Reperfüzyon Tedavisi Uygulanmış Akut İskemik İnme Hastalarında Dekompresif Kraniektomi Deneyimlerimiz

Öz

Dekompresif kraniektomi (DK) geniş enfarktlar sonucu gelişen malign beyin ödeminde hayat kurtarıcı bir cerrahi girişim olarak uygulanmaktadır. DK ile mortalitenin azaltıldığı ve sonuçların iyileştirildiğini gösteren çalışmalar çoğunlukla reperfüzyon tedavisi uygulanmamış hasta gruplarında yapılmıştır. Reperfüzyon tedavisi uygulanan hastalarda ise DK sonuçları ile ilgili yapılmış yeterli sayıda çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmada reperfüzyon tedavisi sonrası DK uygulanan hasta deneyimlerimizi paylaşarak bu hasta grubunda DK gerekliliğine katkıda bulunan süreçler, hasta özellikleri, klinik sonuçlar ve prognoza etki eden faktörleri tartışmayı amaçladık. 01/07/2020-30/01/2025 tarihleri arasında Bursa Şehir Hastanesinde akut iskemik inme nedeniyle intravenöz trombolitik tedavi, endovasküler tedavi veya kombine tedavi uygulanmış olan ve Nöroloji Yoğun Bakım Ünitesinde takip edilirken DK uygulanan 33 hastanın demografik, klinik ve radyolojik verileri retrospektif olarak incelendi. Fonksiyonel sonlanım 90. gün modifiye Rankin Skoru (mRS) ile değerlendirildi. Ortalama yaş 64,33±14,43 idi. Hastaların %90,3’ünde başarılı rekanalizasyon (≥ mTICI 2b) sağlandı. 27 hastada (%81) hemorajik transformasyon ve 20 hastada (%60,6) semptomatik intraserebral hemoraji geliştiği gözlendi. DK hastaların %78,7’sinde ilk 48 saat içinde uygulanmıştı. 3 aylık takip sonucunda 16 (%48,4) hastanın öldüğü, hayatta kalan hastaların ise ağır engelli olduğu (mRS 4-5) saptandı. Reperfüzyon tedavisi almamış hastalardan elde edilen verilerle kıyaslandığında bizim hasta grubumuzda kötü fonksiyonel sonuçların daha yüksek bulunmuş olması reperfüzyon tedavileri sonrası hemorajik transformasyonun daha yüksek oranda görülmesi ve klinik sonuçları olumsuz yönde etkilemesi ile açıklanabilir. Kötü fonksiyonel sonuçlarla karşılaşmış olmamız bu hasta grubunda DK’nin mortaliteyi azaltırken bağımlı hayatta kalanların sayısını arttırıyor olabileceği şüphesini doğurmaktadır. İyi fonksiyonel sonuca ulaşabilecek hastaların belirlenebilmesi açısından reperfüzyon tedavisi uygulanmış geniş hasta gruplarında yapılacak randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar Kelimeler

• akut iskemik inme
• dekompresif kraniektomi
• reperfüzyon tedavisi

Decompressive Craniectomy After Reperfusion Therapy in Acute Ischemic Stroke: A Clinical Experience

Öz

Decompressive craniectomy (DC) is a life-saving intervention for malignant cerebral edema following large territorial infarctions. While numerous studies demonstrate reduced mortality with DC, most data are derived from patients who did not receive reperfusion therapy. Outcomes in patients undergoing DC after reperfusion remain insufficiently characterized. This study presents our clinical experience in this population, focusing on demographics, clinical course, complications, and prognostic factors. We retrospectively analyzed 33 patients with acute ischemic stroke treated at Bursa City Hospital between July 2020 and January 2025. All underwent intravenous thrombolysis, endovascular therapy, or both, followed by DC during Neurology Intensive Care Unit stay. Functional outcomes were assessed at 90 days using the modified Rankin Scale (mRS). The mean age was 64.3 ± 14.4 years, and successful recanalization (≥ mTICI 2b) was achieved in 90.3% of cases. Hemorrhagic transformation occurred in 81%, with symptomatic intracerebral hemorrhage in 60.6%. DC was performed within 48 hours in 78.7% of patients. At 3-month follow-up, mortality was 48.4%, and all survivors had severe disability (mRS 4–5). Compared with historical data from patients who did not receive reperfusion therapy, the absence of favorable outcomes in our cohort may relate to the high rate of hemorrhagic transformation after reperfusion, potentially exerting a detrimental effect on neurological recovery. Larger randomized controlled trials are needed to determine which patients who underwent reperfusion therapy may derive meaningful benefit from DC.

