Effect of strategies for preventing medication administration errors in pediatric inpatients

Abstract

Aim: Pediatrics is a population at high risk for medication errors The risk and effect of errors related to the physiological characteristics of children medications that are prepared in small doses and the absence of the pediatric form of the many drugs This study was conducted to examine the effect of prevention strategies in pediatric medication administration errors Material and Method: This research has used the undisquised observation method in data collected Medication doses were observed in pre intervention phase 1686 doses and post intervention phase 1460 doses Prevention strategies were applied for error contributing factors Pre post intervention data were evaluated by chi square Necessary permissions were obtained from the ethical committee of the hospital B 30 2 0 70 10 00 3435 and the nursing school B 30 2 0 82 00 00 1407 where the study was conducted Nurses were informed about the objective and method of the study their questions were answered and consents were taken Results: Medication administration errors rate was 28 2 in pre intervention phase Medication administration errors rate was 21 4 in post intervention The most frequent errors were wrong time and wrong dose errors In the observations it was determined that the inadequacy of medication preparation and administration protocols workload and equipment inadequacies contributed to error Conclusions: The results of this study support that medication errors are a universal problem according to that our results are similar with the results of international studies The outcomes of the study declare that medication administration errors are multifactorial and it has vital importance to understand the latent conditions of errors The results obtained in our study point to importance of systematic approach to prevention of medication errors Turk Arch Ped 2013; 48: 299 302

Keywords

• Medication administration errors, nursing, observation technique, pediatric

Çocuklarda ilaç uygulama hatalarının önlenmesine yönelik yöntemlerin etkinliği

Öz

Amaç: Çocuklar ilaç hataları açısından riskli bir topluluktur Bu topluluğun gelişimsel özellikleri bir çok ilacın çocuk formunun olmaması ve sulandırılarak uygulanması hata riskini ve etkisini artırmaktadır Bu çalışmanın amacı çocuk ilaç uygulama hatalarını azaltma girişimlerinin etkinliğinin değerlendirilmesidir Gereç ve Yöntem: Girişimsel özellikteki bu araştırmanın verilerinin toplanmasında gözlem yöntemi kullanılmıştır Girişim öncesinde 1 686 girişim sonrasında 1 460 ilaç dozu gözlemlenmiştir Saptanan her hata nedenine yönelik önleme yöntemleri uygulanmıştır Girişim öncesi ve sonrası verilerin değerlendirilmesi ki kare analizi ile yapılmıştır Etik kuruldan B 30 2 0 82 00 00 1407 ve hastaneden B 30 2 0 70 10 00 3435 gerekli izinler alınmıştır Bütün hemşirelere çalışmanın amacı hakkında bilgi verilmiş ve bütün hemşireler araştırmaya katılmayı kabul etmiştir Bulgular: Girişim öncesi 28 2 olan hata oranı girişim sonrasında 21 4 rsquo;dür İlaç uygulama sürecinde en sık zaman ve doz hatası yapılmıştır Girişim öncesi zaman hatası oranı 10 6 iken girişim sonrası 7 doz hatası oranı 10 3 iken daha sonra 7 3 olmuştur Girişim sonrasında zaman hatasında 3 6 ve doz hatasında 3 oranında anlamlı bir azalma olduğu saptanmıştır İş yükü ilacın geç gelmesi ve ilaç uygulamalarına ilişkin rehberlerin yetersizliği hataya en sık yol açan etmenlerdir Çıkarımlar: İlaç uygulama hatalarını önleme girişimleri ile hata sıklığında azalma sağlanmıştır Sonuçlarımız ile uluslararası diğer çalışma sonuçlarının benzerliği ilaç uygulama hatalarının evrensel bir sorun olduğunu desteklemektedir Bu çalışma ilaç uygulama hatalarının çok etmenli olduğunu hataya yol açan etmenlerin anlaşılması ve azaltılmasına yönelik yönetim uygulamalarının kullanılmasını desteklemektedir Türk Ped Arfl 2013; 48: 299 302

