculuk öyküsü olması nedeni ile travmatik nedene bağlı rabdomiyoliz olduğu düşünüldü Travmatik rabdomiyolizde yerel klinik belirtiler miyalji kaslarda kuvvetsizlik sertlik ve ağrı ön planda olmakla birlikte sistemik bulgular hastalığın değişik aşamalarında farklılık göstermektedir Bu sistemik bulgular hipotansiyon şok kardiyak aritmi kalp ve solunum yetersizliği hipovolemi ve ABY rsquo;dir 3 6 Olgumuzda da kaslarda kuvvetsizlik olup izlemde ABY ve solunum yetersizliği gelişti Rabdomiyolizli hastalarda en sık görülen laboratuvar bulguları kas enzimlerinde artış miyoglobinüri prerenal renal böbrek yetersizliği bulguları anemi lökositoz trombositopeni hiperpotasemi hiperfosfatemi hipokalsemi hipoalbüminemi ve metabolik asidozdur 6 7 Ancak rabdomiyoliz tanısı için serum CK düzeyinin beş katından daha yüksek bulunması yeterlidir 2 8 Hastamızda da kas enzimleri CK düzeyi beş kattan fazla potasyum BUN ve kreatinin düzeylerinde yükseklik miyoglobinüri ve hipoalbüminemi bulunmaktaydı Rabdomiyolizde erken dönemde seyri etkileyen en önemli komplikasyonlardan biri ABY rsquo;dir Ancak ABY gelişse de akut dönemde hiperpotasemi kalp yetersizliği ve enfeksiyonlar gibi komplikasyonlar sonucunda hasta kaybedilmezse tam şifa bir kuraldır ve kronik dönemde böbreklerde sıklıkla kalıcı hasar beklenmez 9 Olgumuzda da ABY kısa sürede gerilemiştir Sonuç olarak rabdomiyolizin etiolojisinde enfeksiyonlar toksik nedenlerin yanı sıra travma önemli bir yer kaplamaktadır Bu travmanın her zaman ciddi boyutlarda olması şart değildir bizim olgumuzda olduğu gibi konforsuz koşullarda yapılmış olan şehirlerarası bir yolculuk sonrası bile karşımıza çıkabilmekte ve hastada ABY gibi ciddi sorunlara yol açabilmektedir

Anahtar Kelimeler

• -