Anahtar Kelimeler

• Acute ischemic stroke
• Decompressive craniectomy
• Reperfusion therapy

Kaynakça

1. 1.GBD 2016 Causes of Death Collaborators. Global, regional,and national age-sex specific mortality for 264 causes of death,1980–2016: a systematic analysis for the Global Burden ofDisease Study 2016. Lancet. 2017;390(10100):1151-1210. doi:10.1016/S0140-6736(17)32152-9
2. 2.Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Heart disease andstroke statistics—2014 update: a report from the AmericanHeart Association. Circulation. 2014;129(3):e28-e292. doi:10.1161/01.CIR.0000441139.02102.80
3. 3.Kolias AG, Kirkpatrick PJ, Hutchinson PJ. Decompressive craniectomy: past, present and future. Nat Rev Neurol.2013;9(7):405-415. doi:10.1038/nrneurol.2013.106
4. 4.Hofmeijer J, Kappelle LJ, Algra A, et al. Surgical decompression for space-occupying cerebral infarction (theHemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction withLife-threatening Edema Trial [HAMLET]): a multicentre, open,randomised trial. Lancet Neurol. 2009;8(4):326-333. doi:10.1016/S1474-4422(09)70047-X
5. 5.Kumar A, Sharma MS, Sharma BS, et al. Outcome afterdecompressive craniectomy in patients with dominant middlecerebral artery infarction: a preliminary report. Ann IndianAcad Neurol. 2013;16(4):509-515. doi:10.4103/0972-2327.120445
6. 6.Lin TK, Chen SM, Huang YC, et al. The outcome predictors ofmalignant large infarction and the functional outcome ofsurvivors following decompressive craniectomy. WorldNeurosurg. 2016;93:133-138. doi:10.1016/j.wneu.2016.06.005
7. 7.Huttner HB, Schwab S. Malignant middle cerebral arteryinfarction: clinical characteristics, treatment strategies, andfuture perspectives. Lancet Neurol. 2009;8(10):949-958. doi:10.1016/S1474-4422(09)70224-8
8. 8.Hofmeijer J, van der Worp HB, Kappelle LJ. Treatment ofspace-occupying cerebral infarction. Crit Care Med.2003;31(2):617-625. doi:10.1097/01.CCM.0000050446.16158.80

9. 9.Warner JJ, Harrington RA, Sacco RL, Elkind MSV. Guidelinesfor the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2019;50(12):3331-3332. doi:10.1161/STROKEAHA.119.027708
10. 10.Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy withintravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II).Lancet. 1998;352(9136):1245-1251. doi:10.1016/S0140-6736(98)08020-9
11. 11.Pexman JH, Barber PA, Hill MD, et al. Use of the AlbertaStroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CTscans in patients with acute stroke. AJNR Am J Neuroradiol.2001;22(8):1534-1542. PMID:11559501
12. 12.Jüttler E, Schwab S, Schmiedek P, et al. Decompressivesurgery for the treatment of malignant infarction of the middlecerebral artery (DESTINY): a randomized, controlled trial. Stroke. 2007;38(9):2518-2525. doi:10.1161/STROKEAHA.107.485649
13. 13.Alexander P, Heels-Ansdell D, Siemieniuk R, et al.Hemicraniectomy versus medical treatment with large MCAinfarct: a review and meta-analysis. BMJ Open.2016;6(11):e014390. doi:10.1136/bmjopen-2016-014390
14. 14.Peng G, Huang C, Chen W, et al. Risk factors fordecompressive craniectomy after endovascular treatment inacute ischemic stroke. Neurosurg Rev. 2020;43(5):1357-1364. doi:10.1007/s10143-019-01167-4
15. 15.Khatri P, Wechsler LR, Broderick JP. Intracranial hemorrhageassociated with revascularization therapies. Stroke.2007;38(2):431-440. doi:10.1161/01.STR.0000254524.23708.c9
16. 16.Fiorelli M, Bastianello S, von Kummer R, et al. Hemorrhagictransformation within 36 hours of a cerebral infarct:relationships with early clinical deterioration and 3-month outcome in the European Cooperative Acute Stroke Study I(ECASS I) cohort. Stroke. 1999;30(11):2280-2284. doi:10.1161/01.STR.30.11.2280
17. 17.Strbian D, Sairanen T, Meretoja A, et al. Patient outcomes fromsymptomatic intracerebral hemorrhage after strokethrombolysis. Neurology. 2011;77(4):341-348. doi:10.1212/WNL.0b013e3182267b8c