THE ANALYSIS OF THE ERROR RESOURCES IN THE PREANALITIC PROCESS WITH THE FMEA METHOD IN CLINICAL MICROBIOLOGY LABORATORY

Öz

Objective: The aim of this study is to define where and how the error occurred in the preanalytical process in the Clinical Microbiology Laboratory by FMEA methodology and to offer solutions.

Materials and Methods: In this study; In the second half of 2018, the laboratory recorded errors during the weekday working hours. Mistakes; test group, sample type, unit sending sample, error type. The severity, probability and awareness coefficients of the errors were scored according to the risk calculation and evaluation table criteria and ROS calculation was performed.

Results: 481 (1,2%) out of 38095 samples were found to have 12 basic potential errors. No sampling acceptance puanla was found with 216 points with the highest ROS value.

Conclusions: FMEA method; is used as a risk control mechanism that can be applied in all stages of the hospital at every stage. There was a significant decrease (1.15%) in September when the training was held. The error rate decreased in October (.065%) and November (0.77%) compared to September. The error rate increased in December (1.95%).

Anahtar Kelimeler

• Preanalytical,FMEA,Microbiology Laboratory

KLİNİK MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARINDA FMEA YÖNTEMİ İLE PREANALİTİK SÜREÇTEKİ HATA KAYNAKLARININ ANALİZİ

Öz

Amaç: FMEA yöntemi ile Klinik Mikrobiyoloji Laboratuarı’nda preanalitik süreçte hatanın nerede ve nasıl meydana geldiğini tanımlamak ve çözüm önerileri sunmaktır.

Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada; laboratuvara 2018 yılının ikinci yarıyılında hafta-içi gündüz mesai saatleri içinde gelen örneklere ait hatalar kaydedildi. Hatalar; test grubuna, örnek tipine, örneği gönderen birime, hata türüne göre gruplandırıldı. Hataların şiddet, olasılık ve farkındalık kat sayıları risk hesaplama ve değerlendirme tablosu kriterlerine göre puanlandı ve RÖS hesaplaması yapıldı. linik [e-mail]

Bulgular: Laboratuvara gelen toplam 38095 örnekten 481’inde (%1,2) tanesinde preanalitik sürece yönelik 12 adet temel potansiyel hata bulundu. RÖS değeri en yüksek 216 puanla “numune alma kabulü yok” bulundu.

Sonuçlar: FMEA yöntemi; her aşamada hastanenin tüm süreçlerinde uygulanabilecek bir risk kontrol mekanizması olarak kullanılmaktadır. Eğitimin yapıldığı Eylül ayında anlamlı bir azalma meydana (%1.15) geldi. Ekim (%.065) ve Kasım (%0.77) aylarında Eylül ayına göre hata oranında azalma görüldü. Aralık ayında (%1.95) hata oranında artma meydana geldi.

Anahtar Kelimeler

• Preanalitik,FMEA,Mikrobiyoloji Laboratuvarı

Kaynakça

1. Akın, K. Okhan (2009), “Laboratuvar Güvenliğinde Hasta Tanımlama Hatalarını Azaltmak ve Süreç Kontrolü”, Kalite, Akreditasyon ve Hasta Güvenliği Dergisi, Sayı 3, Ankara.
2. Anonim (1998). FMEA Training Handbook, Version-2, Ford Motor Company.
3. Aran, G. (2006). Kalite İyileştirme Sürecinde Hata Türü Etkileri Analizi (FMEA) ve Bir Uygulama, Gaziosmanpaşa Üniv. Sosyal Bilimler Enstitüsü Yüksek Lisans tezi, Tokat.
4. Aydınlı, Celal, (2010), “Sağlık Kuruluşlarında Risk Değerlendirme ve Bir Üniversite Hastanesinde Risk Azaltma Çalışması”, Uludağ Üniversitesi Yönetim ve Organizasyon Bilim Dalı Yüksek Lisans Tezi, Bursa.
5. Bonini P, Plebani M, Ceriotti F, Rubboli F. (2002). Errors in laboratory medicine. Clin Chem , 48: 691-8.
6. Burtis C. (2005), Ashwood E. Klinik kimyada temel ilkeler. Aslan D (çeviren). 3. Baskı. İstanbul. Palme sf: 30-54.
7. Dağlıoğlu G.( 2009). Klinik laboratuarlar da kalite yönetimi: altı sigma protokolünün uygulanması. (Yayınlanmamış uzmanlık tezi). Adana: Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı.
8. Durhan, D. (2006). Hata Türü ve Etkileri Analizi (FMEA) ve bir Uygulama, Gazi Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi, Ankara.

9. Hallworth MJ. (2011). The '70% claim': what is the evidence base? Ann Clin Biochem, 48: 487-8.
10. Plebani M. (2010). The detection and prevention of errors in laboratory medicine. Ann Clin Biochem, 47: 101-10.
11. Reid, R. Dan. (2005). “FMEA—Something Old, Something New”,Quality Progress.
12. Romero A., Cobos A., López-León A., Ortega G., Muñoz M. (2009). Preanalytical mistakes in samples from primary care patients. Clin Chem Lab Med, 47(12):1549-1552.
13. Shahangian S, Snyder S. (2009). Laboratory Medicine Quality Indicators. Clin Chem, 131(3):418-31
14. Stamadis, D. H. (1995). Failure mode And Effects Analysis- FMEA from Theory To Execution, ASQC Quality Pres, Wisconsin.
15. Yılmaz, A. (1997). Hata Türü ve Etkileri Analizi, Yayınlanmamış yüksek lisans tezi: İTÜ Fen Bilimleri Enstitüsü, İstanbul.