Pamukkale Tıp Dergisi

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

OLGU SUNUMLARI İÇİN

BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU

Pamukkale Tıp Dergisi’nde yayınlanacak olgu sunumları için hastanın onamı 

Makalede tanımlanan hastanın 
Adı-Soyadı……………………………………………………………………..
Makalenin başlığı……………………………………………………………..
İletişim kurulacak yazar Adı Soyadı……………………………………..….

Ben (Ad-Soyad) …………………………………………………………………………………. 


kendime veya yakınıma (Ad-Soyad) 
…………………………………………………………………………………


ait bilgilerin bilimsel dergide yayınlanmasına onay/izin veriyorum. 
Aşağıdakiler konusunda bilgilendirildim ve anladım: 
1. Bu bilgiler benim veya yakınımın adı açıklanmadan yayınlanacak. 
2. Bu bilgiler elektronik bir dergide yayınlanabilir veya web sitesinde yer alabilir. 
3. Onamını/iznimi makale yayınlanmadan önce geri çekebilirim. Fakat makale yayınlandıktan sonra geri çekemem. 

İmza …………………………………………….. 
Tarih …………………………………………………… 


Onamı alan hekimin/sağlık profesyonelinin 
Adı-Soyadı……………………………………………………………………. 
İmza……………………………………………………………………………
Tarih……………………………………………………………………………






 

https://dergipark.org.tr/tr/pub/patd