Anahtar Kelimeler

• Çocuk, gözlem tekniği, hemşirelik, ilaç uygulama hataları

Kaynakça

1. Prot S, Fontan JE, Alberti C, et al. Drug administration errors and their determinants in pediatric in-patients. Int J Qual Health Care 2005; 17: 381-9.
2. Otero P, Leyton A, Mariani G, Ceriani Cernadas JM, Patient Safety Committee. Medication errors in pediatric in patients: prevalence and results of a prevention program. Pediatrics 2008; 122: 737-43.
3. Bertsche T, Bertsche A, Krieg EM, et al. Prospective pilot intervention study to prevent medication errors in drugs administered to children by mouth or gastric tube: a programme for nurses, physicians and parents. Qual Saf Health Care 2010; 19: 26.
4. Kaushal R, Bates DW, Landrigan C, et al. Medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients. JAMA 2001; 285: 2114
5. Stratton KM, Blegen MA, Pepper G, Vaughn T. Reporting of medication errors by pediatric nurses. J Pediatr Nurs 2004; 19: 385
6. Ghaleb MA, Barber N, Franklin BD, Yeung VW, Khaki ZF, Wong IC. Systematic review of medication errors in pediatric patients. Ann Pharmacother 2006; 40: 1766-76.
7. Ghaleb MA, Barber N, Franklin BD, Wong IC. The incidence and nature of prescribing and medication administration errors in paediatric in patients. Arch Dis Child 2010; 95: 113-8.
8. Ozkan S, Kocaman G, Oztürk C. Pediatrik ilaç uygulama hatalarının sıklığı, tipleri, nedenleri ve önleme girişimleri: literatür incelemesi. Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Elektronik Dergisi 2008; 1: 51-65.

9. Ozkan S, Kocaman G, Ozturk C, Seren S. Frequency of pediatric medication administration errors and contributing factors. J Nurs Care Qual 2011; 26: 136-43.
10. Alparslan Ö, Erdemir F. Pediatri servislerinde kullanılan antibiyotiklerin sulandırılması saklanması ve hastaya verilmesi konusunda hemşirelerin bilgi ve uygulamalarının belirlenmesi. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 1997; 1: 41-52.
11. No authors listed. ASHP guidelines on preventing medication errors in hos. Am J Hosp Pharm 1993; 50: 305-14.
12. Allard J, Carthey J, Cope J, Pitt M, Woodward S. Medication errors: causes, prevention and reduction. Br J Haematol 2002; 116: 255-65.
13. O’Brodovich M, Rappaport P. A study pre and post unit dose conversion in a pediatric hospital. Can J Hosp Pharm 1991; 44: 5Schneider MP, Cotting J, Pannatier A. Evaluation of nurses’ errors associated in the preparation and administration of medication in a pediatric intensive care unit. Pharm World Sci 1998; 20: 178-82.
14. Tisdale JE. J Justifying a pediatric critical-care satellite pharmacy by medication-error reporting. Am J Hosp Pharm 1986; 43: 368-71.
15. Buckley MS, Erstad BL, Kopp BJ, Theodorou AA, Priestley G. Direct observation approach for detecting medication errors and adverse drug events in a pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 2007; 8: 145-52.
16. Rosati JR, Nahata MC. Drug administration errors in pediatric patients. QRB Qual Rev Bull 1983; 9: 212-3.
17. Taylor JA, Loan LA, Kamara J, Blackburn S, Whitney D. Medication administration variances before and after implementation of computerized physician order entry in a neonatal intensive care unit. Pediatrıcs 2008; 121: 123-8.
18. Davis L, Ware R, McCann D, Keogh S, Watson K. Evaluation of contextual influences on the medication administration practice of paediatric nurses. J Adv Nurs 2009; 65: 1293-9.
19. Mayo AM, Duncan D. Nurse perceptions of medication errors: what we need to know for patient safety. J Nurs Care Qual 2004; 19: 209Ulanimo VM, O’Leary-Kelley C, Connolly PM. Nurses’ perceptions of causes of medication errors and barriers to reporting. J Nurs Care Qual 2007; 22: 28-33.
20. Reason J. Human Error. New York: Cambridge University Pres 200