Pamukkale Tıp Dergisi’nde yayınlanacak olgu sunumları için hastanın onamı

Makalede tanımlanan hastanın
Adı-Soyadı……………………………………………………………………..
Makalenin başlığı……………………………………………………………..
İletişim kurulacak yazar Adı Soyadı……………………………………..….

Ben (Ad-Soyad) ………………………………………………………………………………….


kendime veya yakınıma (Ad-Soyad)
…………………………………………………………………………………


ait bilgilerin bilimsel dergide yayınlanmasına onay/izin veriyorum.
Aşağıdakiler konusunda bilgilendirildim ve anladım:
1. Bu bilgiler benim veya yakınımın adı açıklanmadan yayınlanacak.
2. Bu bilgiler elektronik bir dergide yayınlanabilir veya web sitesinde yer alabilir.
3. Onamını/iznimi makale yayınlanmadan önce geri çekebilirim. Fakat makale yayınlandıktan sonra geri çekemem.

İmza ……………………………………………..
Tarih ……………………………………………………


Onamı alan hekimin/sağlık profesyonelinin
Adı-Soyadı…………………………………………………………………….
İmza……………………………………………………………………………
Tarih……………………………………………………………………………